美国Medicare住院支付改革的经验借鉴及对中国的启示

或抑制某些临床专业的发展。 一些医院从两方面利用这 些缺陷， 一是多收治高利润组的病例， 二是在同一 DRGs 组内， 仅收治成本低、 病情较轻的病例。 这些发 现让 CMS 在 2008 年重新修订 DRGs 体系， 在基本组之 下增加了严重程度分级。
在基本费率设计上， 需要解决 3 个关键问题。 一是 每年能为住院病人花多少钱， 二是到底有多少钱会在医 院间分配， 三是动态调整的问题。 对于第一和第二个问 题只有部分答案， 因为 DRGs 设定了每次出院的基本费 率， 如果每年的病例组合和出院病人数量改变， 每年总 支出也会发生大的变动， 这样无法得到固定支出或者预 算总额， 这促使越来越多国家在实施 DRGs 同时配以总 额预算。 动态调整需要考虑支付价格随时间推移的变化 速度和内部结构调整， 考虑如何将价格和其他影响因素 引入相对权重和基础费率的调整中。 在价格与有效运行 医院成本保持相对一致的同时， 要充分考虑技术创新、 临床诊疗模式转变、 院对每个出院病人投入要素的价格 变化等诸多因素， 都应对其进行调整。 2.3 质量监管
国际经验表明， DRGs 对于质量有正面和负面两类 影响。 正面的影响包括供方会更好的合作， 实现更好的 质量结果， 改善效率、 信息质量和透明度。 但同时， DRGs 会 激 励 供 方 减 少 平 均 住 院 日 ， 让 病 人 提 早 出 院 ， 病人的状态更具不稳定性[5]。 为 防止 DRGs-PPS 制度让 一些医疗机构和医务人员为控制成本而忽略质量， 在开 展支付制度改革的时候必须有质量监测、 评价和控制措 施相配 套。 2010 年美国新医 改 方 案 中 ， 在 传 统 DRGsPPS 的基础上， 制定了一系列的管理措施， 如要求医院 上报质量数据， 采取以价值为基础的购买政策， 加强对 同病种再入院和院内感染率的监控与惩 罚 。 从 2013 年 开 始 ， Medicare 将 从 DRGs 支 付 中 截 留 1%作 为 质 量 奖 励 ， 截 留 比 例 逐 年 增 加 ， 到 2017 年 增 加 到 2% [7]。 此 外， 利用现有、 成本低廉的医院管理数据， 美国医疗保
Key words medicare, inpatient prospective payment system (IPPS), Medicare severity diagnosis related group (MS-DRGs) First -author’s address Research Center for Payment System, Medical Classification and Coding， China National Health Development Research Center, Beijing, 100191, China Corresponding author JIANG Qin， E-mail： jiangqin2007@
当前国际上测算相对权重的方法分为以成本为基础 和以费用为基础两类。 最初 CMS 以成本 为基础进行测 算， 但是成本数据收集需要开展调查， 需要等待一定时 间 ， 没 有 收 费 数 据 收 集 来 得 快 ， 因 此 在 20 世 纪 90 年 代， CMS 利用数学模型发 现费 用 测 算 和 成 本 测 算 的 结 果存在高度相关性， 因此决定停用成本测算， 转用费用 测算。 这个决定当时未造成大的损害， 但随着时间的推 移， 由于医院在和不同的私人保险公司价格谈判中具有 优势， 价格扭曲越来越严重， 医疗服务费用和成本差别 越来越大， 导致用费用和成本测算的相对权重结果差别 也越来越大， 这也促使 2007 年 CMS 回归以成本为基础 测算相对权重。 另外， 若相对权重定的不合适， 会促进
编码升级问题在理论上不可避免， 不管怎么做， 都 会发生。 美国在实施 DRGs 之前， 从未用于支付的临床 数据质量较差， 也没有对这些数据质量进行监管的措 施， 没有人知道这些数据是否和临床实际相符。 在 Medicare 开始住院预付费制改革时， 病人的出院信息中 有主要诊断和主要操作， 次要诊断可有可无。 当医院被 要求提供 数据按 DRGs 分组支付， 编 码 突 然 变 得 重 要 ， 医院对病案和信息部门投入大量资金完善病历， 对数据 质量进行监管， 编码的准确性和完整性逐渐提高。 CMS 将专业标准审核组织独立提取医院病案数据和医院申报 数据算出的病例组合指数进行了对比， 结果表明， 相同 的 病 历 ， PSRO 的 病 例 组 合 指 数 要 比 医 院 高 4%， 原 因 在很大程度上是医生填写的病历质量比较差， 而不全是 编码员的编码质量差。 在 DRGs 实施最初十年， 医院整 个病例组合的数据不太全， 每当对 DRGs 系统做一次修 订之后， 就会出现新一轮的编码升级。 Medicare 事前已 预知这种情况， 对策就是提前调整基础费率使之能反映 随着数据质量改善后病例组合指数的变化。 2.2 相对权重和基本费率测算
Hale Waihona Puke 借鉴《中国卫生经济》 第 32 卷 第 6 期 （总第 364 期） 2013 年 6 月
美国 Medicare 住院支付改革的经验借鉴及对中国的启示
赵颖旭① 江 芹①
摘 要 文章从美国 Medicare 住院支付制度改革的缘起、 立法和管理体系、 设计实施过程的一系列关键问题等方面探讨了 美国医院住院支付制度改革中的一些经验和教训， 并从制度设计、 宏观监管等多个角度对中国支付制度改革提出了一些意见和 建议。
参保方还购买补充医疗保险。 在美国， 医疗机构获得的补偿主要包括设施费、 食
宿费用、 护理费及临床服务费用等， 而医师服务则单独 支付。 Medicare 刚开始实施时， 采取与私人医保并轨的 支付制度， 允许部分医疗机构服务按实际成本补偿， 剩 余部分按项目收费。 医师服务支付则参照 “一般及惯用 收费” 原则 支付， 直到 1992 年通过立法， 才转为以资 源 消 耗 相 对 点 值 （RBRVS） 为 基 础 的 医 师 按 项 目 付 费 （MPFS）。 两种并行 的支付方式产 生 了 负 面 效 果 。 医 疗 机构没有动力压缩成本、 提高效率。 而医师则拼命提高 收费价格水平， 尤其对新技术收取高额费用， 导致新开 展的外科手术收费远高于内科收费水平。
改革后原本预测到 1990 年成本只会增长 40%， 但 实 际 成 本 以 每 年 高 达 18% 的 速 度 增 长 [5]， 这 促 使 国 将 重点转为成本控制。 国会做了一系列的规定， 如在不同 的州开始地方卫生规划， 授权卫生部部长在 70 年代初 资助 4~5 个州开展自愿的定价系统改革试点[6]等等， 但 效果有限。 从 1979 年开始， CMS 被要求建立 一种能够 测量病例组合， 并能够控制每一出院病人的运行成本的 方法， 称之为病例组合 校正。 在 1980 年， 完成以病例 组 合 指 数 为 基 础 的 DRGs、 以 成 本 为 基 础 的 相 对 权 重 ， 同时针对应用病例组合指数的不同成本数据做了影响分 析， 次 年国会通过了医保支付责任 法 案 ， 要 求 CMS 对 医院住院服务采用 DRGs 预付体系 （DRGs-PPS）， 1984 年正式实施。 2 DRGs 系统设计和实施中的一些关键问题 2.1 分类与编码质量
2010 年 美 国 医 疗 支 出 达 到 2.6 万 亿 美 元 ， 占 GDP 的比重高达 17.9%， 人均 8 400 美元[1]。 2011年 ， medicare （老年医疗保险计划） 覆盖的人群占总人口的 13%， 支 出 5 560 亿美元， 占联邦财政支出的 16%。 其中医院支 出 2 400 亿美元 。 [2-3] 因为住院费 用 占 医 院 收 入 比例较 大 ， 自 美 国 实 施 Medicare 制 度 起 ， 对 于 医 院 住 院 服 务 的监管一直是美国医疗保险与医疗救助服务中心 （Center for Medicare and Medicaid Services， CMS） 的 重 点， 多年来积累了大量的管理和技术经验。 因此了解 Medicare 在医院急性住院支付制度的经验和教训， 可以 让中国少走弯路， 为设计适合我国国情的住院支付体系 提供借鉴。 1 美国 Medicare 医院住院支付制度改革的缘起
Abstract To discuss background of Medicare hospital payment system reform in the U.S., its legislative and administrative system and the key issues incurred during the design and implementation process, then summarized the experiences and lessons and suggestions were proposed for current provider payment reforms in China.
在 美 国 建 立 Medicare 体 系 之 前 ， 美 国 的 医 疗 体 系 基本上在私人市场上进行。 全国医疗服务体系市场过于 分散， 同一服务价格不同、 成本差异大、 资源配置不合 理， 支付方的支付不公平。 市场权利很大部分掌握在医 疗行业手里， 私人保险公司覆盖的雇员人数大概占总人 口的 60%。 在市场上没有被纳入的主要是年老多病、 残 疾 的 人 群 和 穷 人 ， 因 此 美 国 建 立 Medicare 的 最 初 目 的 是 扩 大 可 及 性 。 1965 年 议 会 通 过 法 案 建 立 Medicare， 主要针对 65 岁以上的老年人， 后来扩大到残疾人和终 末 期 肾 病 患 者[4]。 设 有 起 付 线 和 共 付 ， 90%的 Medicare
关键词 Medicare； 住院预付体系； MS-DRGs 中图分类号 R1-9;R197 文献标识码 A 文章编号 1003-0743(2013)06-0095-03 DOI 10.7664/CHE20130631