护理文书书写规范培训
护理文书书写规范培训
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二、生命体征记录单
Ø 物理降温用红“○”表示，体温单上显示用红 色虚线与降温前体温相连。
Ø 体温35℃以下在体温单其它栏点击“体温不 升”，体温绘制不连线。
Ø 脉搏：以黑点“●”表示。
护理文书书写规范培训
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二、生命体征记录单
• 使专心脏起搏器患者，心率应以 “○”表示。
H
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑色直线相连。
5、出量： Ø统计频次：应该将前一日24小时总出量统计在对应日期栏内，每隔24
小时填写1次。 Ø排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在对应栏内统计。
护理文书书写规范培训
第26页
二、生命体征记录单
6、体重： Ø统计频次：新入院患者当日应该测量体重并统计。 Ø病情重不能测量者，体重栏可不统计。 7、身高：统计频次：新入院患者当日应该测量并统计。
护理文书书写规范培训
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05
交班汇报书写要求
We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.
• 假如患者“外出”，则体温线不连。
护理文书书写规范培训
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二、生命体征记录单
呼吸统计区 Ø用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
Ø如每日统计呼吸2次以上，应该在对应栏目内上下交织统计，第1 次呼吸应该统计在上方。
护理文书书写培训小结
护理文书书写培训小结为了提高护理工作的效率和质量，卫生部门对护理文书的书写规范进行了培训。
本次培训的目标是加强护理人员书写护理文书的能力，提高文书的准确性和规范性。
通过本次培训，我对护理文书的要求和书写技巧有了更深入的了解。
首先，培训中介绍了护理文书的重要性。
护理文书是护理工作的重要组成部分，是记录和交流护理信息的主要途径。
良好的护理文书记录可以提供详细的病情资料，为医生提供依据，也为护理人员之间的交流提供了基础。
同时，规范的护理文书记录也是评估护理质量和患者病情变化的重要依据。
在培训中，我们学习了护理文书的常用类型和要求。
常见的护理文书类型包括护理评估记录、护理计划、护理实施记录、护理措施评估和效果评估等。
不同类型的文书要求书写的内容和格式各有不同，需要我们在日常工作中注意细节，准确填写。
同时，护理文书的书写应准确、完整、规范，不得有纠错、划掉和涂改等现象，以确保信息的准确性和可靠性。
在培训过程中，我们还学习了护理文书的书写技巧。
首先是语言技巧，文书的书写要求使用简洁明了的语言，不得使用口语化、生僻词汇和难以理解的专业术语。
其次是字迹规范，护理人员应该保持字迹的工整和清晰，尤其是数字和单位的书写要准确无误。
此外，书写时应避免拥挤和重叠，以免影响阅读和解释。
最后是时间的书写，要求准确填写记录的时间，确保第一时间获取护理信息。
除了以上的基本要求和技巧，培训还强调了护理文书的保密性和隐私保护。
作为护理人员，我们应该严守职业道德和机密法规，不得随意泄露或传播患者的个人信息。
在书写文书时要注意保护患者的隐私，不得透露姓名、住址和病历号等敏感信息。
通过本次培训，我不仅对护理文书的要求有了更深入的了解，而且也掌握了一些实用的书写技巧。
我将努力将所学的知识应用于实际工作中，提高护理文书的质量和准确性。
我相信，通过规范的护理文书记录，我们能提高护理工作的效率，并为患者提供更好的护理服务。
感谢这次培训，让我受益匪浅。
护理文书书写规范培训课件
①术后严格按照医嘱记录患者生命体征。使用心电监护，每2
小时或遵医嘱记录。未使用心电监护患者至少记录三班。
3
②行胸腹腔灌注置管术时，需建立围手术期护理记录单，术 后1日每班观察并记录。持续行胸腹腔灌注化疗时需记录在护
理记录单。
4
（4）出入液量的记录： ①一般患者在出入液量记录单记录24小时出入液量，应划双蓝线，在蓝线内标注小时
1.压疮护理评估单：针对危重、卧床、活动受限、强迫体位、极度消耗、大小便 失禁、水肿等患者进行压疮风险评估，填写压疮护理评估单。入院患者均进行评 估，评分＞18分者，无需填写评估单。评分在15-18分者每周评估1次；评分在 13-14分者，每周评估2次；评分≤12分者，每周评估2-3次，病情变化随时再评 估。转科患者转入科室重新评估。 2.手术患者按手术压疮评估单填写。 3.压疮报告单：带入压疮、院内压疮由责任护士在本班完成。 4.难免压疮报告表： （1）申报条件： Braden评分≤12分者或以强迫体位，如：骨盆骨折、高位截 瘫、心力衰竭、生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并 存极度消瘦、高度水肿、大小便失禁3项中的1项或1项以上即可申报难免压疮。 （2）转科处理措施只写代码。 5.皮肤压疮观察表：接班者严格查看患者压疮情况，及时准确记录。
体时间测量体温。
（4）术后3天及患者体温≥37.5℃，06:00、10:00、14:00、18:00每日4次进行测
量。体温持续3天处于正常范围，改为每日1次，14:00测量。
（5）体温≥38.5℃，02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00每日6次进行测量。
若体温持续3天＜38.5℃且≥37.5℃，改为每日4次测量。若体温持续3天处于正常范围，改 为每日1次，14:00测量。
护理文书书写规范培训小结及总结
护理文书书写规范培训小结及总结一、培训目的和背景护理文书是护士在工作中必不可少的一项任务。
正确规范地书写护理文书，对于提高护士的工作质量和效率具有至关重要的作用。
为了进一步提升护士的写作能力，我院于某月某日组织了一次护理文书书写规范培训。
本次培训的目的是让参训人员了解护理文书的重要性，掌握正确书写的基本要求和相关技巧，提高写作水平，使护士能够有效地记录和传递患者的信息。
培训内容涵盖了护理记录单、护理计划、护理评估表等相关护理文书的书写规范。
二、培训内容1. 护理文书的作用和重要性通过了解护理文书的作用和重要性，让参训人员明确书写规范的必要性，增强责任感和使命感。
2. 护理文书的基本要求详细介绍了护理文书的基本要求，包括书写规范、内容准确完整、排版整齐美观等方面。
3. 护理记录单的书写技巧培训中重点讲解了护理记录单的书写技巧，包括时间的准确记录、护理过程的详细描述、准确的用药记录等方面。
4. 护理计划的编写方法通过对护理计划的编写方法的讲解和实例分析，使参训人员能够准确、全面地制定护理计划。
5. 护理评估表的填写要求结合实际案例，详细说明了护理评估表的填写要求，包括对患者病情的评估、记录的准确性和完整性等方面。
6. 护理文书的审阅和校对培训中强调了护理文书的审阅和校对的重要性，介绍了常见的错误和瑕疵，并提出了相应的改进意见。
三、培训方法和成效本次培训采用了理论讲解、案例分析和实践操作相结合的方式。
通过讲解和分析实际案例，使参训人员更加直观地理解书写规范的重要性。
在实践操作环节中，参训人员掌握了一些常用的书写工具和技巧，提高了书写效率。
经过培训，参训人员明确了护理文书的重要性，掌握了正确书写的基本要求和相关技巧。
他们表示，培训内容既有理论的指导，又有实践的操作，收获颇丰，对今后的书写工作信心十足。
四、总结和展望护理文书是护士日常工作中不可或缺的一项任务，书写规范对保证患者的安全和护理质量具有重要影响。
护理文书书写规范培训小结与反思
护理文书书写规范培训小结与反思为了提高护理文书的书写质量和准确性，促进患者护理工作的高效开展，我们在近期完成了一次护理文书书写规范培训。
通过培训，我们进一步明确了护理文书书写的目标和要求，学习了规范的书写方法和技巧，并对自己的表达能力和书写水平进行了深入反思。
一、培训内容回顾1. 护理文书书写的重要性：护理文书是护理工作不可或缺的重要工具，它记录了患者的健康状况、护理措施和效果等内容，对患者诊治和后续护理提供了重要的参考和依据。
2. 护理文书书写的目标和要求：护理文书应具备准确、完整、清晰、可读的特点，内容应体现科学性和客观性，必须符合法律法规、规范与标准的规定。
3. 护理文书书写的规范方法：培训中我们学习了各类护理文书的书写规范，包括护理记录单、护理评估表、病程记录、护理计划等，了解了每类文书的书写要点和注意事项。
二、反思与感悟通过这次培训，我对自己的护理文书书写能力和水平进行了深入的反思和评估。
我发现自己在以下几个方面存在着不足：1. 严谨性不够：在书写护理记录时，有时候会存在粗心大意、随意性较强的情况。
例如，未能按照规定格式填写表格，或遗漏了某些重要信息。
这可能会导致后续护理工作的不顺利，以及患者的诊治受到影响。
2. 表达能力待提高：有时候在书写护理文书时，我发现自己表达能力不够清晰，没有详细描述患者的症状、疼痛程度等主观感受。
这会给医生和其他护理人员带来困扰，也不利于患者的全面评估和精准护理。
3. 专业知识不够扎实：有时候在书写护理文书时，我发现自己对某些护理知识还不够熟悉，导致书写内容不准确或不完整。
这可能会给后续的护理工作带来困惑，也不利于患者的安全与健康。
因此，我意识到需要加强自身的专业知识和技能学习，提高护理文书书写的准确性和规范性。
我将在以下几个方面进行改进：1. 注意细节，提高严谨性：以后在书写护理文书时，我将更加仔细地检查各项要求的完成情况，严格按照规定格式书写，确保内容的准确和完整。
护理文书书写培训内容
护理文书书写培训内容1. 导言（500字）- 介绍本次培训的目的和意义- 引出护理文书书写的重要性2. 护理文书的定义和作用（500字）- 解释护理文书的概念和范围- 阐述护理文书的重要作用，如传达信息、保留记录、促进协同合作等3. 护理文书书写的基本规范（1000字）- 详细介绍规范的格式要求，如页眉页脚、文书编号、签名等- 强调书写要准确、清晰、简洁- 指导使用标准的护理术语和缩写，同时避免使用术语的误用- 提醒书写时注意日期、时间和人物等重要信息4. 护理记录的常见类型和内容（1500字）- 介绍护理记录的分类，如入院评估、护理计划、护理实施、护理评估等- 针对每个类型详细解释记录的重点内容和书写要点- 强调护理记录应具备客观性、真实性和完整性5. 护理文书书写的技巧和注意事项（1500字）- 解释正确使用书写工具，如电脑、电子病历系统等- 探讨书写时间的选择，如及时书写、交班时等- 提醒书写者进行反馈，提高记录的质量- 强调书写过程中的隐私和机密问题，保证患者信息的保密性- 指导书写者遵守规范和社会伦理，避免出现违规行为6. 案例分析和实际操作（1000字）- 分析真实护理文书案例，让学员学以致用- 组织实际操作，通过书写练习提高动手能力和技巧- 由专业教师提供反馈和指导7. 总结（500字）- 总结本次培训的内容和收获- 强调护理文书书写对临床工作的重要性- 提醒学员持续学习和实践，不断提高护理文书书写能力总结：本次护理文书书写培训内容从介绍护理文书的定义和作用开始，逐步深入地解释了书写的基本规范、记录的常见类型和内容，以及书写的技巧和注意事项。
培训内容旨在帮助护士提高护理文书书写的质量和效率，提高临床护理的安全性和连续性。
通过案例分析和实际操作，参与培训的学员能够更好地应用所学知识。
这次培训的目标是让学员掌握书写规范和技巧，提高护理文书质量，为患者提供高质量的护理服务。
护理文书书写规范PPT学习课件
培训效果评估
定期对培训效果进行评估 ，根据评估结果调整培训 计划和内容，提高培训效 果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作 中不断总结经验，持续改 进护理文书书写质量，提 高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
05
护理文书培训与考核
培训计划与实施
01
02
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培训目标
提高护理人员对护理文书 书写规范的认识，掌握正 确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求 、书写格式、内容要点、 注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析 、实践操作等多种形式进 行培训，提高护理人员的 实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录 ，是医生诊断和治疗的重要依据，也 是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
01
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体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸 等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执 行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措 施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记 录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确，不得涂改。
书写过程中如有错误，应当用双横线 划去错误部分，保持原记录清晰可辨 ，并在划去文字的上方或下方写出正 确的文字。
使用中文和医学术语，避免使用俗语 和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水， 需复写的文字可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
护理文书书写培训
护理文书书写规范培训护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
一、护理文书书写的重要性二、护理文书书写的基本原则三、护理文书书写的基本要求1 体温单2 医嘱单3 护理记录护理文书书写的重要性1、完整客观的护理记录为举证提供了法律文件。
2、规范护理记录是维护护患双方合法权益。
3、规范护理记录是为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。
4、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。
5、规范护理记录能为患者提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供依据。
6、规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进了护理学科的发展。
规范护理文书书写的依据、原则依据：1、《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
2、《病历书写基本规范》是护理文件书写的指南原则：1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。
2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。
3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。
4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。
5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。
护理文书书写的基本要求1、护理护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、完整规范。
内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。
使用蓝黑墨水或碳素墨水。
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用规定的点、线、圈。
书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
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手术日期或分娩日期：
Ø 以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式
表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 作为分子填写。 Ø 自手术或分娩次日开始计数，连续书写14天。
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40℃－42℃之间的记录：
Ø 用红色笔在电子体温单内纵向填写入院、转 入、手术、分娩、出院、死亡等。
5、出量： Ø记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24
小时填写1次。 Ø排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在相应栏内记录。
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6、体重： Ø记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录。 Ø病情重不能测量者，体重栏可不记录。 7、身高：记录频次：新入院患者当日应当测量并记录。
7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要 书写护理记录单。
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8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器 械、敷料的情况，书写手术护理记录单。
9、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的， 有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。
10、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。
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0 2
生命体征记录单
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Ø 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝黑 色笔书写
Ø 使用阿拉伯数字表述
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楣栏项目包括： 姓名、年龄、性别、科别、床号
入院日期、住院病历号。 一般项目包括：
日期、住院天数、手术后天数等。
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日期： 第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到 新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、 日。
住院天数 ： 自入院当日开始计数，直至出院 。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
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呼吸记录区 Ø用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 Ø如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，
第1次呼吸应当记录在上方。
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测量频次：
1、一般住院患者每日下午2点测量体温1次 2、患者体温37.5℃及以上时，每日测量4次，为6:00-10:00-14:00-
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4、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线 划在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文 件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名， 要求保持原记录清楚可辨。
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6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、 试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理 文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。
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Байду номын сангаас
Ø 物理降温用红“○”表示，体温单上显示用红 色虚线与降温前体温相连。
Ø 体温35℃以下在体温单其它栏点击“体温不 升”，体温绘制不连线。
Ø 脉搏：以黑点“●”表示。
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• 使用心脏起搏器的患者，心率应以 “○”表示。 H
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑色直线相连。
18:00，直至正常一天后测体温每曰1次。
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3、如患者体温39。C以上时，每4h测量1次，为6:00-10:00-14:0018:00-22:00-2:00，体温降至38。C以下后按每日测量4次，直至正常 一天后测体温每曰1次。
4、儿科、新生儿测量时间例外。
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5、病危及I级护理病人：每日测体温4次。
6、新病人：从入院起至次日，每天测量体温4次，以 后为每日测1次
7、术前一天测14:00、18:00体温，手术病人于术晨 6:00测体温，术后起每日测量体温4次至少连续三天 (手术日不包括)至体温正常改为每日测1次。
8、出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测量，确定 无误后应及时与医师联系
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特殊项目栏包括：
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示灌肠后大便次，11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 Ø大便失禁“※”表示，人工肛门“☆”表示。
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3、小便：
Ø记录频次：应当将24小时小便次数记录在相应日期栏内。 Ø特殊情况：尿失禁以“*”表示，留置导尿不计量以“C”表示，记录
尿量在出量以ml为单位记录。
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4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内， 每隔24小时填写1次。
血压、大便、小便、入量、出量、体重、身高等内容。
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1、血压： Ø记录频次：新入院患者当日测量并记录血压 Ø根据医嘱血压测量的频次，如qd血压量、bid血压测量均在体温单上
体现记录， Ø特殊血压测量频次在护理记录单上体现。 Ø每周有一次血压的记录。
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2、大便： Ø记录频次：应当将24小时大便次数记录在相应日期栏内。 Ø特殊情况：灌肠后大便以“E”表示。分子记录大便次数，例：1/E表
Ø 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制， 精确到分钟。
Ø 转入时间由转入科室填写，
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• 体温测量与绘制时间同步，为2—6一10—14—18—22 • 口腔体温以蓝色实心圆表示“●”，蓝黑水笔连线
• 腋温用蓝色圆圈内加叉表示，“ 〇 ”
×
蓝黑水笔连线
• 肛温用蓝色圆圈内加点表示，“⊙” 蓝黑水笔连线
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护理文书书写的种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单 5、入院首次护理评估单 6、交班本
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1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。 2、护理文书书写必须按照客观、真实、及 时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应 用医学术语确切，不得强加主观评判。 3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰， 表达准确，语句通顺，标点正确。
护理文书书写规范
当小图
2018.10.10
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目录/Contents
01
书写要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
05
交班报告书写要求
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0 1
书写要求
We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.