2016年院感绩效考核
院感绩效质控考核内容
院感绩效质控考核内容一、背景介绍院感绩效质控考核是为了评估医疗机构院内感染控制工作的效果和质量，以确保医疗机构提供的医疗服务安全可靠。
本文将详细介绍院感绩效质控考核的内容和要求。
二、院感绩效质控考核内容1. 感染控制管理体系建设包括感染控制委员会的组建和职责明确、院感管理制度的建立和完善、院感培训与教育的开展等方面的考核内容。
2. 感染监测与报告包括感染监测指标的选择和监测方法的规范、感染报告的及时准确性、感染数据的分析和利用等方面的考核内容。
3. 感染预防与控制包括手卫生、环境清洁与消毒、医疗器械与设备的管理、抗生素合理使用、医务人员的防护等方面的考核内容。
4. 感染事件调查与处理包括感染事件的调查与分析、感染事件处理的及时性和有效性、感染事件的报告与通报等方面的考核内容。
5. 感染控制指标达标情况包括院内感染率、手卫生合格率、环境清洁合格率、设备管理合格率、抗生素使用合理率等指标的达标情况的考核内容。
6. 感染控制技术应用情况包括院内感染控制技术的应用情况、感染控制设备和器械的使用情况、感染控制技术培训和交流的开展情况等方面的考核内容。
7. 感染控制质量评估包括感染控制质量评估体系的建立和完善、感染控制质量评估结果的运用和反馈等方面的考核内容。
三、院感绩效质控考核要求1. 考核内容全面考核内容应涵盖感染控制管理体系、感染监测与报告、感染预防与控制、感染事件调查与处理、感染控制指标达标情况、感染控制技术应用情况和感染控制质量评估等方面，确保全面评估医疗机构的院感绩效质量。
2. 考核指标明确考核指标应具体、明确，并与感染控制相关的法律法规、规范和标准相一致，确保考核结果的客观性和准确性。
3. 考核方法科学考核方法应科学合理，包括现场检查、文件审查、数据分析、访谈等多种方式，以获取全面的信息，确保考核结果的可靠性。
4. 考核周期合理考核周期应根据医疗机构的规模、特点和实际情况确定，普通为每年一次，确保考核的连续性和有效性。
医院感染管理考核细则感染性疾病科2016
2分 2分 3分 3分 1分 1分 1分 1分 1分
2分 2分 1分
3
一项不合格扣 1 分。 一项不合格扣 1 分。 一项不合格扣 1 分。
染区、污染区划分清楚。 9.操作台、治疗车每日使用前必须清洁，使用后做好 2 分 清洁、消毒后才可进入治疗室，治疗车上物品排放有序， 上层为清洁区、下层为污染区，配有快速手消毒剂。 10.感染病人与非感染病人分开安置，同类感染病人 2 分 相对集中，特殊感染病人单独安置，隔离标识醒目。 11.病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒地面 1 分 湿式打扫，遇污染时根据情况选用合适方式消毒。 12.定时更换床单、被套、枕套等物品，床垫、枕心、 1 分 棉褥定时消毒，遇污染时及时更换，禁止在走廊清点更换 下来的物品。 13.病床应湿式打扫，一床一巾，床头柜应一桌一抹 1 分 布，用后消毒，病人出院、转科、死亡后床单元终末消毒 处理。 14． 治疗室、 办公室、 病室、 厕所分别设置专用拖布， 2 分 标记明确，分开清洗、悬挂、晾干、定期消毒。 15.无菌柜内不得有灭菌日期不清、 有效期不清过期、 2 分 涂改、无日期标识的无菌包。 16.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注 2 分 明时间，超过 2 小时不得使用，启封的各种溶媒超过 24 小时不得使用。 17． 治疗、 护理、 换药操作应按清洁伤口、 感染伤口、 2 分 隔离伤口依次进行。特殊感染伤口就地处理，处理后环境 终末消毒，废物及时无害化处理。 18.严格执行消毒隔离制度。 2分
2分 2分 1分 1分 1分 1分 2分 2分 1分 1分 1分 2分 1分 2分
2
一项不符合要求扣 1 分，扣完为止。 不监测浓度的扣 1 分，浓度不够的扣 1 分，无 记录的扣 1 分。 每季度监测一次，不合格扣 1 分。 未消毒的扣 1 分，无记录的扣 1 分。 每季度监测一次，不合格扣 1 分。 每季度监测一次，不合格扣 1 分。 储存柜内有破损、失效、霉变、标识不清的扣 不在供应室领取扣 1 分，自行外购扣 2 分 不按规定处理扣 1 分，不及时扣 1 分。 未留样送检、报告、记录扣 1 分，并承担相 应责任。 病区垃圾箱内有医疗废物扣 1 分。 不分类收集扣 1 分，无标识扣 1 分 不符合的扣 1 分。 查科室记录，无管理制度的扣 2 分。
2016年版医院感染管理质量考核标准[详]
![2016年版医院感染管理质量考核标准[详]](https://img.taocdn.com/s3/m/69c6ffe76f1aff00bfd51e15.png)
检验科医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法得分组织管理1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录101. 一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣0.5分//次2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查2. 院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/次3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩3. 无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣1分4. 建立完善的科室院感管理文档4.1医院相关部门发布与院感有关的文件4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度4.3院感管理质量分析、持续改进措施等4.4建立工作人员健康档案4. 一项不健全扣1分5. 微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测，每月对监测结果总结、分析，及时向院感科和医护人员公布5. 一次未做到扣2分手卫生6. 洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）156. 一项不合格扣1分7. 操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不同标本后应更换手套，有明显污染时及时更换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免造成交叉感染7. 现场检查，一次不符合要求扣1分8. 考核六步洗手法8. 现场考核，一人次洗手不正确扣1分职业防护9. 医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品159. 现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程，一人次考核不合格扣1分；现场查看防护用品的使用时机，一次不符合要求扣1分10. 工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。
可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手10. 现场查看一人次不符合要求扣2分11. 严格执行各项技术操作规程，遵循“标准预防”的原则，发生职业暴露后及时报告、处理11. 现场考核医务人员对“标准预防”的了解，一人次不合格扣1分；发生职业暴露未及时报告，处理各扣1分消毒隔离12. 微量采血应一人一针一管一片2012. 一人次不符合要求扣1分13. 静脉采血必须一人一针一管一带一巾13. 一人次不符合要求扣1分14. 无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等14. 发现一件过期物品扣3分15. 使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次；无菌物品（棉球、纱布）有开启日期、时间，开启后24小时内使用15. 一项不合格扣2分环境管理16. 操作区每日紫外线照射消毒，有记录2516. 一项不合格扣1分17. 紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有记录17. 一项不合格扣1分18. 地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒18. 一项不合格扣1分19. 地面、物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭19. 一项不合格扣1分20. 地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒20. 一项不合格扣1分21. 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢等污染用2000mg/L含氯消毒液进行处理21. 一项不合格扣1分22. 含氯消毒液浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果22. 无监测记录扣2分；监测浓度未达到扣1分医疗废物管理23. 感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内1523. 发现一次分类不清扣2分24. 容器3/4满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置24. 发现一次无封口及标识扣2分；未按规定存放在指定位置扣2分25. 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集25. 未按规定进行处理，扣3分。
院感科绩效考核方案
10迟到一次扣0.1分。
未参加会议扣0.2分，因病事假未出勤每日扣1分。
热爱本职工作，医德医风端正，工作态度积极，能主动与临床科室沟通，帮助解决问题。
根据平时掌握情况考核10经检查或有科室反映并确认属实的一次扣0.5分。
熟悉并掌握院内感染相关的法律法规、规范，质量控制标准和检测方法，认真履行本岗位职责，对制定的工作目标和计划，能按时保质保量完成。
查看学习笔记和培训记录10笔记或记录一却一次扣0.5分能积极开展医院健康教育工作，每月、每季度按时完成宣传栏宣传内容及要求，查看底稿及记录10每一项未完成扣0.5分尊重领导。
服从科室的工作安排，团结同事，协作精神强，完成医院及科室分配的临时性任务，工作中能提出合理化建议根据平时工作和科内评议考核10考核、评议中存在问题一次扣0.5分爱护医院和科室的财产，物资，节约水电，做好防火、防盗等安全管理。
根据实际工作情况、资料和记录考核10检测方法不当或违反规范、标准一次扣0.5分。
一次未按计划和要求完成扣日常的监测检查中能严格执行相关的标准，规范、和制度的要求，协助科室查找问题，督促整改。
日常检查中考核听取科室意见。
10未按要求监控检查的一次扣0.5分发现医院感染突发事件，能及时报告并在职责范围内尽快做出调查、分析、制定控制方案和措施。
院感科绩效考核方案
科室院感年度工作需要全科室人员参与，共同开展与完成院感科制定的各项预防与控工作。
以下是为你整理的院感科绩效考核方案，希望能帮到你。
院感科科员绩效考评标准院感科科员绩效考核标准(试行)姓名月度总分考核内容考核办法分值扣分标准得分自觉遵守医院各项规章制度，遵守劳动纪律，无迟到、早退，能按要求参加医院、科室组织的会议和活动。
医院感染消毒科绩效考核指标
2）每出现遗漏例，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
登记记录
3
抗菌药物调查统计
对抗菌药物的使用进行临床与病例调查统计，无差错发生
1）无差错,得100分
2）每出现差错次，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
调查统计记录
4
流行菌与耐药菌检测
（医院流行菌与耐药菌检测结果准确数／总检测数）×100%
20
科室绩效考核的组织管理
在规定时间内完成科室的绩效考核
1）按时完成，得100分
2）每延时一天，减分，累计最低至50分
考核有关记录
21
科室绩效考核合规性
科室职工因考核过程不规范、考核无反馈、考核不公平等原因向上级投诉次数
1）=目标值,得100分
2）比目标值每提高次，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
1）无不良后果发生,得100分
2）每出现差错次，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
有关报告、通报
6
消毒灭菌效果监测
（全院各科消毒灭菌效果的监测结果准确数／总监测数）×100%
1）=目标值,得100分
2）比目标值每降低％，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
监测记录
7
环境卫生学监测
工作记录
6
消毒剂理化检验准确率
（消毒剂理化检验结果准确数／总检验数）×100%
1）=目标值,得100分
2）比目标值每降低％，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
检验记录
7
消毒物品结算与统计
消毒物品的使用结算与统计，无差错发生
院感绩效考核(院感)
1、每次下机后进行机器表面消毒，
每班之间进行机器内部消毒，每班结
束后开窗通风30分钟。
2、反渗水、透析液每季度进行内毒
素、每月进行细菌数监测，每季度进
行空气、物体表面和医务人员手培 10 养，超标有整改措施。
3、水处理及管路定期进行消毒并记
录。
4、护士
现场查看透析机内部消毒记 录；查看各项监测项目是否按 要求抽检，现场查看3人次手卫 生执行情况，医疗废物处理是 否符合要求。
4、生物监测每周1次。
项次；
3
15
5、灭菌植入性器材每批次有生物监测记 录。
、知晓率低于70%扣0.3分/人次
6、灭菌器新安装、移位和大修后按规范
执行各项监测
7、灭菌质量监测资料和记录保留期≥3
8、专人负责监测工作。
5
1、一次性无菌物品储存方法正确。 2、记录一次性无菌物品出库日期、名称 、规格、数量、生产厂家、 生产批号、灭菌日期、失效日期。 3、遵循先进先出原则。
4、发放时确认无菌物品有效性。
1、现场查看无菌物品储存情况及 相关记录； 2、提问1名护士发放无菌物品的流 程及制度知晓率≥70%； 3、向各科室了解上个月无菌包发 放的有效性及发放情况
1、存储不符合要求扣0.3分/件 次；记录不符合要求扣0.1分/ 件次； 2、回答未达要求扣0.2分/人 次； 3、发现发放过期无菌包或物品 扣0.5分/件次
现场检查产房物品放置，查看 医疗废物处置及登记、产床情 况；现场抽查无菌物品存放是 否符合要求；对于有血源性传 染疾病的产妇现场查看隔离措 施落实情况；检查胎盘、死胎 处置及登记
物 品 放 置 不 合 理 扣 0.2 分 / 项，产房床单位有血迹扣0.3 分/次，出现过期包扣0.5分/ 个，血源性传染疾病的产妇 管理不规范扣1分/例，胎盘 及 死 胎 管 理 不 规 范 扣 0.5 分 / 例
院感绩效考核细则
感染管理绩效考核细则为配合医院绩效考核分配整体方案，切实加强和落实我院医院感染管理工作，结合医院实际情况，特制定了医院感染管理的具体绩效考核细则。
一、医院感染管理绩效考核分配量化指标：医院感染管理质量共性考核指标、医院感染管理质量专项考核指标、传染病管理工作考核指标、一票否决项考核指标。
二、一般科室医院感染绩效考核满分为10分，其中医院感染管理质量共性考核指标占80%，传染病管理工作考核占20%。
三、重点科室（部门）医院感染绩效考核满分为10分，其中医院感染管理质量专项考核指标占60%，医院感染管理质量共性考核指标占20%，传染病管理工作考核占20%。
四、各项量化指标说明：（按百分制考核后折算成相应分值）1、一般科室医院感染绩效考核：（1）、医院感染管理质量共性考核指标（占80%，此项满分为8分）：按照科室医院感染管理质量按月考核，此项得分为科室医院感染管理质量考核得分×80%。
（2）、传染病管理工作考核指标（占20%，此项满分为2分）：按照传染病管理工作考核标准按月考核，此项得分为传染病管理工作考核得分×20%。
2、重点科室（部门）医院感染绩效考核：（1）、医院感染管理质量专项考核指标（占60%，此项满分为6分）：按照各重点科室（部门）专项医院感染管理质量按月考核，此项得分为各重点科室（部门）专项医院感染管理质量考核得分×60%。
（2）、医院感染管理质量共性考核指标（占20%，此项满分为2分）：按照科室医院感染管理质量按月考核，此项得分为科室医院感染管理质量考核得分×20%。
（3）、传染病管理工作考核指标（占20%，此项满分为2分）：按照传染病管理工作考核标准按月考核，此项得分为传染病管理工作考核得分×20%。
五、一票否决项考核指标：1.违反操作规程、预防控制指南及相关法律法规引起医院感染暴发或医疗纠纷，给医院造成严重不良影响（如媒体曝光、上级通报等）。
医院院感科绩效考核细则
1、按时完成当月工作计划；
2、及时向上级主管部门报送相关报表；
执行力 25 3、高质量完成领导交办的工作任务；
4、为一线工作提供最大的便利，做好相关服务；
5、遵守规章制度和业务规程。
1、未完成工作计划的扣5分；未及时提交工作计 划5分； 2、报表不及时的扣5分； 3、未完成领导交办的工作任务的扣5分； 4、与其他部门不配合，导致工作延误或事故的 扣5分； 5、不遵守各项规章制度和规程的扣5分。
6、同一问题一年内不得出现两次，或造成严重不良影响； 部门或上级机关的，每项，扣0.5分；
7、本院职工因个人原因导致投诉。
5、本院职工因违反相关管理规定被投诉到上级
机关或被新闻媒体披露，影响医院形象和声誉，
每项，扣0.5分，并取消当年评优评先资格。
6、同一问题一年内出现两次者，扣0.4、本院职工在就医、检查、交费、取药过程中遵守医疗秩 相关规定处理；科室工作人员被投诉的，由院里
序；
对科室进行，扣分，每项每人次，扣1分。
5、杜绝本院职工因违反相关管理规定被投诉到上级机关或 4、本院职工在就医、检查、交费、取药过程中
被新闻媒体披露，影响医院形象和声誉；
不遵守医疗秩序，引起病人不满而被投诉到管理
（25分）
创新
1、能根据当前工作的特点，对现有的方法和技术做出灵活
2
的运用，并创造性地提出新的方法； 2、具备良好的发现和解决问题能力，及时发现问题，找出 问题的原因，采取有效的措施解决问题； 3、具备良好的理解能力,很好地理解工作任务需求； 4、具备必要的业务工作知识、技能和方法，能独立完成本
1、发现问题，不及时解决和采取有效的措施， 导致工作出现差错，扣1分； 2、不能独立完成本岗位的工作，扣1分，必要时 调离岗位。
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各科室医院感染管理绩效考核办法（暂行）
多重耐药菌管理
2016年开始作为危急值报告，微
生物室及时通知，科室接到报告后及
时下医嘱，护士及时落实隔离措施，
并记录在护理记录单上早会交班。
每少一项扣0.5分，每年超
过5例均能及时落实，无不良后
果，年终加1分，超过10例加2
分。
病原学培养
医院感染病原学送检率>50%为
合格。
每下降10%扣0.2分。
每月均合格年终加2分。
各级相关专家检查
医院感染专项、公立医院评价、
医疗废物专项检查等
受到批评每次扣5分，受到表扬每次加5分。
贡献积极参与医院感染防控工作
表现突出，贡献较大，加班加点
等，年终给予适当奖励
备注：0.1分=10元院感科2016年1月。