内科学主治医师考试基础知识之一

内科学主治医师考试基础知识之一第一章常见症状与体征基本概念、正常值、分类（位于中间的一个或两个是考试的重点）、常见原因、发病机制、伴随症状的常见疾病。

第一节发热一、概述发热是指体温超过正常上限（腋温37℃，口腔温度37.2℃、肛温37.7℃）。

人体正常体温范围随测量部位不同而不同，腋温36℃～37℃，口温36.3℃～37.2℃，肛温36.5℃～37.7℃。

正常人上午体温较低，下午略高，24小时内波动不超过1℃。

女性在月经周期中、排卵后体温较高。

发热的临床分度（重点掌握中度发热和高热，超纲的内容）以口腔温度为标准，可将发热程度分为：低热：体温为37.3℃～38℃。

中度发热：体温为38.1℃～39℃。

高热：体温为39.1℃～41℃。

超高热：体温为41℃以上。

发生机制发热的原因很多，发生机制比较复杂，但基本发病环节已比较清楚如下图。

发热的主要机制为：外致热原（细菌外毒素、内毒素等）和某些体内产物（抗原抗体复合物、某些类固醇、尿酸结晶等）等发热激活物作用于机体免疫系统的一些细胞，如单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞等，产生内生性致热原（又称为白细胞致热源），主要是一些炎性细胞因子，包括白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）等。

这些内生性致热原（内源性致热源，简称内热源（EP））作用于下丘脑的体温调节中枢，使体温调定点升高。

然后机体出现骨骼肌收缩、寒战，产热增加，同时皮肤血管收缩，散热减少，出现发热。

外源性致热源：如病原微生物（细菌、病毒、衣原体、真菌等微生物）及其产物，炎性渗出物，无菌性坏死组织，抗原抗体复合物等，其特点为分子量较大，不能直接作用于体温调节中枢，需通过内源性致热源发挥作用。

能激活中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞释放EP。

内源性致热源：简称内热源（EP）：由中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞所释放又称为白细胞致热源，如白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素(IFN)和白细胞介素-6（IL-6）等细胞因子，这是目前已明确的四种主要EP，其特点为分子量较小，可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上升，导致产热增加，散热减少，体温上升。

发热可以增强机体吞噬细胞的活动及肝脏的解毒功能。

但严重发热可对器官和组织造成严重的损害，可引起脱水和电解质紊乱，可因心率快而诱发或加重心力衰竭，体温在42℃（热限）以上可使一些酶的活力丧失，使大脑皮层产生不可逆的损害，最后导致昏迷，直至死亡。

二、常见病因发热的病因包括感染性和非感染性两大类，感染性发热更为常见。

（一）感染性发热各种病原体感染引起的全身性或局灶性感染性疾病均可导致发热。

（二）非感染性发热包括多种不同的疾病：1.结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、多发性肌炎和皮肌炎、混合性结缔组织病、风湿热、成人still病等。

2.恶性肿瘤包括各种恶性实体瘤（以消化道肿瘤、肝癌、肾癌、前列腺癌等多见）及白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液系统恶性肿瘤。

3.无菌性组织坏死如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、大面积烧伤、大手术所致组织损伤、内出血、急性溶血等。

4.内分泌疾病如甲状腺功能亢进症（包括甲状腺危象）、嗜铬细胞瘤等。

5.中枢神经系统疾病如脑出血、脑外伤、中枢神经系统变性疾病、丘脑病变等。

6.物理因素如中暑、放射线病等。

7.其他如植物神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括感染后发热和功能性低热。

三、发热的临床特点（一）发热的特征1.发热的诱因、起病缓急、病程、加重或缓解因素急性起病，病程少于两周者为急性发热，主要由感染引起；两周以上体温超过38℃为长期发热，常由感染、肿瘤和结缔组织病引起，但仍以感染为主要原因；体温在38℃以内的非生理性发热，持续1个月以上者，称为慢性低热，可见于器质性疾病和功能性低热。

2.热型对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。

常见的热型包括：（1）稽留热：体温持续在39℃～40℃以上达数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃。

见于大叶性肺炎（肺炎球菌肺炎）、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎等；（极（稽）大伤脑筋）（2）弛张热：体温在39℃以上，24小时波动范围达2℃以上（最高与最低体温之差），最低体温高于正常水平。

见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等（张风败化肥）；（3）间歇热：体温骤升达高峰，持续数小时后，骤降至正常。

经过1天或数天后又骤然升高，如此高热期与无热期反复交替发作。

见于疟疾、急性肾盂肾炎等；（4）波状热：体温逐渐升高达39℃或以上，持续数天后逐渐下降至正常，数天后又逐渐上升，如此反复多次。

见于布氏杆菌病；（5）回归热：体温骤升达39℃或以上，持续数天后又骤降至正常，数天后又骤升，持续数天后又骤降，如此反复。

见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等；（6）不规则热：发热无明显规律。

见于结核病、风湿热等。

（二）相关的症状和体征1.伴有寒战病程中只有一次寒战，见于肺炎球菌肺炎；病程中反复于发热前出现寒战，见于疟疾、败血症、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、药物热、急性溶血、输血反应、钩端螺旋体病和恶性淋巴瘤。

2.伴出血：发热伴皮肤粘膜出血可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。

也可见于肾综合征出血热、某些血液病（如急性白血病、恶性组织细胞病、急性再生障碍性贫血）、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。

3.伴明显头痛见于颅内感染、颅内出血等。

4.伴有胸痛常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。

也可见于心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。

5.伴有腹痛见于各种原因的消化道感染，如急性细菌性痢疾，急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎，以及腹部恶性实体肿瘤和恶性淋巴瘤。

6.伴尿痛、尿频、尿急见于急、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核等。

7.伴有明显肌肉痛见于多发性肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩端螺旋体病等。

8.伴有皮疹，见于：（1）发疹性传染病：包括水痘、猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒、幼儿急疹等。

发热和皮疹出现的时间常常相对固定。

（2）非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。

9.伴有黄疸常见于病毒性肝炎、恶性组织细胞病、胆囊炎、化脓性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症和其他严重感染、急性溶血等。

10.发热伴口角疱疹：见于急性发热性疾病，如大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒。

11.发热伴肝脾肿大：常见于传热性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急性血吸虫病等。

12.发热伴昏迷：先发热后昏迷者见于颅内外严重感染，如流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑、甲状腺功能亢进危象等；先昏迷后发热者见于脑出血或蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒及继发感染，多在数天后。

13.发热伴淋巴结肿大：常见于传热性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、淋巴瘤、转移癌等。

第二节咳嗽与咳痰一、概述咳嗽（cough）是一种突然的、暴发式的呼气运动，有助于清除呼吸道内的分泌物或异物，其本质是一种保护性反射。

咳嗽分为干咳和有痰的咳嗽，又称湿性咳嗽。

引发咳嗽的感觉神经末梢多分布于咽部和第二级支气管之间的气管和支气管粘膜。

引起咳嗽的三种常见刺激类型为：物理性、炎症性和心因性。

剧烈的咳嗽会对患者的日常生活和睡眠造成很大影响。

剧烈而持久的咳嗽可能会造成患者胸壁软组织损伤，甚至肋骨骨折。

剧烈咳嗽还可引起胸内压显著增加，发生咳嗽性晕厥。

80％的咳嗽患者可以通过问诊获得较为明确的病因。

二、常见病因（一）呼吸系统感染急性上呼吸道感染、急性气管支气管炎、肺炎、COPD急性加重、支气管扩张、肺脓肿、胸膜炎、肺结核。

（二）非感染性呼吸系统疾病哮喘、慢性支气管炎、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、过敏性鼻炎、变应性咳嗽（AC）、支气管肺癌、肺血管疾病（如肺栓塞等）、间质性肺病。

（三）其他肺水肿（心力衰竭、肾衰竭）、结缔组织病、胃食管反流病等；药物所致咳嗽（ACEI 类、β受体阻滞剂）；心因性咳嗽（焦虑等）。

三、咳嗽、咳痰的临床表现（一）咳嗽的特征1.咳嗽发生的时间小于3周的为急性咳嗽，常见病因为普通感冒（急性鼻炎）、急性气管支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、哮喘等；持续时间在3～8周的为亚急性咳嗽，常见原因为感冒后咳嗽（又称上气道综合征）、细菌性鼻窦炎、哮喘等；病程超过8周，而胸片没有异常者常见原因为：咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽（GERC）等。

急性起病的咳嗽往往提示急性呼吸道感染。

持续存在的咳嗽则提示患者有慢性疾病。

反复发生、冬春季加重是慢性支气管炎诊断的重要特征。

2.咳嗽的诱因接触冷空气、异味或运动时出现咳嗽常见于哮喘。

3.咳嗽的性质发生于上呼吸道和大气道疾病的咳嗽，往往是一种短促的刺激性咳嗽。

发生于较小气道和肺部的咳嗽则往往是深在的、非刺激性咳嗽。

4.干咳干咳常常是急性上、下呼吸道感染最开始的表现。

吸入刺激性烟雾或异物也可以引起持续性干咳。

临床上持续干咳的常见原因有感冒后咳嗽、咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物、支气管内肿物或肺淤血等疾病。

其他原因有肺间质病变、胸膜病变等。

5.咳痰（expectoration）及痰的性状粘液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢支、肺结核等；粘液痰对诊断帮助不大，任何原因所致的长期支气管刺激都可以产生粘液样痰。

浆液痰见于肺水肿；黄色脓性痰常常提示气管支气管树或肺部化脓性细菌感染。

铁锈色痰可见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病；砖红色胶冻样粘痰见于肺炎（克雷白）杆菌感染；带有臭味的脓性痰常常见于厌氧菌感染，如肺脓肿。

持续性脓痰见于支气管扩张、支气管胸膜瘘和慢性肺脓肿，且排痰与体位有关，痰量多时静置后可出现分层，上层为泡沫，中层为半透明粘液，下层为坏死物质。

粉红色浆液性泡沫样痰见于急性左心衰竭。

日咳数百至上千毫升白色浆液泡沫样痰是细支气管肺泡癌一种少见但有特征性的表现。

黄绿色或翠绿色痰，提示有铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染；微黄奶酪痰见于肺结核干酪性肺炎；痰色白粘稠、牵拉成丝难以咳出，提示白色念珠菌感染；咯血颜色鲜红：结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病；粉红色乳样痰见于葡萄球菌肺炎；水样痰，内含粉皮样物：提示棘球蚴病（包虫病）。

6.一天之中咳嗽发生的时间慢性支气管炎、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支气管扩张等疾病的咳嗽、咳痰经常发生于早晨起床时。