重症急心衰治疗进展及案例
急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读
一般治疗
1. 抗感染：常见。 2. 糖尿病：血糖正常能改善DM重症的预后。 3. 维持SaO2：95～98%。 4. 无创正压通气：在急性肺水肿：
减少肺泡液体渗出， 减少左心回流血。 减少气管插管和机械通气的使用。 5. 气管插管和机械通气：逆转AHF引起的呼 吸肌疲劳。
吸氧和辅助通气
AHF分类－ Killip’s法
I级： 无心衰，无心功能不全症状。 II级： 有心衰，S3奔马律、肺静脉高压、
肺淤血伴肺下野湿罗音。 III级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿
罗音。 IV级： 心原性休克，低血压；外周血管收
缩－尿少、紫绀、出汗。
AHF分类－ Forrester’法
组织灌注
CI－2.2 L/min/m2
但是，在急性心衰已稳定的急性心梗 病人，应早期应用β受体阻滞剂。
Ⅱb类建议，B级证据
• 比索洛尔、卡维地洛或美托洛 尔的口服制剂应从小剂量开始， 缓慢增加，并逐渐增加至在大的 临床试验中使用的靶剂量。
• 由于心衰加重而住院的病人， 若正使用β受体阻滞剂，应继续 使用，除非需要使用正性肌力药， 但是如果有剂量过大的体征（如 心动过缓和低血压）则应减量。
增至
低血压、头痛
200μg/min
持续使用产生耐 药性
二硝酸异山梨醇 酯
硝普钠
Nesiritidea （脑钠素）
急性心衰， 血压足够
高血压危象， 应用正性肌力 药仍有心源性 休克
急性失代偿性 心衰
开始1mg/h 增至10mg/h
低血压、头痛
0.35μg/kg/min
低血压， 氰酸盐 中毒
急入2μg/kg+ 维持0.0150.03μg/kg/mi
难治性心力衰竭治疗体会一例
用肝 肾毒性 药物 ， 若必须使用 时应加相关 干预措施 ， 同时 如
加用保肝药物等 。
脉滴注 ３ 个月之久仍未摆脱对其的依赖 ， 是否在难治性心力
衰竭治疗上可适 当延长治疗时间。在扩血管治疗 上 ， 硝普钠 长时间应用易出现氰化物 蓄积 而导致 中毒 。 故使用不宜超过 ５ ７ｄ 而硝 酸酯类易 出现 耐药 性 ， — ： 静脉 给药 仅在危重病例应 用， 连续静脉滴注 ２ ４ｈ者不宜超过 ３ｄ ］ ［， ３ 但在难治性心力衰 竭治疗 中需延长治疗 时间 ， 至于可延长多长时间应根据患者 的病情 以及对治疗的反应酌情决定 。 心 力衰竭患者 出现右心系统衰竭时存在肝淤血 ． 在抗生
玻璃样阴影 ， 肺淤血征 ； 心脏彩色超声示全心扩大 ， 室舒 张 左
末期 内径 ６ 左室收缩功能减低 ， ５ｍｍ， 左室射血分 数（ Ｖ Ｆ ＬＥ）
３ ％。入 院诊断 ： ０ 高血压病 １ （ 级 极高危 险组 ） 心脏扩大 ， ， 心 功能Ⅳ级 ： 肺部感染 ： ２型糖尿病 。 入 院后 给予 吸氧 、 心电监 护 ， 抗感 染 、 强心 、 利尿 、 血 扩
胱甘肽静脉滴注 、 飞蓟宾 口服） 水 ２周后恢复正常 。治疗期间
可造成 心力衰竭难 以纠正甚至恶 化 ； 之 。 反 心力衰竭 的存 在
亦影响肺部感染 和血糖 的控制 ， 故三者的治疗 缺一不可 。 针对其对 利尿剂不敏感 ． 尿量始终偏少 ， 可采取 以下 几
Ｉ ／ ｉ） ｘ ｍ ｎ 。其心功 能仍未有改善 ， ｇ 心力衰竭难 以纠正 ， 由急 并
作者单位 ：３０ １ ０ ００ 太原 ．山西 医科大学药学 院临床药学教研室 （ 晓峰 、 侯 杨帆 ） 山西医科大学第一 医院心 内科 （ ； 张轩 ）
心力衰竭案例
心力衰竭案例心力衰竭是一种常见的心血管疾病，它会给患者的生活带来很大的困扰。
下面我们来看一个真实的心力衰竭案例，以便更好地了解这种疾病的表现、治疗和预防。
患者李先生，60岁，退休教师。
因长期高血压、冠心病等基础心血管疾病，导致心脏功能逐渐下降，最终出现心力衰竭。
李先生主要表现为呼吸困难、乏力、胸闷、水肿等症状。
在就医过程中，经过心电图、超声心动图等检查，确诊为心力衰竭。
在治疗方面，李先生接受了规范的药物治疗，包括利尿剂、ACEI类药物、β受体阻滞剂等。
同时，医生还要求他控制饮食，限制盐分摄入，避免过度饮水。
在康复阶段，李先生进行了适当的运动锻炼，如散步、慢跑等，有助于改善心肺功能，增强体质。
除了药物治疗和运动锻炼外，心理护理也是心力衰竭患者康复的重要环节。
李先生在康复期间，通过与家人和医生的沟通，逐渐调整了心态，树立了战胜疾病的信心。
同时，家人的陪伴和鼓励也给了他很大的支持。
在日常生活中，李先生需要特别注意饮食和生活习惯。
他要避免食用高盐、高脂肪的食物，控制体重，保持良好的作息规律，避免过度疲劳。
此外，定期复诊也是必不可少的，及时调整治疗方案，防止疾病复发。
通过李先生的案例，我们可以看到心力衰竭患者的治疗过程。
从诊断、治疗到康复，都需要全面的医疗团队和患者自身的努力。
只有科学规范地治疗，合理地调整生活方式，才能更好地控制病情，提高生活质量。
总之，心力衰竭是一种需要重视的心血管疾病，患者在治疗过程中需要全面的支持和关爱。
希望通过这个案例，能够增加大家对心力衰竭的认识，提高对疾病的防范意识，让更多的患者能够早日康复，重拾健康的生活。
重症医学科案例讲解
重症医学科案例讲解1. 案例背景患者，男性，56岁，因"突发心悸、呼吸困难"入院。
患者有高血压、糖尿病病史，否认其他疾病。
入院时查体：心率130次/分，血压180/110mmHg，呼吸急促，口唇发绀，双肺底闻及湿啰音，心律不齐，心音强弱不等。
2. 初步诊断根据患者的病史、症状和体征，初步诊断为：急性左心衰、心律失常、高血压病、糖尿病。
3. 治疗方案1. 立即给予吸氧，保持呼吸道通畅。
2. 给予心电监护，密切观察心率和心律变化。
3. 给予降压药物，控制血压在合理范围内。
4. 给予利尿剂，减轻心脏前负荷。
5. 给予抗心律失常药物，调整心律。
6. 给予胰岛素，控制血糖。
7. 必要时给予呼吸机支持。
4. 治疗过程1. 入院后给予吸氧、心电监护，患者呼吸困难缓解，但心率仍较快，血压持续在180/110mmHg左右。
2. 给予降压药物，血压逐渐下降，但心律不齐仍存在。
3. 给予利尿剂，患者尿量增加，心脏前负荷减轻，呼吸困难进一步缓解。
4. 给予抗心律失常药物，心律逐渐调整为窦性心律。
5. 给予胰岛素，患者血糖控制在合理范围内。
6. 治疗过程中，患者出现一次心衰发作，给予紧急处理后缓解。
7. 经过一周的治疗，患者心衰症状明显缓解，心律稳定，血压控制良好，血糖平稳，一般情况好转。
5. 治疗效果经过一周的治疗，患者心衰症状明显缓解，心律稳定，血压控制良好，血糖平稳，一般情况好转。
但患者仍需继续观察和治疗，以预防心衰再次发作。
6. 讨论本例患者为急性左心衰、心律失常、高血压病、糖尿病的患者。
在治疗过程中，我们采取了综合治疗措施，包括吸氧、心电监护、降压药物、利尿剂、抗心律失常药物、胰岛素等。
治疗效果满意，患者病情得到控制。
在治疗过程中，我们需要密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。
同时，我们也需要对患者进行健康教育，帮助患者了解疾病知识，提高治疗依从性，预防疾病复发。
此外，我们还需要加强与其他科室的沟通和协作，确保患者得到全面的治疗和护理。
重症心衰的药物治疗
心衰合并症的药物治疗方案
01
02
03
合并高血压
使用降压药物，如ACE抑 制剂、ARBs和钙通道拮抗 剂等，以降低血压、减轻 心脏负担。
合并糖尿病
使用降糖药物，如胰岛素 、二甲双胍和磺脲类药物 等，以控制血糖水平，减 少心血管事件的发生。
合并肾功能不全
使用肾保护药物，如ACE 抑制剂和ARBs等，以降低 尿蛋白、保护肾功能。
使用抗凝药物可能导致出血或血栓形成， 需定期监测凝血功能，如有异常及时调整 用药。
05 最新研究进展与未来展望
新型药物的研发与应用
新型药物的研发
随着对心衰发病机制的深入了解，研究者们正在开发新型药 物，旨在更精确地针对心衰的病理生理过程。这些药物可能 包括针对心肌细胞凋亡、炎症反应、氧化应激等方面的抑制 剂或调节剂。
如发现病情恶化或出现其他症 状，应及时就医。
药物治疗的副作用与处理方法
电解质紊乱
肝肾功能损害
长期使用利尿剂可能导致电解质紊乱，如 低钾、低钠等，需定期监测电解质水平， 必要时补充相应电解质。
某些药物可能对肝肾功能造成损害，需定 期检查肝肾功能，如有异常及时处理。
心动过缓
出血与血栓形成
某些抗心律失常药物可能导致心动过缓， 如出现此症状应及时就医调整用药。
病因
常见病因包括心肌梗死、高血压、心脏瓣膜病、心肌炎等。其他原因包括糖尿 病、甲状腺功能亢进、贫血等。
病理生理
重症心衰时，心脏收缩和舒张功能严重受损，导致心输出量减少，血液循环障 官功能障碍。
02 药物治疗原则
利尿剂
利尿剂是心衰治疗中最常用的药物之一，主要用于减轻水肿和呼吸困难等症状。
重症心衰的药物治疗
汇报人：可编辑 2024-01-11
急性左心衰抢救全记录【范本模板】
「强心、利尿、扩血管，镇静、吸氧、脚下垂」,实习医师都可以把急性左心衰的抢救口诀倒背如流。
当值班遇见一例急性左心衰的患者，你是否真能快速准确地做出诊断?当患者的血氧饱和度已经低至 35％，如何着手抢救?病例介绍患者女,76 岁，入院诊断「ANCA 相关性小血管炎、慢性肾脏病 5 期」。
患者入院时双下肢水肿，尿量 400-500 ml/d,Scr 400-500umol/L，BNP 1063pg/ml（参考值<100pg/ml)。
利尿效果欠佳，入院后予血液透析治疗。
入院第 5 天的晨起 7 点，患者突发憋气,伴咳嗽、咳痰,痰中带血。
查体：BP 202/115 mmHg，HR 123bpm，SpO2 78％，RR 30bpm.神志清楚；双肺可闻及明显的吸气相湿啰音和呼气相哮鸣音；心律齐，未闻及明显杂音;腹软；双下肢水肿.心电图示「窦性心动过速伴频发室上性早搏，未见 ST—T 段改变」。
查体过程中，患者开始躁动不安，大汗，SpO2 波动在 70%—80%,HR 波动在 120-140bpm。
病情紧急，诊断是什么?老年透析患者，突发憋气、咳嗽、咳粉红色泡沫痰（但此患者并不典型）,伴血氧饱和度下降、心率增快、血压升高，查体可闻及明显湿罗音和哮鸣音。
相信很多同道能够快速和准确地做出「急性左心衰」的诊断。
患者血氧饱和度下降至70%-80%,已经面临生命危险,如何争分夺秒地进行抢救？抢救经过立即抬高床头，将患者由平卧位调整为坐位；储氧面罩吸氧，同时联系设备科借无创呼吸机。
立即予患者静推呋塞米 40 mg，皮下注射吗啡 3 mg,泵点异舒吉注射液（硝酸异山梨酯注射液).患者血压很高，每 1-2 min 根据血压及时调整异舒吉微量泵剂量.心电监护，联系床旁胸片，急查血常规、生化+心肌酶+BNP、凝血全项、血气分析。
在抢救过程中，患者氧合不能维持，吸氧 10L/min（储氧面罩）的情况下，血氧饱和度降至 35%,同时出现意识一过性丧失。
心力衰竭治疗新进展(完整版)
心力衰竭治疗新进展（完整版）心力衰竭（Heart failure，HF）是一类影响着全球2600多万患者的临床综合征，是多种疾病的终末阶段，是心血管疾病系统最难攻克的战斗堡垒之一。
关于其治疗，近年来虽有了长足的进步，但患者年病死率、再住院率仍居高不下，患病率仍在升高。
随着今年多个临床试验结果的公布及相关指南的颁布，心衰在药物及器械等治疗方面均有新的进展，现对其进行一一总结归纳。
一、药物相关治疗进展1.SGLT-2抑制剂在心衰患者中的应用2016年发布ESC急慢性心力衰竭诊治指南的心衰指南已经明确了恩格列净的地位与作用，此后新出现的研究成果进一步验证了SGLT-2抑制剂在心衰中的作用。
这其中的支撑试验如下几个。
EMPA-REG OUTCOME是一个多中心、随机、双盲的临床试验。
该研究结果表明，SGLT-2抑制剂恩格列净，对2型糖尿病合并心衰的患者，可以明显降低该类患者的心血管事件，改善预后。
该研究共入组7020例患者，在基于指南指导的心衰治疗方案基础上每人服用10或25mg的恩格列净或安慰剂。
随访3年后，结果显示恩格列净明显与心血管疾病的死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中及全因死亡率相关，同时也有一个心衰相关的住院率的明显降低。
不足之处在于，与对照组相比泌尿系感染率的增加。
CANVAS研究是应用SGLT-2抑制剂卡格列净对2型糖尿病合并心血管风险患者的研究。
该研究有10142例患者2型糖尿病合并心血管疾病风险。
这些患者随机分为卡格列净100或300mg或安慰剂，平均随访188周。
研究结果提示卡格列净与心血管疾病死亡率的降低及非致死性心肌梗死、非致死性卒中率的降低密切相关。
同时也显示术心衰相关的住院率与卡格列净明显相关。
DECLARE TIMI-58 临床试验是基于达格列净进行的。
该研究结果提示，达格列净的应用降低了心衰和并2型糖尿病患者的死亡率、住院率。
在其亚组分析结果中提示，达格列净还能降低糖尿病合并心梗患者的心血管死亡及心衰发生率。
急性左心衰疑难病例讨论记录范文
急性左心衰疑难病例讨论记录范文英文回答：Acute left heart failure is a challenging condition to manage, often requiring prompt diagnosis and appropriate treatment. In this case discussion, we will analyze a difficult case of acute left heart failure and discuss potential management strategies.The patient in question is a 65-year-old male with a history of hypertension and coronary artery disease. He presents to the emergency department with complaints of sudden-onset shortness of breath, chest pain, and palpitations. On physical examination, he is tachypneic, tachycardic, and has bilateral crackles on lung auscultation. His blood pressure is 160/90 mmHg. An electrocardiogram reveals atrial fibrillation with a rapid ventricular response.Based on the clinical presentation and examinationfindings, the patient is likely experiencing acute left heart failure. This condition is characterized by the inability of the left ventricle to adequately pump blood to meet the body's demands, resulting in fluid accumulation in the lungs and systemic congestion.The first step in managing acute left heart failure is to stabilize the patient's hemodynamic status. This can be achieved by administering supplemental oxygen, diuretics to reduce fluid overload, and vasodilators to decrease systemic vascular resistance. In this case, the patient should be started on continuous positive airway pressure (CPAP) to improve oxygenation and relieve respiratory distress.In addition to stabilizing the patient, it is crucial to identify and treat the underlying cause of acute left heart failure. In this case, the patient's atrialfibrillation is likely contributing to the exacerbation of heart failure symptoms. Therefore, rate control with beta-blockers or calcium channel blockers should be initiated to slow the ventricular response. Anticoagulation therapyshould also be considered to reduce the risk of thromboembolic events associated with atrial fibrillation.Furthermore, it is essential to optimize the patient's volume status and manage any comorbidities that may be worsening heart failure. Close monitoring of fluid intake and output, as well as daily weights, can help guidediuretic therapy. Renal function should be closelymonitored to prevent worsening kidney injury due todiuretic use.In summary, the management of acute left heart failure involves stabilizing the patient's hemodynamic status, treating the underlying cause, and optimizing volume status. Prompt diagnosis and appropriate treatment are crucial in improving outcomes for patients with this condition.中文回答：急性左心衰竭是一种难以处理的疾病，通常需要及时诊断和适当治疗。
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急性左心衰竭的药物治疗
（4）乌拉地尔: 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）
（5）ACEI类: 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者 不宜应用。（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级） 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉 应用，口服起始剂量宜小。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 在急性期病情稳定48 h后逐渐加量，疗程至少6周， 不能耐受ACEI者可以应用ARB。 （推荐强度Ⅰ类，证据强度A级）
急性左心衰竭的药物治疗
（3）rhBNP 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与
人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活 素。国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）。
主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）， 从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下 增加CO，故将其归类为血管扩张剂。兼具多重作用 的治疗药物：可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用； 还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变 中的恶性循环。
（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）
rhBNP作用机制和代谢失活
cGMP
rhBNP
中性肽链内切酶
RA
RC
GC
GTP
cGMP
PKG-1
选择性的扩张血管、利尿排ห้องสมุดไป่ตู้、拮抗神经
内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护
GC = 鸟苷酸环化酶; cGMP = 环一磷酸鸟苷； GTP ＝ 三磷酸鸟苷； PKG-1 = cGMP依赖蛋白激酶; RA = 特异性A型利钠肽受体； RC ＝ C型利钠肽受体
＞36.7 有肺淤血
Ⅲ级 Ⅳ级
＜18 ＞18
≤36.7 ≤36.7
无肺淤血，有组 织灌注不良
有肺淤血，有组 织灌注不良
急性左心衰竭严重程度分级
3.临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
皮肤 干、暖 湿、暖 干、冷 湿、冷
肺部啰音 无 有
无/有 有
急性左心衰竭的诊断流程
基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改 变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧 饱和度＜90%）、超声心动图
初始治疗
有
初步诊断 （拟诊）
无
考虑肺部疾病或其他 疾病
进一步治疗
正常
BNP/NT-proBNP
异常
明确诊断，并作出心衰 分级、评估严重程度、 确定病因
急性心衰治疗方案
ESC2008心衰指南推荐的急性心衰治疗方案
（3）多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表
明对降低病死率有益。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）
病死率 0.5% 10～20%
35～40% 85～95%
急性左心衰竭严重程度分级
2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室 和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。
分级 PCWP （mmHg）
Ⅰ级 ≤18
CI （ml·s1·m-2）
＞36.7
组织灌注状态
无肺淤血，无组 织灌注不良
Ⅱ级 ＞18
急性心力衰竭(AHF)定义
• 急性心力衰竭(AHF)由于心脏结构或功能异常 导致：
– 心输出量减少 – 组织低灌注 – 肺毛细血管楔压(PCWP)增加 – 组织充血
• 临床上包括
– 新发的AHF（既往无明确的心功能不全病史） – 慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿（ADHF）
急性心衰的临床分类
根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床 特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。
快速利尿
吸氧 吗啡…
血管扩张剂
急性心衰 正性肌力药物
European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442
重症急性心力衰竭治疗流程
确定诊断 诊断流程 确定治疗
急性心力衰竭
紧急复苏
若濒死则行基础生命支持 和高级生命支持
患者痛苦或疼痛、躁动
是 止痛、镇静：吗啡
否 动脉血氧饱和度〉95%
1. 急性左心衰竭： （1）慢性心衰急性失代偿 （2）急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和围
生期心肌病 （6）严重心律失常
2. 急性右心衰竭 3. 非心原性急性心衰： （1）高心排血量综合征 （2）严重肾脏疾病（心肾
综合征） （3）严重肺动脉高压 （4）大块肺栓塞等
动态评估
急性左心衰竭的药物治疗
（一）镇静剂 主要应用吗啡 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）
（二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不
稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。 （推荐强度Ⅱb类，证据强度C级）
急性左心衰竭的药物治疗
（三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血
以及容量负荷过重的患者。 （推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）
（四）血管扩张药物 (1)硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏 心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特 别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。 （推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） (2)硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休 克患者。（推荐强度Ⅰ类，证据强度C级）
急性左心衰竭严重程度分级
1.Killip分级：适用于急性心肌梗死患者，根据 临床和血流动力学状态来分级。
分级 Ⅰ级 Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级
症状与体征
无心衰
有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺 野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有 肺淤血
严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布 两肺（超过肺野下1/2）
心原性休克、低血压（收缩压≤90 mm Hg）、紫绀、出汗、少尿 （<20ml/h）
是 正常心率或节律
否
增加吸入氧浓度，
确定CPAP、IPPV
否 起搏、抗心律失常治疗
是
平均动脉压大于70mmHg
否 否
足够的前负荷
是
血管扩张剂
容量负荷过重考虑利尿剂
补液
必要时有创监测，如PAC
是
否
心输出量足够：逆转代谢性酸中
毒，静脉血氧饱和度〉65%，体
征显示组织灌注充分。
是
考虑正性肌力药或 进一步调整后负荷
急性左心衰竭的药物治疗
（五）正性肌力药物 （1）洋地黄类 此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对
急性左心衰患者的治疗有一定帮助。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） （2）多巴胺 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐
渐增加剂量，短期应用。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）
急性左心衰竭的药物治疗