输液反应与过敏反应鉴别及处理(参照材料)
过敏反应与输液反应鉴别
过敏与输液反应鉴别2007-1-2621:06 输液反应是由于输液所引起的不良反应的总称.我们常说的输液反应是由热源引起的反应,轻者有发冷、寒战、发热、出汗，体温常在３８．５℃左右，停止输液后数小时体温恢复正常。
严重者体温可达４０℃～４２℃，头痛、恶心、呕吐、意识不清、昏迷、低血压休克，有的出现多脏器损害、弥漫性血管内凝血、循环呼吸衰竭而死亡。
严重输液反应多数非死即残，预后很差，脑损坏致残成痴呆或植物人，给家庭造成的悲剧是可想可知的。
药物的过敏反应又称变态反应，是指有特异体质的患者使用某种药物后产生的不良反应。
常表现为皮肤潮红、发痒、心悸、皮疹、呼吸困难，严重者可出现休克,甚至死亡。
导致输液发热反应的主要因素1. 输入液体与加入药物质量大批量液体虽经严格的质量检查出厂，但仍有不严把各个环节质量关的液体进入临床。
如：在运输过程中瓶子之间发生碰撞、挤压，造成裂痕和封口松动而污染。
药物贮存的环境不当也会发霉长菌。
放置时间过久，药物可发生分解或聚合而产生杂质。
许多静脉用针剂也常有不溶性微粒，可通过输液进入体内引起输液反应。
秦新华等对其所在医院2年间发生的33例输液反应进行了调查，结果输液反应均是由于一批氨基苄青霉素和辅酶A热原不合格引起。
由于药液不纯、变质或被污染，可直接把致热原输入静脉，引起发热反应。
2 输液器具带空气过滤装置及终端滤器的一次性输液器虽已被广泛应用于临床，对减少输液反应起到了一定的作用。
但目前的终端滤器对5μm以下的微粒滤除率较低，不能全部滤去细菌。
塑料管中未塑化的高分子异物，或因生产环境、生产过程中切割组装等磨擦工艺带入的机械微粒也能成为热原。
如输液前未认真检查而使用包装袋破损、密闭不严漏气污染和超过使用期的输液器亦会引起发热反应。
3 配液加药中的污染3.1 安瓿的切割与消毒不当造成的污染。
安瓿的切割、消毒方法不同，造成的玻璃微粒污染程度也不同。
割锯安瓿时砂轮与玻璃摩擦，在安瓿局部产生玻璃碎屑和脱落砂粒，割痕越长，玻璃碎屑越多，不溶性大颗粒的数目也随之增加。
严重输液反应、速发性过敏反应诊断及治疗(雷禹)
患者接触过敏原后迅速出现过敏反应症状，如皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸困难等，严重者可 出现血压下降、意识丧失等。
治疗措施
立即停止接触过敏原，保持呼吸道通畅；给予抗过敏药物、激素等药物治疗；观察病情变 化，及时处理并发症；如出现休克等严重情况，应立即进行心肺复苏等紧急处理。
02 严重输液反应概述
定义与分类
了解患者是否有过敏史、 心肺功能状况等，以评估
发生并发症的风险。
体格检查
观察患者的生命体征，如呼 吸、心率、血压等，以及皮 肤黏膜是否有异常表现。
实验室检查
特殊检查
根据需要进行血常规、尿 常规、生化等相关检查， 以评估患者的身体状况。
如心电图、胸片等，根据 具体情况选择，以进一步 评估患者的并发症风险。
发病机制
主要涉及IgE介导的免疫反应，当机体再次接触相同过敏原时，过敏原与IgE结合，引发肥大细胞和嗜碱性粒细胞 脱颗粒，释放组胺、白三烯等炎性介质，导致全身性过敏反应液、动物皮 毛等，其中药物是最常见的过敏原之 一。
识别方法
主要通过详细询问病史、皮肤点刺试 验、血清特异性IgE检测等方法进行识 别。
诊断依据
根据患者的临床表现、输液史、药物使用情况等，结合实验室检查和相关辅助 检查，可以对严重输液反应进行诊断。同时，需要排除其他可能导致相似症状 的疾病。
预防措施及重要性
预防措施
为预防严重输液反应的发生，需要采取一系列措施，包括严 格掌握输液指征、合理选择药物和输液器具、严格执行无菌 操作、控制输液速度和量等。同时，对于高危人群和特殊情 况需要特别关注和处理。
疗方案。
深入研究其发病机制和影响因 素，为预防和治疗提供更科学
的依据。
探索新的治疗方法和手段，如 免疫治疗、基因治疗等，为难
输液反应与过敏反应应急预案
可能由致热源、药物、杂质、药液温度及输 液速度过快或气候及患者身体素质等因素引 起的非治疗所需的反应
输液反应
症状 分类
发热反应 循环负荷过重
最常见 肺水肿
静脉炎
空气栓塞
输液反应—发热反应
原因
因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物 成分不纯）、输液器污染；输入药液质量；输液过程中无 菌操作不规范引起
心肺复苏、 吸氧、气 管切开
地塞米松10mg加入5% 葡萄糖液100ml静滴
对支气管明显痉挛者，给予氨茶碱0.25-0.5g加 5%葡萄糖注射液250ml稀释后静滴。呼吸困难， 用尼可刹米0.25-0.5g肌注或洛贝林3-6mg静注
补充血容量：林格氏液、 盐糖水
血压仍低者，可使用血管活性药，应用多巴胺20-40mg加入5%葡萄糖溶液 250ml中静脉滴注，使收缩压保持在90～100mmHg。开始每分钟20滴左右， 根据血压调整滴速。维持电解质及酸碱平衡。（休克后常有代谢性酸中毒， 5% 碳酸氢钠溶液100-250ml静点）
必须保持静脉通路，以备用。立即换上生理盐水，更换输液器，继续输液。 不能因为惊慌或家属等原因拔除静脉通路，错过抢救时机。
1 输液反应
目
2 过敏反应
录3 输液反应与过Fra bibliotek反应的鉴别4 过敏反应的应急预案
输液反应与过敏反应的鉴别
共同点：二者在刚发生时都有面色苍白、胸闷、恶心等前 驱表现。
差 异 点
输液反应：发冷寒战更突出，约输液后30分钟至1小时内出现， 潮红、寒战过后或同时出现高热、超高热，临床发展以分钟计， 与后者相比相对较平稳；
2. 循环衰竭症状：由于周围血管扩张导致有效循环量不足，而表现为面色苍白， 出冷汗、发绀，脉搏细弱，血压下降。
输液反应的诊断与处理
输液反应的诊断与处理输液是临床中常用的治疗方法，如不注意则会发生输液反应，现将其常见原因及预防措施简述如下。
1 输液反应因素（1）热原:即输液中的微生物及其代谢产物，如果输入体内可发生热原反应，严重者可以出现昏迷。
出现热原的原因是:①溶媒放置超过24h;②原辅料被污染;③活性炭吸附不彻底;④灭菌不完全;⑤输液器具清洗不净或者灭菌不完全;⑥大量输液。
（2）致敏物质:高敏性体质病人输注含异性蛋白的液体如右旋糖酐、水解蛋白、复合氨基酸、血浆等，或者配伍青霉素类、普鲁卡因、细胞色素C、磺胺药等易致过敏药时，可能引起过敏反应。
（3）不溶性微粒:包括橡胶微粒、涤纶薄片、薄屑、色点、不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维以及联合用药配伍不当所产生的化学微粒等，如果在制备时混入大输液中，于临床应用时就会引起输液反应。
据报道，输液中如果含有大量大于12μm的微粒即可以形成血栓，导致血管栓塞或静脉炎。
如果异物侵入组织，可以导致严重的过敏反应、微循环障碍等，甚至引起死亡。
（4）输液器具不清洁或者灭菌不完全:有人对出现热原反应的25批液体连同输液器具进行检查，发现原液体均合格，而通过输液管的液体则热原反应阳性率达84%，说明散在热原反应主要与输液器具消毒不完全有关系，应引起注意。
（5）输液技术:如果输液前未将输液管中的空气排尽，输入机体后可导致组织缺氧;排液太少，输液管中可能存在的异物和热原进入机体可引起炎性或热原反应;注射局部消毒不严格导致细菌污染、反复进针的机械性刺激以及针头在血管内停留超过48h等，可以引起静脉炎;针头未全部进入血管，液体外渗，可以导致局部红肿，甚至坏死2 输液反应的预防措施（1）配制合格的输注液体是预防输液反应的重要措施之一。
所用管道器具应清洗干净，溶媒原辅料应该符合《中华人民共和国药典》的规定。
配制时应该严格防止污染，尽量缩短操作时间。
灭菌应该完全彻底，并作有关检查，合格后方可用于临床。
（2）输液器具应按照操作规程严格清洗消毒，尤其是管道部分。
(整理)输液反应的诊断与处理
输液反应的诊断与处理输液是临床中常用的治疗方法，如不注意则会发生输液反应，现将其常见原因及预防措施简述如下。
1 输液反应因素（1）热原:即输液中的微生物及其代谢产物，如果输入体内可发生热原反应，严重者可以出现昏迷。
出现热原的原因是:①溶媒放置超过24h;②原辅料被污染;③活性炭吸附不彻底;④灭菌不完全;⑤输液器具清洗不净或者灭菌不完全;⑥大量输液。
（2）致敏物质:高敏性体质病人输注含异性蛋白的液体如右旋糖酐、水解蛋白、复合氨基酸、血浆等，或者配伍青霉素类、普鲁卡因、细胞色素C、磺胺药等易致过敏药时，可能引起过敏反应。
（3）不溶性微粒:包括橡胶微粒、涤纶薄片、薄屑、色点、不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维以及联合用药配伍不当所产生的化学微粒等，如果在制备时混入大输液中，于临床应用时就会引起输液反应。
据报道，输液中如果含有大量大于12μm的微粒即可以形成血栓，导致血管栓塞或静脉炎。
如果异物侵入组织，可以导致严重的过敏反应、微循环障碍等，甚至引起死亡。
（4）输液器具不清洁或者灭菌不完全:有人对出现热原反应的25批液体连同输液器具进行检查，发现原液体均合格，而通过输液管的液体则热原反应阳性率达84%，说明散在热原反应主要与输液器具消毒不完全有关系，应引起注意。
（5）输液技术:如果输液前未将输液管中的空气排尽，输入机体后可导致组织缺氧;排液太少，输液管中可能存在的异物和热原进入机体可引起炎性或热原反应;注射局部消毒不严格导致细菌污染、反复进针的机械性刺激以及针头在血管内停留超过48h等，可以引起静脉炎;针头未全部进入血管，液体外渗，可以导致局部红肿，甚至坏死2 输液反应的预防措施（1）配制合格的输注液体是预防输液反应的重要措施之一。
所用管道器具应清洗干净，溶媒原辅料应该符合《中华人民共和国药典》的规定。
配制时应该严格防止污染，尽量缩短操作时间。
灭菌应该完全彻底，并作有关检查，合格后方可用于临床。
（2）输液器具应按照操作规程严格清洗消毒，尤其是管道部分。
药物过敏反应的判断及处理
九、常见的抗过敏药物
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常见的抗过敏药物
• 1、抗组胺类 （H1受体拮抗剂）如苯海拉明、扑尔敏而产生过敏反应。 （H2受体拮抗剂）雷尼替丁、法莫替丁。
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常见的抗过敏药物
• 2、变态反应介质阻释剂 色甘酸纳(咽泰)、酮替芬，能稳定过敏细胞膜，阻止组胺类过敏介质， 如5-羟色胺、肽的释放。
• 血压：由于心脏兴奋，心排出量增加，收缩压升高，舒张压不变 或下降；此时脉压加大，使身体使身体各部位血液重新分配，有 利于紧急状态下机体能量供应的需要.
• 平滑肌 ：能激动支气管平滑肌的β2受体，发挥强大的舒张作用。 并能抑制肥大细胞释放过敏性物质（组胺等）。 还可使支气管粘 膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水 肿。
• 主要讲过敏性休克，症状越早，病情越重 • 一、过敏性休克的症状特点： • 1、有休克表现，即血压急剧下降到80/50mmHg以下，出现意识障
碍，轻则朦胧，重则昏迷。
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静脉用药过敏反应
• 2、休克出现之前或同时出现过敏相关症状：
• 皮肤粘膜表现：皮肤潮红，痛痒，继以广泛的荨麻疹 和或血管神经性水肿。
12
输液反应
• 2、循环负荷过重（肺水肿）：
原因：输液过快，循环血量剧升，心脏负担过重而引 起. 症状：突然（没有任何先兆）出现呼吸困难，气促， 咳嗽，泡沫痰或泡沫血性痰，（严重时痰可从口鼻涌 出，肺部出现湿罗音） 处理：①立即控制输液速度。立即取端坐位，两腿下 垂。吸氧（30%酒精湿化）。②立即吗啡5-10mg肌注 。③生理盐水20ml+西地兰0.2mg，IV。④速尿2040mg，IV。⑤必要时，进行四肢轮流结扎，或用血压 计袖带适当加压。每隔5-10分钟轮流放松一个肢体。
输液反应与过敏反应鉴别及处理
论过敏反应与输液反应的鉴别与处理要点过敏反应与输液反应的鉴别，一般情况下凭经验作出诊断不难，但有些比较模棱两可，真正鉴别比较困难，两者本身也有重合，输液反应中的一个类型就是过敏反应。
两者有许多共同点，所以这个话题颇为复杂，但临床也有规律可循，同仁们一起来深入学习一下吧，相信会对于大家有好处的。
过敏反应是一种免疫反应，引起过敏反应的物质称为过敏原，过敏原种类繁多，植物(花粉、枯草等)、动物(恙螨、蜂毒等)、药物(青霉素、磺胺等)、食物(菌类、草莓、牡蛎等)的某些成分对于敏感的人都是过敏原。
过敏原与呼吸道粘膜或皮肤接触或食入消化道，就有可能引起过敏反应。
过敏反应的发生必须有过敏原与相对应的抗体(主要是IgE)接触。
IgE抗体是一种亲细胞抗体，能附着在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面，使之变为敏感细胞。
其中的肥大细胞广泛而大量的存在于皮下、呼吸系统、消化系统、生殖系统的粘膜中，细胞质中富含分泌颗粒，当敏感的肥大细胞(和/或嗜碱性粒细胞)遇到过敏原时，便开始大量分泌组织胺等具有舒张血管的活性物质，使血管舒张、毛细血管渗透性增大，渗出液体增多，形成局部红肿、灼热、流涕、流泪、喷嚏等，假如这个时候及时给予抗组织胺药，可使症状缓解。
另一种过敏反应(如过敏性哮喘)，肥大细胞分泌的不是组织胺，而是慢反应肽，其作用是使平滑肌持续收缩，抗组织胺药无效，但立即注射肾上腺素可得缓解。
临床上，对于频繁引起过敏的药物应作过敏试验，阳性者应放弃使用。
对已知过敏原的过敏患者，应尽可能避免再次接触过敏原。
对已知过敏而又不得不使用的药物(如外伤患者对破伤风抗毒素过敏)需作脱敏治疗。
输液反应临床上常见类型：1.发热反应：这是临床上最为常见的输液反应，常因输入了致热物质(致热源、死菌、游离菌体蛋白，其他蛋白质和非蛋白质的有机或无机物)导致体温调节中枢功能发生紊乱引起，其机制是输液过程中某种因素直接或反射性的引起全身毛细血管痉挛，导致微循环障碍而出现一系列症状。
输液反应与过敏反应鉴别
1 输液反应就是由于输液所引起得不良反应得总称,因药物引起得属药物不良反应。
输液反应一般可以预防与减少,但不能完全避免、常说得输液反应就是由热源引起得反应,轻者有发冷、寒战、发热、出汗,体温常在3８。
５℃左右,停止输液后数小时体温恢复正常、严重者体温可达40℃~42℃,头痛、恶心、呕吐、意识不清、昏迷、低血压休克,有得出现多脏器损害、弥漫性血管内凝血、循环呼吸衰竭而死亡、严重输液反应多数预后很差,可因脑损坏致残成痴呆或植物人。
ﻫ输液反应为临床采用输液疗法治疗疾病得各种非治疗效应,为医源性不良反应。
由于输液反应所涵指得临床反应症状较多,导致输液反应得因素也较多,而这些因素如个体差异等得变异性较大,因此,输液反应无可预见得规律性、由此而导致得医患纠纷也时有发生,严重损害了医患双方得利益,现在特别关于处置医疗纠纷“举证倒置”得办法。
因此,充分认知、分析临床输液反应发生得原因,多环节控制、预防输液反应得发生,对医护人员避免此类医患纠纷就是十分必要得。
输液反应得参考诊断标准如下:在输液后1５分钟至1小时内,发生冷感、寒战,发热38℃以上,于停止输液后数小时内体温恢复正常,可伴有恶心、呕吐、头痛,腰部及四肢关节剧痛,皮肤苍白、湿冷、血压下降,休克甚至死亡。
２输液反应机制热原就是指引起恒温动物体温升高物质得总称。
广义得热原包括了细菌性热原、内原性高分子热原及其化学热原等,药剂学上得热原通常就是指微生物得代谢产物、现已证明热原主要就是微生物得一种内毒素,它就是由脂多糖、磷脂与蛋白质组成得复合物。
微粒异物也就是引起输液反应得重要因素,静脉输液中得不溶性微粒异物如橡胶微粒,不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维、配伍用药过程中产生得微粒以及输液过程中空气没经滤过而进入输液得致病菌或灰尘等,可引起类热原样反应、静脉炎,血管3肉芽肿、肺水肿、栓塞、过敏反应等。
热原由静脉输入血液,刺激脑下垂体发热中枢,引起发热反应。
ﻫ与过敏反应鉴别过敏反应与输液反应得鉴别,一般情况下凭经验作出诊断、但有些比较模棱两可,真正鉴别比较困难。
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论过敏反应与输液反应的鉴别与处理要点过敏反应与输液反应的鉴别，一般情况下凭经验作出诊断不难，但有些比较模棱两可，真正鉴别比较困难，两者本身也有重合，输液反应中的一个类型就是过敏反应。
两者有许多共同点，所以这个话题颇为复杂，但临床也有规律可循，同仁们一起来深入学习一下吧，相信会对于大家有好处的。
过敏反应是一种免疫反应，引起过敏反应的物质称为过敏原，过敏原种类繁多，植物(花粉、枯草等)、动物(恙螨、蜂毒等)、药物(青霉素、磺胺等)、食物(菌类、草莓、牡蛎等)的某些成分对于敏感的人都是过敏原。
过敏原与呼吸道粘膜或皮肤接触或食入消化道，就有可能引起过敏反应。
过敏反应的发生必须有过敏原与相对应的抗体(主要是IgE)接触。
IgE抗体是一种亲细胞抗体，能附着在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面，使之变为敏感细胞。
其中的肥大细胞广泛而大量的存在于皮下、呼吸系统、消化系统、生殖系统的粘膜中，细胞质中富含分泌颗粒，当敏感的肥大细胞(和/或嗜碱性粒细胞)遇到过敏原时，便开始大量分泌组织胺等具有舒张血管的活性物质，使血管舒张、毛细血管渗透性增大，渗出液体增多，形成局部红肿、灼热、流涕、流泪、喷嚏等，假如这个时候及时给予抗组织胺药，可使症状缓解。
另一种过敏反应(如过敏性哮喘)，肥大细胞分泌的不是组织胺，而是慢反应肽，其作用是使平滑肌持续收缩，抗组织胺药无效，但立即注射肾上腺素可得缓解。
临床上，对于频繁引起过敏的药物应作过敏试验，
阳性者应放弃使用。
对已知过敏原的过敏患者，应尽可能避免再次接触过敏原。
对已知过敏而又不得不使用的药物(如外伤患者对破伤风抗毒素过敏)需作脱敏治疗。
输液反应临床上常见类型：
1.发热反应：这是临床上最为常见的输液反应，常因输入了致热物质(致热源、死菌、游离菌体蛋白，其他蛋白质和非蛋白质的有机或无机物)导致体温调节中枢功能发生紊乱引起，其机制是输液过程中某种因素直接或反射性的引起全身毛细血管痉挛，导致微循环障碍而出现一系列症状。
2.急性肺水肿由于输液速度过快造成，其机制是由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。
3.血栓性静脉炎由于长期输注浓度较高，刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性大的塑料管时间过长，所引起的局部静脉壁的化学性反应，或是在输液过程中没有严格地执行无菌操作，而引起局部静脉感染所致。
4. 空气栓塞输液导管内的空气未排尽或加压输液时无人看守，输液时导管气体未排尽而使气体进入血液循环，如果气体量小，则被右心室压入肺动脉，分散到肺小动脉内，最后到达毛细血管，因而损害较小。
但是如果空气量大，则空气在右心室内阻塞肺动脉入口，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧可造成立即死亡。
从这些我们可以看出二者从机制上是有别的，而且大多是可以避免的。
尤其是输液反应，如果我们能够做到以上提到的几点就可以减少发生，对于过敏反应一定要掌握好试敏的阳性判断标准，对于不能定准的要视为过敏，另外要详细问清过敏史和家族史，这样也会减少过敏的发生，同时也可以减少纠纷的发生。
再就是平时做好这方面的预案，让大家知道什么是过敏反应，什么是输液反应，知道如何解释和处理反应的发生，这点也是相当重要的。
过敏反应与输液反应的鉴别，一般情况下凭经验作出诊断不难。
但有些比较模棱两口，真正鉴别比较困难。
两者本身也有重合，输液反应中的一个类型就是过敏反应。
所幸两者治疗有许多共同点。
所以这个话题颇为复杂，但临床也有规律可循。
过敏反应首先应明确的是与药物的种类和病人的体质差异有明确的相关性，而输液反应与输液的环境、护理操作关联较大。
其次：从时间窗内的发生率来分析：过敏反应是散发的，而输液反应在某段时间内是集中发生的，如果不能去除诱发因素，则会持续发生。
再次：从症状上分析：过敏反应多见于皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、诱发哮喘、过敏性休克等。
而输液反应绝大部分表现为寒颤，体温骤升，一般出现于输液后30分钟至1小时内，有些可在15分钟内发生。
寒颤往往是患者再次寻求医生的首发原因。
过敏反应引起的药物热，发生比较缓慢，不停药则顽固。
发生体温骤升的情况机率很低。
最后：在不考虑个体差异的情况下，临床医生都有这样一个概念：有些药物
比较容易过敏，有些药物则很少发生过敏。
举个例子：同一个病人，第一次因感冒输液青霉素，出现皮疹，那么首先考虑过敏反应。
第二次，因急性胃炎输液西咪替丁，过程中发生寒颤高热，那么首先考虑输液反应。
所以顺着药物这个滕去摸瓜，也是比较有指导作用的。
治疗方面：两者都需要抗过敏和激素使用。
但过敏反就注重于抗过敏治疗，必要时使用肾上腺素。
而输液反应则注重于退热处理，各有特点。
在实际治疗中有几个问题要注意：
①处理中要注意控制周围人群的情绪：在发生两者反应时，家属和病人都比较惊慌，情绪激动，其甚至会火拼。
此时应该立即处理，在一边治疗的同时要安慰病人和家属的情绪，如果生命体征平稳，则可大胆的安慰。
以减少不必要的麻烦。
②必须保持静脉通道：病人和家属都有这样一个毛病：一旦发生输液或过敏反应，他们会很惊恐的要求立马终止输液，拔除静脉针。
如果定力不足的医务人员遇上，会做出相应的反应。
正确的方法是：必须保持静脉通路，以备紧急情况下用。
立即更换上生理盐水，更换输液管，继续输液，这样做是为了下一步的治疗比较顺利进行。
③④做好早期准备工作：如果发生了过敏性休克，小儿肾上腺素1：1000怎么配，剂量是多少，我们会立即准备吗？这些都是实际问题，就早作准备。
而不是像一部分医生或护士一样，平时做输液治疗时依据经验出发，拿老主意自以为是，一旦发生输液反应，就会手忙脚乱
找不到肾上腺素或找到了过期的肾上腺素或遇到儿童患者不会稀释肾上腺素等一系列问题。
这样会遗误抢救的时间，同时给医疗纠纷埋下隐患。
最后注意：遇上紧急问题，首先要冷静，然后立即查体，紧抓四大生命体征，其次治疗，再次：安慰病人。