2020年正常分娩指南要点解读：产程的观察及处理(全文)
产程观察及护理要点
产程观察分娩全过程是从开始出现规律性宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。
影响分娩的因素包括：产力、产道、胎儿及待产妇的精神心理状态。
产力包括子宫收缩力、腹肌和膈肌收缩力以及肛提肌收缩力，其中子宫收缩力是最重要的，在整个分娩过程中起主导作用。
一、先兆临产及临产开始的标志1、先兆临产：①子宫不规则收缩；②胎儿下降感；③见红。
2、临产开始的标志：有规律的且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5～6分钟，同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。
二、产程分期1、第一产程（宫颈扩张期）：从有规律的子宫收缩开始至宫颈口开全，初产妇约需11～12小时，经产妇约需6～8小时。
2、第二产程（胎儿娩出期）：从子宫颈口开全到胎儿娩出，初产妇约需1～2小时，经产妇约需数分钟至1小时。
3、第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，一般不超过30分钟。
三、第一产程处理1、精神鼓励初产妇对分娩过程陌生，思想紧张，有恐惧心理，有文献报道，心理状态越差，分娩结局越不理想。
护理上应做好产妇思想工作，做好心理护理。
2、观察胎心0.5h听胎心1次，如胎心>160次/min或<120次/min，予产妇左侧卧位，吸氧并行胎心监护。
如胎心持续异常不缓解或出现晚期减速，行阴道检查。
如果短时间不能经阴道分娩者，予及时行剖宫产。
3、宫缩观察宫缩规律，但产程进展不明显，或宫缩不协调，产妇疲惫，应用镇静剂、杜冷丁100mg肌注或安定10mg静脉注射；宫缩乏力，宫口无进展，行人工破膜，必要时给缩宫素2.5u加入5%葡萄糖注射液静脉滴注，8gtt/min开始，视宫缩调节，速度＜40gtt/min。
如产程仍无进展，予行剖宫产。
对产程异常需做手术的产妇，对产妇及家属详细解释清楚目前的情况和采取的相应措施，不仅可以消除其疑虑，还能够增强对护士的信任，取得理解和配合。
4、活跃期处理此期宫缩进一步增强，对因宫缩而引起的精神紧张、产生恐惧心理的产妇，助产士要经常陪伴产妇，主动和她交谈，说明这些均是生理的过程，并指导产妇宫缩时配合做深呼吸及腹部按摩以减轻疼痛。
产程的观察与处理
切开部位：
多行侧切，有时行正中切开。 会阴侧切开 自会阴后联合向左侧或右侧坐骨结节方向（与会阴正中切线成45～60°角）剪开，切口长 3～4cm。 切开时机： 切开时间应在儿头露出会阴部约5～6cm直径时进行。切开过早可造成不必要的失血，过迟则失去切开 的意义。术者以左手食、中二指插入胎儿先露部与阴道壁之间，二指略展开，使会阴稍隆起，然后用绷 带剪（或普通剪）剪开。剪开后用纱布压迫止血，必要时结扎止血。
胎盘胎膜和脐带的完整性，产后出血也常发生。
第一产程的临床经过及处理
护理书写：
①临产、血压、胎心、肛查、宫缩记录字迹 清楚整齐。 ②分娩记录用医学术语，内容简略，正确反 应分娩过程，字迹清楚。 ③各种填写项目齐全。
临床表现
1．规律宫缩
2. 宫颈扩张。 3．胎头下降 4. 破膜 自然破膜多发生在活跃期。破膜多发 生在子宫颈口近开全时，多发生活跃期内宫 口开大近8cm。
产程的观察与处理
正常分娩定义与分类
定义：
妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物
从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩
分类
早产：28～ 36周末 足月产：37周 ～ 41周末
过期产：满42周及以上
决定分娩的因素
产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力
量 产道：胎儿娩出的通道 胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形 精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激
胎儿因素
胎儿大小：
决定分娩难易的重要因素之一
纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨
盆轴相一致，容易通过产道 横产式：足月活胎不能通过产道 肩先露
产程观察要点
1.观察生命体征每隔4-6小时，测量血压一次。
若发现血压升高，若妊娠期高血压疾病及子痫病人，应酌情增加测量次数，并给与相应处理。
2。
观察产程进展（1）胎心监测：潜伏期于宫缩间歇时每隔1—2小时听胎心一次。
进入活跃期后，宫缩频时应每15-30分钟听胎心一次，每次听诊一分钟。
如胎心率超过160次/分或低于120次/分或不规律，提示胎儿窘迫，立即给产妇吸氧并通知医师。
（2）子宫收缩：潜伏期应应每隔1—2小时观察一次，活跃期应每隔15—30分钟观察一次,一般需连续观察至少三次收缩.如子宫收缩不规律、间歇时间和强度异常立即通知医师，并给与处理.（3）宫颈扩张和胎头下降程度：根据宫缩情况和产妇的临床表现,适当的增减肛查的次数。
临产初期检查次数不宜过多，一般隔四小时查一次，经产妇或宫缩频者间隔时间应缩短。
宫口扩张及胎头下降是产程进展的重要标志，只有掌握宫口扩张及胎头下降的规律性，才能避免在在产程进展中进行不适当干预. （4）胎膜破裂及羊水观察：胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。
一旦胎膜破裂，应立即听胎心，观察羊水颜色、形状及流出量，并记录破膜时间。
如羊水呈墨绿色,混有胎粪，应立即应立即行阴道检查，注意有无脐带脱落。
破膜超过12小时者应遵医嘱给予抗生素预防感染.观察产程进展此期宫缩频而强，需密切监测胎心，仔细观察胎儿有无急性缺氧情况，应勤听胎心,通常每5—10分钟听一次,最好用胎儿监护仪监测胎心率及其基线变异。
若发现胎心减慢,需尽快结束分娩.若发现第二产程延长，应及时找出原因,尽量采取措施结束分娩,避免胎头长时间受压。
宫口开全后，胎膜多已自然破裂，若仍未破膜，常影响胎头下降应行人工破膜第三产程的观察要点1。
新生儿护理（1）清理呼吸道用新生儿吸痰管或导尿管轻轻吸除新生儿咽部及鼻腔的粘液和羊水，以免发生吸入性肺炎。
新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅，即可处理脐带。
（2）Apgar评分以出生后1分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分。
产程观察和处理PPT课件
进行Apgar评分，评估新生儿的呼吸、心率、肤 色、肌张力和反射等五项指标，判断是否需要进 一步处理。
保暖和处理脐带
将新生儿放在辐射台上保暖，处理脐带并进行包 扎。
胎盘娩出情况检查
01 观察胎盘完整性
检查胎盘是否完整娩出，有无残留或副胎盘等情 况。
02 检查胎膜
观察胎膜是否完整，有无破损或残留。
采取非药物性镇痛方法，如呼吸法、按摩等，必 要时使用镇痛药物或分娩镇痛仪缓解疼痛。
04
第二产程观察与处理
胎儿下降情况分析
观察胎头下降程度
通过阴道检查或超声检查，了 解胎头双顶径是否已通过骨盆
入口平面。
监测胎心变化
使用胎心监护仪持续监测胎心 ，确保胎儿在下降过程中未出
现窘迫现象。
评估宫缩情况
观察宫缩的频率、强度和持续 时间，以判断其对胎儿下降的
风险评估与处理
根据产前评估和产程监测结果，对可能出现的风险进行预 测和处理，如胎儿窘迫、产后出血等。必要时，应及时采 取剖宫产等手术措施以保障母婴安全。
02 产前观察与准备
产前检查项目
常规检查
包括血压、体重、宫高、 腹围、胎心率等。
血液检查
血型、血常规、凝血功能 、肝肾功能、血糖等。
尿液检查
尿常规、尿蛋白等，以评 估肾脏功能。
分娩环境准备
产房环境
保持产房清洁、安静，调 节适宜的温度和湿度。
分娩床准备
检查分娩床功能正常，确 保安全舒适。
急救设备
准备必要的急救设备和药 品，以备不时之需。
无菌操作
严格执行无菌操作规程， 防止感染发生。
紧急预案制定
产后出血预案
制定产后出血的预防和处理措施。
正常分娩临床实践指南要点(全文)
正常分娩临床实践指南要点(全文)正常分娩是妊娠过程中最关键的时期。
为了规范临床实践，___编写了《正常分娩指南》。
___助产士分会和促进自然分娩专业委员会根据该指南，结合我国正常分娩的实践，编写了《正常分娩临床实践指南》。
本指南旨在指导不同医疗机构的助产人员在正常分娩临床实践中的规范化操作。
随着我国生育政策的调整，人们对分娩的理念也在改变，不再盲目选择剖宫产。
这种变化带来更多的分娩照护需求，但也加剧了我国助产士数量不足、实践能力不足和执业的困惑。
这些问题不仅影响分娩照护质量，还进一步匮乏了助产服务资源，影响母儿的健康和安全。
为了更新和规范临床操作，WHO于2015年制定了《妊娠、分娩、新生儿保健指南》。
2020年，___编写了《正常分娩指南》。
该指南基于不同收入等级国家的循证研究，表明受过良好教育、训练有素、积极实践并正规注册的助产士与其他医务人员有效合作，可以迅速、持久地降低母婴死亡率、提高正常分娩率和产妇生命质量。
本《指南》根据该指南和我国正常分娩的实践编写，旨在指导不同医疗机构的助产人员在正常分娩临床实践中的规范化操作。
本《指南》所指的正常分娩是指妊娠37周~41周+6的孕妇自然临产，产程进展正常，胎儿以头位自然娩出，且分娩后母儿状态良好的分娩。
总产程是指从临产开始至胎儿胎盘娩出的全部过程，分为3个产程阶段。
在进行胎心监测时，建议在潜伏期每60分钟听诊1次，在活跃期每30分钟听诊1次，以及在宫缩后听诊1分钟并计数。
电子胎心监护也可以进行，但不建议在产程中持续监护。
这些方法可以早期发现晚期减速。
宫缩监测时，观察孕妇的面部表情、呼吸、、紧张、屏气用力等。
进行腹部触诊，了解宫缩的持续时间、间隔时间和强度。
如果间断听诊胎心有异常，可以进行持续电子胎心监护，以了解胎儿宫内储备能力。
产程进展监测时，观察会阴膨隆、血性分泌物、流血或流液的量及性状。
进行检查，判断子宫颈管位置、长度、软硬度、容受度，宫口扩张程度以及子宫颈是否水肿等，胎头下降程度及胎方位，胎头与骨盆的适应度，是否存在脐带先露或脱垂，胎膜完整性。
产程的观察及处理
产程的观察及处理
分娩的全过程，是从规律宫缩开始，到胎儿胎盘娩出为止。
称为总产程。
分为三个产程：
第一产程从规律宫缩到宫口开全。
初产妇需11-12小时，经产妇
需6-8小时。
第二产程从宫口开全到胎儿娩出，初产妇需1-2小时，经产妇在
1小时内。
第三产程从胎儿娩出到胎盘娩出，需5-15分钟，不超过30分
钟。
总产程超过24小时为滞产，小于3小时为急产。
（一）第一产程的观察和处理
1、临床表现
（1）规律宫缩产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，初起时宫缩持续时间较短约30秒且弱，间歇期较长5-6分钟，随产程的进展，持续时间渐长50-60秒且强度增加，间歇期渐短期2-3分钟。
（2）宫口扩张可通过肛诊或阴检确定宫口扩张程度。
宫口于潜伏期扩张速度田头慢，进入活跃期后速度加快。
若不能如期扩张，多因宫缩乏力、胎位异常、头盆不称等原因有关。
（3）破膜：产程进产中，胎先露下降，可形成前羊水囊，当宫缩压力增强时可破膜，多发生在宫口开全时。
产程观察与处理
（1）一般处理安慰产妇，消除紧张与顾虑，鼓励进食和饮入
（2）观察胎心及宫缩产程开始后，潜伏期每隔1-2小时听胎心音1次及宫缩情况，每次听1分钟，进入活跃期后，每15-30分钟听一次，并记录。
（3）胎儿监护仪监护：进入活跃期后，即可监护，以观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系，此法能判断胎儿的状态。
（4）观察宫口扩张和先露下降
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）。
产程观察及处理
•
活跃期：为宫口扩张的加速阶段，可在宫口开至4-5cm即进入活跃期，
最迟至6cm才进入活跃期，直至宫口开全。此期宫口扩张速度应≥0.5cm/h。
• 第二产程：又称胎儿娩出期，指从宫口开全到胎儿娩出。未实施硬膜外
麻醉者，初产妇最长不超过3小时，经产妇最长不超过2小时；实施硬 膜外麻醉者，可在此基础上延长1小时，即初产妇最长不超过4小时， 经产妇最长不超过3小时。
• 4：指导产妇用力
异常产程的观察及处理
• 第二产程异常：包括胎头下降延缓、胎头下降停滞、第二产程延长。
• （1）胎头下降延缓：第二产程初产妇胎头先露下降速度＜1cm/h，经产妇
＜2cm/h。
•
（2）胎头下降停滞：第二产程胎头先露停留在原处不下降＞1小时。
•
（3）第二产程延长：初产妇＞3小时，经产妇＞2小时（硬膜外麻醉初
产程的观察及处理
周明利
产程的定义 正常产程的观察及处理 异常产程的观察及处理
产程的定义
分娩全过程即总产程，指从规律宫缩开始至胎儿、胎盘娩出的全过程
• 第一产程：又称宫口分娩全过程即总产程，指从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩
出的全过程，临床上分为三个产程扩张期，指从规律宫缩开始到宫口开全。
• 潜伏期：为宫口扩张的缓慢阶段，初产妇一般不超过20小时，经产妇不
妇屏气用力情况、胎心率、胎方位、骨盆、胎头位置高低、胎头水肿或 颅骨重叠情况，若无头盆不称或严重胎头位置异常，可用缩宫素加强产 力；指导产妇屏气用力，若胎头为枕横位或枕后位，可徒手转胎头为枕 前位。若胎头下降至≥+3水平，可行产前或胎头吸引器助产术；若处理 后胎头下降无进展，胎头位置在≤+2水平以上，应及时行剖宫产术。
产程观察和处理
表1 Bishop宫颈成熟度评分法
指标
宫口开大（cm）
宫颈管消退（%） （未消退为2cm）
先露位置 （坐骨棘水平=0）
分数
0
1
表1 Bishop宫颈成熟度评分法
0
1～2
2 3～4
0～30
40～50
60～70
-3
-2
-1～0
宫颈硬度
硬
பைடு நூலகம்
中
软
宫口位置
后
中
前
3
5～6
80～ 100
+1～ +2
产程观察与处理
位
产妇的自身重量对脊柱产生的牵拉作用会使其躯体拉长。多数 第二产程体位都需要产妇弯曲躯体和颈部，增加对骨盆底的压 力，促进胎儿下降。然而，如果胎头倾势不均或俯屈不良，这 种增加的力量是没有帮助的。悬吊体位能够增加骨盆空间，利 于胎头自身重新置位。
胎儿枕后位时，若产妇 采取背部垂直于床面的 侧卧位，胎背应该“朝 向床面”。如果胎儿是 右枕后位，产妇应面向 右侧躺，重力会带动胎 枕和躯体转向右枕横位； 胎儿枕后位时，产妇采 取侧俯卧位的“正确” 体位是“胎背朝向天花 板”。如果胎儿是左枕 后位，产妇应该面向左 侧躺。
产程观察与处理
产妇在活跃期特征 多数产妇在此期行动受限，懒于正常活动 腰骶部的疼痛下移 多数产妇阴道有血性分泌物排出，呻吟、 恶心、呕吐、渴望减少刺激或无助无奈的表 情
产程观察与处理
正常第二产程特征：
产妇自发性用力 阴道出现血性分泌物增多 肛门扩张 胎头明显下降 阴查不能触及宫颈
宫颈完全扩张 自发用力
产程观察与处理
产程观察与处理
临产定义：有规律且逐渐增强的子宫收 缩，持续30秒，间歇5－6分钟，伴 随进 行性宫颈管消失，宫口扩张，先露下降
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2020年正常分娩指南要点解读：产程的观察及处理（全文）
2020年，中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会今年发布了正常分娩指南[1]，旨在更新和规范产科围分娩期处理，强调以母胎为中心的照护，优化孕妇在产程和分娩中的体验。
我们结合世界卫生组织(World Health Organization, WHO)[2]、美国妇产科医师协会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)[3]、加拿大妇产科医师协会(The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC)[4]、澳大利亚昆士兰卫生组织(Queensland Health)[5]等的相关指南，对其中产程的时限及处理进行解读，明确产程中的观察重点及处理要点，以期指导助产人员在临床中的应用。
产程时限的问题
产程处理的问题
1、潜伏期管理
与旧产程相比，新产程对潜伏期时限的设定更为宽泛，在保证母儿安全前提下，给予孕妇充分试产的机会。
潜伏期管理的重点不是积极干预促进产程，而是观察及支持治疗，包括完整的入院评估、饮食管理、自由体位的选择、给予孕妇精神安慰及镇痛支持。
对入院孕妇进行快速评估，包括孕妇的生命体征、胎心率、宫缩、胎位、胎儿大小、羊水等情况，评估是否存在产科高危或急症情况以便进行紧急处理。
与卧位（平卧、侧卧、半卧位）相比，产程中采用直立位（步行，坐位、蹲位、跪等）的产妇第一产程缩短82分钟，硬膜外镇痛和新生儿转入NICU的几率降低，鼓励孕妇采取让自己舒服的体位[6]。
鼓励孕妇自主进食来满足液体及热量的需求量，不需要常规持续静脉输液[7]。
潜伏期的时间占总产程的绝大部分，孕妇对于镇痛的需求在潜伏期非常突出，联合应用药物和非药物的分娩镇痛的方法，最大程度上满足每位孕妇的要求。
为降低胎儿阴道菌群的医源性暴露，尽量减少阴检次数，珍惜每次阴道检查的机会，完整评估子宫颈质地、宫口开大程度、胎先露及其高低、产道情况、羊水性状等，尽可能的获得更多信息用于分娩的评估。
潜伏期每4小时进行1次阴道检查，如果孕妇出现阴道血性分泌物增多、排便感、胎心异常等，应立即行阴道检查。
对于低危孕妇产程中采用间断听诊胎心结合电子胎心监护的方式评估胎儿宫内状况，在常规行电子胎心监护后，潜伏期应至少每60分钟胎心听诊1次。
不需要采取医源性措施包括早期人工破膜、缩宫素催产及灌肠等，来预防产程延长。
需注意，尽管单纯潜伏期延长不是剖宫产指征，但是慢而长的产程会导致很多问题，其中突出的表现是宫缩乏力，难产风险增加。
因此应
尽可能避免潜伏期延长，一旦出现此类情况，必须综合考虑、积极处理和再评估[8]。
确定产程延长时可选择人工破膜及应用缩宫素。
若破膜后已给予缩宫素静脉滴注12小时以上，可诊断引产失败，引产失败应剖宫产结束分娩。
2
活跃期的管理
2010年，张军等[9]对美国62415例正常分娩的产妇的产程进行回顾性研究发现，无论初产妇或经产妇，宫口开大6 cm以后，宫口扩张明显加速。
如果将活跃期开始定义为宫口开3cm，会导致剖宫产率的增加。
基于以上研究，中华医学会妇产科学分会产科学组在“新产程标准及处理的专家共识(2014)”推荐以宫口扩张6cm作为活跃期的标志。
2018年，WHO发表的《产时管理改进分娩体验》综合分析了3项近4年关于低危、自然临产孕妇产程的系统综述[10～12]，纳入了更多种族人群的病例数，提示产妇的活跃期开始时间有个体差异，当活跃期起点定义为4cm时，初产妇活跃期平均时间为4～8小时（上限为20小时），经产妇平均时间为2～5小时（上限为14小时）, 当活跃期起点定义为5cm时，初产妇活跃期平均时间为4小时（上限为13小时），经产妇平均时间为3小时(上限为11小时)，产程的明显加速期发生于宫口扩张5～6cm之后。
因此国际上定义宫口开大4～6 cm为活跃期的起点。
为加强对活跃期的管理，我国“正常分娩指南”将5cm活跃期的起点，以期减少母儿并发症及降低剖宫产率。
活跃期需更严密的监护，若发现异常应积极处理，切不可不作为，盲目等待
至活跃期停滞后剖宫产。
每2小时进行1次阴道检查，至少每30分钟胎心听诊1次。
若宫口扩张速度<0.5cm/h，推荐人工破膜+小剂量缩宫素，如果诊断活跃期停滞，应及时选择剖宫产。
3
第二产程的管理
新产程对第二产程时限的延长有助于减少剖宫产率，但是第二产程过长，可能会增加新生儿入住NICU率、产后出血率及产褥病率，同时第二产程真正开始的时间无法精确确定，很可能在评估时已经处于第二产程一段时间了，真正的第二产程时限可能比记录的长，因此第二产程的监护与观察应更加密切。
宫口开全后每1小时阴检1次，对产力、胎先露下降程度进行评估，特别是当胎先露下降缓慢时，要注意除外宫缩乏力，必要时予缩宫素加强宫缩，同时还需对胎方位进行评估，必要时手转胎头至合适的胎方位。
第二产程中注意监测胎儿宫内状态，宫口开全后持续胎监，当出现异常或可疑异常胎心率时，可采用头皮刺激试验来了解胎儿状态，胎心监护判读参见我国电子胎心监护专家共识（2015）[13]。
若胎头下降停滞超过1小时，经阴道分娩的可能性很小，尽快剖宫产结束分娩。
经阴道分娩的孕妇不推荐常规行会阴切开术，但应采取会阴保护以减少严重的损伤。
国内外指南规定第二产程时限上限为：如未行椎管内镇痛，初产妇第二产程超过3小时，经产妇超过2小时；如行椎管内镇痛，初产妇超过4小时；经产妇超过3小时 [1～5]，需警惕产程过长导致的母儿并
发症。
若积极管理后，仍出现第二产程延长，应尽快结束分娩，评估孕妇及胎儿的情况，选择剖宫产或阴道助产。
“正常分娩指南”对产程的时限和产程中的管理措施给予了更详细的描述，我们要做到的是我们强调重视产程的个体化管理，严密监护，在保证母儿安全的情况下，产程正常时不用操之过急，促进其加快进展，但若发现异常必须积极处理，不能无作为的盲目等待剖宫产的指征。