见证取样送检材料委托单位表
混凝土、砂浆试块见证送检委托单
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。
为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。
2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。
3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。
4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。
标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。
（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。
见证记录应归入施工技术档案。
（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。
见证取样各见证送检单
此表见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
本表主要记录确保该组（次）取样的代表型、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
此表见证人分别在见证取样和送样后及时填写并由取送样人见证人签字存入该工程建设监理管理档案
见证取样证送检单
工程名称：
委托单位：
监理单位：
取样部位：
样品名称：
取样数量：
取样地点：
见证取样记录
见证取样记录
随机取样与送样相符：
随机取样与送样相符：
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：
送样日期：
见证取样实验委托单及范例
见证取样实验委托单及范例一、委托单位信息：委托单位名称：***联系人：***联系方式：***地址：***二、实验概要：本次取样实验是为了对***进行分析和检测，以确保其符合***标准要求。
针对所需的实验项目，我司特委托贵公司进行取样并进行相应的实验工作。
三、实验项目：1. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***2. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***（可根据实际情况增加或减少实验项目）四、取样方法：根据相关标准和要求，使用适当的取样设备和工具，在取样位置进行取样。
在取样过程中，确保遵守以下要求：1. 取样设备和工具应干净无污染，并严格按照标准操作程序进行操作；2. 取样时应避免外界污染和干扰，确保样品的真实性和可靠性；3. 取样容器应符合实验要求，并进行适当的密封和标识，以确保取样样品的完整性。
五、运输和保存：取样完成后，样品应妥善包装并按照相关要求进行运输和保存。
保证样品在运输和保存过程中不受到损坏或变质，以免影响后续实验结果。
六、实验报告：贵公司应在约定的时间内完成所需的实验工作，并编制出详细的实验报告，包括但不限于以下内容：1. 实验方法和过程的描述；2. 实验结果的数据统计和分析；3. 结果的解释和结论；4. 若有异常情况或数据异常，应详细说明原因和可能的影响。
七、费用和结算：根据实验项目的复杂程度和工作量，我司将支付相应的实验费用。
请贵公司在实验完成后，提供相应的结算单据和发票，以便我司进行付款。
八、保密协议：贵公司应保密委托单位的相关信息和实验结果，并不得将其泄露给任何第三方，除非获得委托单位的明确许可。
九、其他事项：1. 若实验项目需要进行现场见证或其他特殊要求，请提前与我司沟通；2. 如有任何问题或需要进一步协商的事项，请及时与我司联系。
十、签字确认：委托单位（盖章）：日期：负责人签字：日期：样品交接人签字：日期：（注意：以上内容为范例，实际使用时需根据具体情况进行适当的修改。
见证取样表格模板格
年 月日年 月日
见证取样和送检印章（签字）
见证取样和送检印章（签字）
见证取样实验委托单
工程名称
使用部位
委托实验单位
委托日期
样品名称
样品数量
产Байду номын сангаас地
（生产厂家）
代表数量
合格证号
样品规格
实
验
内
容
及
要
求
备注
取样人
见证人
见证取样送检送样人授权书
（质量监督机构）
将研究决定授权、同志任工程见证取样和送检见证人。负责对涉及结构安全的试块、试样和材料见证取样和送检，施工单位试验单位予以认可。
见证取样人印章（签字）
见证取样人印章（签字）
授权人（工程项目经理） 施工单位（章）
年 月 日年 月 日
见证单位及见证人员授权书
（质量监督机构）
现委托为我单位承建的工程见证单位，负责该工程见证取样工作。
建设单位（章）
年 月 日
经研究决定授权任工程见证取样和送检见证人，负责对涉及结构安全的试块、试样和材料见证取样和送检，施工单位、试验单位予以认可。
见证取样送检委托单(冠梁砼试块)
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章)
样品来源
试件 检验编号
名称
热扎 钢筋
强度 等级
牌号 代号
HRB 335
委托 日期
规格
钢 筋
标 志
φ14
工程地点
施工 单位
监理 单位
见证人(签 字)
送样人(签 字)
联系 电话
表面 形状
螺纹
送代
生产厂 样 表
原检
使用部位
家
数批
说
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上
签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名 称
工程 地点
委托单 位
施工 单位
建设单 位
监理 单位
见证单 位(盖章)
见证人 (签字)
送样人(签字)
验编号
量量
11 鄂钢
组 0T
检查井
热扎 HRB
Φ16
钢筋
335
热扎 HRB
Φ18
钢筋
见证取样记录原材料
见证取样及见证送样记录
委托单位：黔南诚信建筑工程有限公司编号：
工程名称：盛凯伦公租房
取样部位：地梁1-29交A-J轴
样品名称：C30混凝土试块
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样取自施工现场
见证取样取自施工现场
施工单位：黔南诚信建筑工程有限公司
施工单位：黔南诚信建筑工程有限公司
监理单位：贵州和润工程监理有限公司
监理单位：贵州和润工程监理有限公司
高聚物（SBS）改性沥青复合防水卷材
高聚物（SBS）改性沥青复合防水卷材
云南省远安防水工程有限公司贵阳分公司
云南省远安防水工程有限公司贵阳分公司
监理单位：贵州和润工程监理有限公司
复合硅酸盐水泥P.C32.5
复合硅酸盐水泥P.C32.5
厂家：贵定海螺盘江水泥有限责任公司
厂家：贵定海螺盘江水泥有限责任公司
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：2014年7月18日
送样日期：2014年7月18日
说明：
1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取送人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
施工单位：黔南诚信建筑工程有限公司
施工单位：黔南诚信建筑工程有限公司
监理单位：贵州和润工程监理有限公司
监理单位：贵州和润工程监理有限公司
C25混凝土试块
C25混凝土试块
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：2014年4月28日
送样日期：2014年5月26日
见证取样单 Microsoft Word 文档
株质安监统编
2008施管-18
见证取样送检委托单
工程名称：旗滨·公园里一期Ⅱ标段302018□□
致：醴陵市质量监督检测中心（检测中心）
本工程基础、主体部位的水泥（材料、构配件、试块、试件），经有关单位见证取样（制作），手续齐备。
现将样品送你单位按现行国家（行业）标准进行材料复检/并要求于是2015 年月日提交检验报告。
施工单位（章）：湖南省醴陵市第三建设工程有限公司送样人：张春花
日期：年月日
一、材料复检
序号材料、构配
件名称
规格
型号
出厂
批号
代表
数量
强度等级
牌号
生产
厂家
生产
日期
取样数量试验要求
1 水泥P.C32.5 A3-238 200T 中材12KG 全套物件
二、施工试验
序号试块、试件
品称
规格
型号
成型
日期
代表
部位
设计
强度
养护
条件
试压
龄期
取样
数量
试验要求
施工单位：湖南省醴陵市第三建设工程有限公司
取样人：张春花
证号：
年月日检测机构（章）：
收样人：
年月日
监理单位：株洲市恒盛
工程监理有限责任公司
见证人：
证号：
年月日
建设单位：株洲醴陵旗滨
房地产开发有限公司
见证人：
证号：
年月日
本表一式四份：施工、监理、建设、检测各一份。
见证人和取样人员应对试件的代表性和真实性负责。