水污染情况调查表
水污染情况调查表
水污染情况调查表
1.您现在的身份是（）
A.老师
B.学生
C.其他
2．您觉得学校周围的河流的污染情况如何？
A.非常严重
B.严重
C.一般
D.不清楚
3.您觉得您所在地区的水污染主要来源是什么?
A.工业生产所排放的废水
B.生活排放的废水
C.农业排放的废水
D.不清楚
4.您认为水污染会造成的主要影响是什么?
A.饮用水质量下降
B.水产品质量下降
C.造成水资源短缺
D.其它
5.是否有参加过关于水资源保护之类的活动？
A.参加过
B.想参加，但没有机会
C.从来没想过
D.无所谓
6. 您主要通过哪些途径来了解周围河水的情况?
A.报纸杂志
B.网络
C.新闻报导
D.亲眼看见7．当地政府或相关部门有没有采取治理河流污染的措施？
A．经常 B. 偶尔 C. 没有
8.您对经济发展和水污染的关系看法是（）
A.先发展后治理
B.防止水污染
C.共同发展
9.如果您看到河流已经污染你会怎么办？
A.视而不见
B.想提意见，但是不知道向那个部门反应
C.立即向相关部门反应
10.对于学校周围的河水污染你觉得你能做什么？。
增城河流污染情况调查问卷
增城河流污染情况调查问卷亲爱的市民朋友们：为了更好地了解和解决增城地区河流污染问题，我们特地设计了这份调查问卷，请您抽出几分钟时间填写，帮助我们收集相关数据。
我们将根据您提供的信息，制定相应的环保措施，保护我们的水资源，改善河流环境。
调查问题如下：1. 您是否知晓增城地区的河流污染问题？A. 是B. 否2. 您认为增城河流的污染主要来源是什么？A. 工业废水排放B. 农业污染C. 市区生活污水排放D. 其他（请注明）3. 您认为增城地区的河流污染程度如何？A. 严重B. 一般C. 较轻D. 无法确定4. 您认为增城地区的河流污染给生态环境带来了哪些影响？（可多选）A. 水生生物死亡B. 水质恶化，无法供人们饮用C. 河岸生态破坏D. 水源减少，影响农田灌溉E. 其他（请注明）5. 您认为解决增城河流污染问题的关键是什么？A. 加强环保法律法规的执行力度B. 提升企业环保意识和责任感C. 增加监测和检测频率D. 加大对违规排污行为的处罚力度E. 其他（请注明）6. 您愿意参与到增城河流污染治理中吗？A. 是B. 否7. 如果您愿意参与，请选择您可以提供的帮助方式（可多选）A. 参与志愿者活动B. 宣传环保知识C. 举报违法排污行为D. 其他（请注明）8. 您认为政府在治理增城河流污染方面应该采取哪些措施？A. 加大对污染企业的整治力度B. 加大对污染行为的处罚力度C. 加强监管和执法力度D. 加大环保投入E. 其他（请注明）非常感谢您的参与！您提供的信息对我们具有重要的参考价值。
我们将根据您的反馈，制定更加科学、有效的治理措施，促进增城河流环境的改善。
同时，我们也诚邀您积极参与到治理工作中，共同守护我们的水资源，共建美丽家园。
再次感谢您的支持与合作！增城市环保局。
水污染调查问卷
水污染调查问卷尊敬的朋友：您好！首先感谢您阅读这份调查问卷，随着人类社会的不断进步，人类的饮水方式也随着发生变化，经过了河水—井水—自来水—桶装水—自制纯水的饮水革命。
“喝纯净水，用自来水”分质供水的现代饮水新观念，已成为世界各国正在努力实现的奋斗目标之一。
人们对水健康的认识程度有了极大提高，选择水家电以提高生活质量成为大势所趋。
在你眼中，我国现在的水资源现状是怎样呢？水是一切生命赖以生存的基础，现在你就来做题，看看你对水及水污染了解多少。
请您仔细阅读后，在您认可的项目选项内画√。
谢谢您的合作！1、你所处的地方水资源污染情况严重吗?A、严重B、不严重C、不知道D、一般2、你觉得现在的水污染比起以前怎么样呢?A、更严重B、没那么严重C、没什么变化D、不知道3、你关心水污染情况吗?A、非常关心B、比较关心C、有时候去看一下D、不关心4、你知道现在国家的水污染的情况吗？A、知道很多B、知道一点C、不知道D、无所谓5、你认为造成水污染的最主要的原因是？A、工业污染B、生活中的废水、垃圾C、农业污染D、其他6、请问从水源到家庭的水龙头有哪些污染？A、铁锈B、铅及其它重金属C、氯、细菌D、其他7、请问有哪些方法可以彻底的过滤水中的杂质和细菌？A,、活性碳B、RO C、反渗透膜、滤网D、其他8、请问当不干净的水进入人体后，负责解毒和过滤的器官是哪个？A、小肠B、肝脏和肾脏C、胃和脾、大肠D、不知道9、请问是什么因素导致我们不能象七十年代以前那样直接喝生水？A、农业污染B、工业污染C、生活污染D、其他10.我国是全球人均水资源最贫乏的国家之一，人均水资源量仅为世界平均水平的：A.二分之一B.三分之一C.四分之一D.五分之一11.太湖蓝藻事件的元凶是哪种污染物？A.重金属B.氮和磷C.农药D.以上全是12.2010年2月9日发布的《第一次全国污染源普查公报》，显示我国水污染的主要来源是：A.工业源污染B.农业源污染C.生活源污染D.以上全是13.2009年我国重金属污染事件频发，以下哪种物质不是重金属？A.汞B.镉C.铝D.铅14.2010年我国大部地区遭遇严重干旱，其中西南5省份部分地区上千万人饮水困难，干旱等级达：A.轻度干旱B.中度干旱C.严重干旱D.特大干旱15.全国七大水系中有约四分之一是：A.生活用水使用标准的三类水B.可供工业使用的四类水C.可供农业灌溉的五类水D.连农业灌溉都不能使用的劣Ⅴ类水16.2005年底的一次因爆炸引起的重大水污染事件发生在哪个流域？A.长江B.松花江C.黄河D.珠江17.2009年我国的“血铅事件”发生在：A.陕西凤翔B.湖南武冈C.福建上杭D.广东清远E.以上都是18.一个水龙头滴水，15分钟就滴水200毫升，每天有近20升水，一年就会浪费多少吨水？A.7吨B.70吨C.0.7吨D.10吨19.按照水足迹网站的计算，每杯咖啡在种植、制作、运输等过程中需要消耗多少水？A.140升B.90升C.40升D.20升20.2009年的“血铅事件”的罪魁祸首“铅”有什么危害？A.破坏儿童神经系统B.破坏血液循环系统C.损害肾脏D.以上都是21.持久性有机污染物正受到广泛关注，以下哪个是一种著名的持久性有机污染物？A.DDVB.DTTC.DDTD.TTD22.持久性有机污染物（POP）能在环境中存留多久？A.10年B.20年C.50年D.永远23.如何去除排放到水体中的持久性有机污染物：A.暴晒B.过滤C.生物降解D.无法去除在我们的问卷调查中，我们发现以下几个问题：1.绝大多数的同学都感觉到了经济发展使我们的生活水平有了提高，但对我们周围的生态环境造成了一定的影响，并且问题有些严重。
水质污染背景调查问卷模板
一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）A. 男B. 女3. 您的年龄：（）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上4. 您所在的地区：（）A. 城市地区B. 乡村地区5. 您所在的职业：（）A. 学生B. 企事业单位员工C. 自由职业者D. 退休人员E. 其他二、水质污染认知6. 您是否了解水质污染对环境和人体健康的影响？（）A. 非常了解B. 了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解7. 您认为我国当前水质污染情况如何？（）A. 严重B. 较严重C. 一般D. 较轻E. 无所谓8. 您认为水质污染的主要原因有哪些？（多选）A. 工业废水排放B. 农业面源污染C. 生活污水排放D. 水体过度开发E. 其他9. 您认为我国政府在治理水质污染方面做了哪些工作？（多选）A. 加强法律法规建设B. 推进产业结构调整C. 提高污水处理设施建设D. 加强环保宣传教育E. 其他三、水质污染治理与保护10. 您认为在日常生活中，以下哪些措施可以有效减少水质污染？（多选）A. 减少使用化学洗涤剂B. 废水处理后再排放C. 加强农业面源污染治理D. 推广使用节水型器具E. 其他11. 您是否愿意参与水质污染治理和保护活动？（）A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 完全不愿意12. 您认为在水质污染治理和保护方面，以下哪些方面需要政府和社会各界共同努力？（多选）A. 加强环保法律法规的执行力度B. 提高公众环保意识C. 加大环保投入D. 强化企业环保责任E. 其他四、其他13. 您对水质污染治理和保护工作有何建议或意见？（）14. 您是否愿意将本问卷结果分享给他人？（）A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 完全不愿意感谢您参与本次问卷调查！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解水质污染现状，为我国水质污染治理和保护工作提供参考。
河湖污染源调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了深入了解河湖污染的现状及污染源，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我国河湖环境保护工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您所在的地区：（1）城市（2）农村（3）其他二、河湖污染现状4. 您所在地区河湖水质状况如何？（1）很好（2）较好（3）一般（4）较差（5）很差5. 您所在地区河湖是否存在以下污染现象？（多选）（1）工业废水排放（2）农业面源污染（3）生活污水排放（4）船舶污染（5）其他（请说明）三、污染源调查6. 您认为以下哪些因素是河湖污染的主要来源？（多选）（1）工业废水排放（2）农业面源污染（3）生活污水排放（4）船舶污染（5）垃圾倾倒（6）其他（请说明）7. 您所在地区是否存在以下工业废水排放问题？（多选）（1）企业未按规定进行废水处理（2）企业废水排放超标（3）企业废水排放去向不明（4）其他（请说明）8. 您所在地区是否存在以下农业面源污染问题？（多选）（1）过量使用化肥、农药（2）农田水利设施老化（3）畜禽养殖废水排放（4）其他（请说明）9. 您所在地区是否存在以下生活污水排放问题？（多选）（1）生活污水直排河道（2）污水处理设施不完善（3）污水处理能力不足（4）其他（请说明）10. 您所在地区是否存在以下船舶污染问题？（多选）（1）船舶燃油质量不合格（2）船舶垃圾随意丢弃（3）船舶油污排放（4）其他（请说明）四、治理建议11. 您认为如何有效治理河湖污染？（多选）（1）加强法律法规的制定和执行（2）加大环保投入，完善污水处理设施（3）提高公众环保意识，倡导绿色生活方式（4）加强企业监管，督促企业履行环保责任（5）其他（请说明）12. 您对河湖污染治理有何具体建议？（请简要说明）感谢您抽出宝贵时间参与此次调查！祝您生活愉快！【问卷结束】。
水污染调查问卷表模板
尊敬的朋友：您好！首先感谢您阅读这份调查问卷，随着人类社会的不断进步，人类的饮水方式也随着发生变化，经过了河水—井水—自来水—桶装水—自制纯水的饮水革命。
“喝纯净水，用自来水”分质供水的现代饮水新观念，已成为世界各国正在努力实现的奋斗目标之一。
人们对水健康的认识程度有了极大提高，选择水家电以提高生活质量成为大势所趋。
为了做好我店的售后服务和广泛宣传水与健康知识特设计此问卷，请您仔细阅读后，在您认可的项目选项内画√。
谢谢您的合作！1、你所处的地方水资源污染情况严重吗?A、严重（）B、不严重（）C、不知道（）2、你觉得现在的水污染比起以前怎么样呢?A、更严重（）B、没那么严重（）C、不知道（）3、你关心水污染情况吗?A、关心（）B、有时候去看一下（）C、不关（）4、你知道现在国家的水污染的情况吗？A、知道（）B、知道一点（）C、不知道（）5、你认为造成水污染的最主要的原因是？A、工业污染（）B、生活中的废水、垃圾（）C、农业污染（）6、请问从水源到家庭的水龙头有哪些污染？A、铁锈（）B、铅及其它重金属（）C、氯、细菌（）7、请问有哪些方法可以彻底的过滤水中的杂质和细菌？A,、活性碳（）B、RO （）C、反渗透膜、滤网（）8、请问当不干净的水进入人体后，负责解毒和过滤的器官是哪个？A、小肠（）B、肝脏和肾脏（）C、胃和脾、大肠（）9、请问是什么因素导致我们不能象七十年代以前那样直接喝生水？A、农业污染（）B、工业污染（）C、生活污染（）10、如果有一个产品能让您解决以上问题，您愿意进一步了解吗？A、是（）B、否（）。
企业水污染调查问卷模板
尊敬的企业负责人及工作人员：您好！为了全面了解我国企业水污染现状，加强水污染治理，提高水环境质量，我们特开展此次企业水污染调查。
您的宝贵意见将有助于我们制定科学合理的污染防控措施。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 企业名称：2. 企业所在地区：3. 企业所属行业：4. 企业成立时间：5. 企业规模（员工人数）：A. 50人以下B. 50-100人C. 100-500人D. 500-1000人E. 1000人以上二、水污染排放情况6. 企业是否排放废水？A. 是B. 否7. 如果是，请回答以下问题：A. 废水排放量（吨/日）：B. 废水主要污染物（请列出）：_______C. 废水处理方式：_______D. 废水排放去向：_______三、水污染治理情况8. 企业是否进行水污染治理？A. 是B. 否9. 如果是，请回答以下问题：A. 水污染治理投资（万元）：B. 水污染治理设施运行状况：_______C. 水污染治理效果：_______四、水污染法律法规及政策执行情况10. 企业是否了解国家水污染治理法律法规及政策？A. 了解B. 不了解11. 如果了解，请回答以下问题：A. 企业是否严格执行水污染治理法律法规及政策？A. 是B. 否B. 企业在水污染治理过程中遇到的主要困难是什么？_______五、企业水污染治理需求12. 企业在水污染治理方面有哪些需求？A. 技术支持B. 资金支持C. 政策支持D. 人才支持E. 其他（请列出）：_______六、其他建议13. 您对企业水污染治理还有什么其他建议或意见？_______请您在百忙之中抽出宝贵时间填写此问卷，感谢您的支持与配合！本问卷预计填写时间为5-10分钟。
问卷填写方式：1. 线上填写：请访问（填写问卷链接或二维码）2. 线下填写：请将问卷打印后填写，邮寄或提交至以下地址：（填写邮寄或提交地址）再次感谢您的参与与支持！[企业名称][问卷填写截止日期]。
水环境调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国水环境现状及公众对水环境问题的认知和态度，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地了解水环境状况，为水环境保护工作提供参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？（）男（）女2. 您的年龄是？（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的城市类型是？（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）四线城市（）五线城市（）县城（）农村二、水环境认知4. 您认为我国水资源状况如何？（）非常丰富（）比较丰富（）一般（）较少（）非常少5. 您知道我国水资源分布不均的主要原因是什么？（）自然因素（）人为因素（）自然和人为因素共同作用（）不清楚6. 您认为我国水污染的主要来源有哪些？（）工业废水排放（）农业面源污染（）生活污水排放（）非法倾倒垃圾（）其他（）不清楚7. 您认为我国水污染问题最严重的地区是？（）北方地区（）南方地区（）东部沿海地区（）中西部地区（）不清楚8. 您是否了解我国水污染防治法及相关政策？（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）不清楚三、水环境保护意识与行为9. 您是否有节约用水的习惯？（）有（）没有（）不清楚10. 您是否愿意参与水资源保护活动？（）愿意（）不愿意（）不清楚11. 您认为以下哪些措施有助于改善水环境？（）加强水污染防治法律法规的执行（）提高公众水环境保护意识（）加强水环境保护宣传教育（）加强水资源管理（）其他（）不清楚12. 您在日常生活中是否关注水环境问题？（）非常关注（）比较关注（）一般（）不太关注（）不清楚13. 您认为水环境保护与经济发展之间应该怎样平衡？（）优先发展经济（）优先保护水环境（）两者并重（）不清楚四、其他14. 您对我国水环境现状是否满意？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意15. 您对本次问卷调查有何建议或意见？（）_______感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！[问卷结束]。