烧伤休克期的护理
烧伤患者休克期的护理
持， 贫血者补充铁剂 ， 如叶酸 ， 营养不 良致蛋 白质和某些 维生
素不足 。
出 ， 发病率约为 ４ ％ ～ ０ ０ ６ ％发 生于 绝经后 Ｊ 。绝 经妇 女
卵巢功 能衰退。雌激素水平降低 ， 阴道 壁萎缩 ， 黏膜变 薄 ， 上 皮细胞 内糖原 含量减 少。阴道 内的 ｐ Ｈ值上 升 ， 局部抵 抗力 降低 ， 致病菌易侵人 而使 手术切 口愈合 能力差 。因而术前术 后应用小 剂量雌激紊 、 使 阴遭黏 膜糖 原积 聚 ， 可 并能促 进组 织 中噩 白及 多种酶 的合成 ， 变 阴道酸 碱度 ， 利于创 面愈 改 有 合 。针对 老年 妇女 ， 术前 术后 的护 理也 是手 术成 功的 关键 。
消化道和皮肤准备 ： 术前 １ｄ晚及 术晨 行肥 皂水清 洁灌 肠 ， 前 ８ｈ禁 止进食 及水 。备 皮 、 术 上至耻 骨联 合上 １ ｍ， ０ｃ 下至会 阴及肛 门周 围 ， 两侧达大腿 内侧 上 １３ ／。 １３ ３ 术后护理 ．． 老年人 体质 弱 ， 部分 年龄 较 大或有 其 他
合 并 症 患 者 反 应 较 慢 ， 往 不 能 很 好 的 发 现 和 表 达 自己 的 不 往
适， 需要我 们更 加密切 的 日夜检 测其 各项生 命体 征 ， 助按 辅 摩、 拍背 、 及时翻身 ， 持外阴清洁 ， 保 干燥 。
老年妇女 患上 Ｐ Ｐ后 因为 一些保 守 的观念往 往容 易丧失信 Ｏ
放 ， 练 膀 胱 括 约肌 ， 防 术 后 发 生 尿 潴 留 。 老 年 人 血 流 慢 ， 训 预
社会关注度低 ， 就诊情况不容 乐观。因此老年 Ｐ Ｐ患者 的心 Ｏ
理护理不容 忽视 ， 需要我们进 一步加强 和努力 。在 老年人 的 术后管理上也更加 需要医护人员 的责任心 和细心 ， 时发现 及 患者术后不适 ， 及时处理 ， 减少并发症 ， 导患者盆底 肌锻炼 指
2例烧伤休克期患者的护理体会
提示复苏得 当，血 容量恢 复 ，组织灌 注 良好 ，中枢神 经 系 统机能正常 。若烧 伤病员 烦躁 不安 ，精神恍 惚 ，甚 至神 志 不清 ，是脑供氧不 足 的表现 ，应 以加强 复苏补 液入 手 ，并 注意有无头颅创伤 。 ３ ． ２ ． ２ 心律和脉搏 大面积烧 伤病员多有 心动过速 ，成 人 维持 在 １ ２ ０次／ 分 以下 ，小 儿 １ ４ ０次 ／ 分 以下 ，音 强 而 有 力 ， 律整 。大 于此 限表示复 苏补液 不足 ，但也 应注意 补液过 量 而引起 的心力衰竭 。 ３ ． ２ ． ３ 血压 成人收缩压应 维持在 １ １ ． ９ ｋ Ｐ ａ以上 。休 克早 期因代偿 因素往往血压正常 ，甚至略 升高 ，但 脉压差缩小 ， 实际为血容量 不足，当血压下 降至 １ １ ． ９ ７ ｋ Ｐ ａ进入失 代偿期 时 ，应 及 时通 知 医 师 给 予 相 应 调 节 补 液 计 划 ，同 时 检 测 病 员 的 中 心 脉压 。 ３ ． ２ ． ４ 末 梢 循 环 肢 端 要 温 暖 ，在 保 暖 的 情 况 下 ，若 病 人 的血容量不足 ，则末 梢循 环差 ，皮肤 和粘膜 苍 白，肢 体远 端阙冷 ，体温不升。 ３ ． ２ ． ５ 尿量 当肾功能正常 时，尿量是 反映血容量 改变 的 最简单最可靠 的指标 。在导 尿管通 畅 的情 况下 ，成人 尿量 维持在 ３ ０ ｍｌ ／ ｄ ｘ 时 ，有 血 红 蛋 白尿 者 要 维 持 在 ５ ０ ｍ］ ／ ／ ］ ＇ ， 时 以 上 ，小儿每公斤体重每小时 １ ｍ ｌ 。
菌床单及烧伤垫。 ２ ． ２ 体检 包括测病员的生命体 征 ，并 协助 医师检查 烧伤 病员有无合并伤或吸人性烧伤 。 ２ ． ３ 必要时给予镇静止痛药 可遵 医嘱给杜 冷丁 、异丙嗪 注射 ，有呼吸 困难者禁用吗啡 。 ２ ． ４ 入院后立即迅速建立静脉输液通道 ，必要时可建立第 二 条静脉通道 。按照先 晶体后胶体 ，先盐后糖的输液原则补液。 维持收缩压在 １ ． ９ ７ ｋ Ｐ ａ以上，尿量保持在 ３ ０ ｒ ｎ ｌ ／ ｄ ｘ 时。 ２ ． ５ 留置导尿管 注意残 余尿 的性质 （ 有无血 红蛋 白尿 、 血尿等 ）和量 ，常规给予送检 ，记录每小时尿量。 ２ ． ６ 留置胃管 抽取 胃内容物 ，防止呕 吐及误吸 。 ２ ． ７ 吸氧 严重缺氧 时 ，可吸人大 于 ６ ０ ％ 以上的氧 浓度 ， 但持续 时间不 得超 过 ２ ４小时。一般情况下 吸入 ４ ０～ ５ ０ ％ 的 氧浓度 可以满 足病 员血 氧饱 和度 和伤员 的生理需求 。 ２ ． ８ 抽 血 进 行 血 生 化 、电解 质 、血 型 交 叉 、血 培 养 等 检查。 ２ ． ９ 注意抗生素的应用 是预防烧伤感 染和治疗 的重要 手 段 ，并给予病 员注射足量的破伤风抗 毒素。 ３ ． ０ 待伤员休克期平稳后进行清创处理。
大面积烧伤病人休克期的护理体会
尽快纠正休克 ，静脉通道必须建立大血管和套管针 必要时静脉切开或 中心静脉穿刺 ， 对穿刺部位 测脉搏或心率时除注意速度外 ，还应注意节律及强 输液 ， 彻底消毒和敷料覆盖 ， 固固定 ， 牢 保持敷料干燥。上 弱。 测定呼吸， 要注意其速度 、 深浅 、 形态 、 节律 ， 以及
・
８ ・ ３
３ 结 果
１０ ０ 例患者经过治疗 护理 ，８ ９ 例治愈出院， 例 ２ 死亡 ， 除死亡患者外 ， 全部患者均平安度过休克期 ， 患 者及家 属对 护理 工作 表示 满意 。 ４ 讨 论 ４１ 清洁整 顿 主要是 为患 者创 造一个 相对无 菌 的环 ． 境， 减少创面的感染 ， 通过对病人的清洗 ， 同时还能 了解病人全身 隋况 ， 如有无伴发外伤 ， 并通过一些症 状体征行相应辅助检查 ， 从而避免漏诊漏治 ， 由于采 用暴露疗法 ， 同时又是休克期 ， 以， 所 保持室温 ， 病人 得 到充 分 温 暖 ， 以用 暖气 、 调 、 架 、 可 空 烤 辐射 架 、 甚
遵
义
医
学
院
学
报
３ ２卷
导 尿 时严 格无 菌 操 作 ， 管 时 仔 细 辨认 ， 插 准确 插 入 ， 确认 插 入膀胱 过后 ， 对气 囊 注水 固定 尿 管 ， 日用 才 每
络合 碘 消毒尿 道外 口三 次 ，每 日用 抗 生素 盐水 冲洗
家属 隔离 衣 、 口罩 和 手套 ，指 导 患者 家属 穿脱 隔离 衣 ，戴 口罩和 手套 ，并指 导 家属对 患 者进 行生 活护
［ 关键词】 ６ ４ 文献标识码］ Ｃ 【 文章编号】 １０ － ７ ５ ２ ０ ） １０ ８ － ２ ０ ０ ２ １ （ ０９ ０ － ０ ３ ０
休克期即为大面积烧伤患者 的体液渗 出期 ， 此 期大量体液渗人组织间隙和渗 出到创 面，从而使循 环血容量减少 ， 造成严重休克。 随皮肤损伤的烧伤 伴 休克治疗有其 自身的特殊性 ，护理也有其特殊重要
烧伤休克期的补液原则
烧伤病人休克期的护理及如何补液大面积烧伤由于剧烈疼痛和大量血浆液体外渗，导致有效循环血量下降，发生低血容量休克，伤后2－3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减慢，一般维持36－48小时，至48小时逐渐恢复，临床以48－72小时为休克期。
表现口渴，尿量减少，烦躁不安，心率增快，休克早期血压往往表现为脉压减小，随后血压下降，呼吸浅快，末梢循环不良，病人诉畏冷。
此期患者病情严重，变化迅速，故应严密观察，加强护理。
1.床单位的准备氧气，负压吸引，监护仪，输液泵，气管切开包，一次性尿垫及大棉垫，烤灯等。
2安置患者于烧伤重症监护病房（1）保温冬季室温30－32度，夏季28－30度，以患者不冷为宜，加强床边保暖措施，给予烤灯照射等。
（2）体位平卧位，左或右侧卧位，每2－4小时翻身一次，至休克期平稳度过。
（3）了解病情 a.保持呼吸道通畅：b.保持静脉输液通畅：c.测生命体征并记录：d.留置导尿，保持鸟管通畅。
（4）防止休克期患者发生坠床等意外。
（5）备好急救药品及物品。
3.密切监测生命体征休克期（48小时）内每2小时测体温.脉搏.呼吸.血压1次，必要时应随时怎加测试次数，并准确纪录。
（1）体温体温早期可正常，38度以上位早期感染或伤前有炎症。
如双腋窝皮肤烧伤可测试肛温。
（2）脉搏可用听诊器挺听心率一分钟，成人120次/分以上，儿童140次/分以上为休克的表现之一，应及时报告医生。
（3）呼吸正常成人呼吸18－20次/分，但休克期患者的呼吸常常浅而急促或深沉而缓慢，因此，应注意观察呼吸频率、节律、深浅度变化及有无发绀等情况，特别是注意头面部烧伤护着尤应注意观察有无呼吸困难发生。
（4）血压收缩压低于80mmHg应注意已有休克发生，但如患者伤前有高血压，测量时下降30－40mmHg应注意已有休克发生。
如双上肢深度烧伤可测量下肢血压，四肢深度烧伤可结合尿量、心率等观察休克情况。
4 密切观察精神状态（1）口渴较早出现的症状，但不可无原则地满足患者要求。
烧伤休克期的观察与护理
烧伤休克期的观察与护理烧伤后除损伤外的一般反应外，无论烧伤的深浅或面积的大小，伤后迅速发生的变化均为体液渗出。
一般烧伤后48小时内，由于热力作用，毛细血管通透性增加导致大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减，从而发生低血容量性休克。
休克是烧伤病人早期的并发症或死亡原因，休克期不平稳极易发生感染和器官功能衰竭，对预后的影响很大，因此，休克期的护理十分重要。
1 临床观察烧伤后立即发生体液渗出，一般持续36-48h，严重烧伤可延至72h。
此期主要威胁是休克。
烧伤创面大量液体渗出，烧伤局部反应性水肿。
脉搏增速；尿量减少，休克期正常尿量应维持在每小时每公斤体重1ml；烦躁不安，神志恍惚或表情淡漠，这都是脑部缺血、缺氧的表现。
口喝常是血容量不足的表现，饮水常不能使之缓解，饮水过量，反而易引起恶心呕吐；可出现体温过高、过低表现；脉压差变小，严重者则下降；周围动脉搏动是否有力，肢端是否温暖，皮肤色泽是否正常，有无花斑，指趾甲床有无发绀等。
2 护理2.1 保持室温冬季室温30-32℃，夏季室温28-30℃，相对湿度40%。
以患者不冷为宜，加强床边保暖措施，大型远红外线烤灯照射等。
采用去平卧位，左右侧卧位，每2-4小时翻身1次，至休克期平稳渡过。
伴有吸入性损伤，肺部感染、胸部并发症，呼吸困难取半卧位，利于呼吸。
伴有颅脑损伤、脑水肿者抬高床头15°-30°。
2.2 密切观察患者生命体征休克期(48小时)内每2小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次，必要时，应随时增加测试次数，并准确记录。
心率增快，严重烧伤患者有心肌损害、血容量不足及应激反应，这些都会使心率加快，甚至心律失常。
血压下降，血容量不足是血压下降的主要原因，复苏好的患者当日或次日可以恢复血压。
呼吸增快，常见的原因有吸入性损伤、ARDS，休克引起的代谢性酸中毒也可代偿性的呼吸增快。
2.3 密切观察精神状态较早出现口渴的症状，表明血容量不足，但不可无原则地满足病人烦渴欲饮的要求，否则可造成体夜低渗，引起脑水肿或胃肠道功能紊乱，应给少量糖盐水。
大面积烧伤休克期的护理
摘要 目的： 探讨护理大 面积火焰烧伤 （ 酒精火焰烧伤 ， 电烧伤） 休克期 的护理。方法 ： 分析 １ 例大面积火焰烧 伤患 ８ 者的临床资料 、 疗效 、 护理措施 。结果 ：８例患者都平安度过休克期。结论 ： 当又细心 的护理是成功治疗烧 伤休克 １ 恰
的关键 。
关 键词 大 面 积 火 焰 烧伤
采取舒适体位并维持各部位 的功能位置 ， 口愈合后应 尽早 伤 下床活动 ， 逐渐进行肢体及关节的活动锻炼 。出院后若 小儿 患处或患肢疼 痛 ， 嘱患儿家长可在水 浴中帮助患儿进行 主动 和被动锻炼 ， 以减轻疼痛并逐渐恢复功能［ 。出院后继续保 ２ ］ 持创面的清洁 ， 虽然创面已基本痊愈 ， 但还 比较薄弱 ， 应避免
’
休 克 期 护 理
中 图分 类号 ： ４ 文 献标 识 码 ： 文 章 编 号 ：０ １７ ８ （０ ０ ０—８ ８０ Ｒ６ ４ Ｂ １０ —５５ ２ １ ） ７ ８ —２ ０
大面积 火焰烧 伤患 者皮 肤ห้องสมุดไป่ตู้ 整性受 损 ， 因体液 大量 渗
出 ， 出现休克 ， 会 尤其是 老年及 ｄＪ 病人 还会 出现各种并 发 ，Ｌ 症， 临床护理较复杂 ， 以休克期 的精心护 理是成 功治疗 大 所
塞鼻孔影响呼吸； 注意保 护面部烫 伤创 面 ， 防止 患儿 抓伤 面
烧伤科护理的常规
外科一般护理常规1、热情接待病人，安置病床，保持病房清洁、整齐及适宜的温湿度。
2、测T.PR.BP、体重，做好入院介绍，通知主管（值班）医生。
3、及时采集病史，评估病人，按要求规范书写护理记录。
4、一般病人每日测T.PR两次，每周测体重1次，每天记录大便次数，如有异常，通知医生，予以处理；危重病人及大手术体温超过38℃，每天测T.PR四次，如体温超过39℃，应予以物理或遵医嘱药物降温，半小时再测T，做好记录。
5、评估自理能力，填写自理能力评估表，依据病情及患者自理能力做好病人生活护理。
6、危重病人做好口腔和皮肤护理，安全管理，防止护理并发症的发生。
7、做好术前各项准备工作。
烧伤科一般护理常规1、立即将病人送清创室，评估伤情，了解致伤原因，伤口处理经过、尿量、转运过程，准备清创器械灭菌物品，配合医生对病人进行早期处理、清创。
2、根据烧伤病人的病情安排病床，准备床单位。
3、病室需有消毒、隔离设施，保持病室安静、整洁、空气新鲜，室温维持在28℃—32℃。
4、了解烧伤的原因、面积、面部和深度等，对有面、颈深度烧伤者应备氧气和气管切开包，观察呼吸情况，必要时配合医生气管切开术。
5、大面积烧伤或危重病人应立即建立静脉通路。
穿刺困难者立即准备配合医生深静脉置管术，同时抽血标本送生化常规和配血，留置尿管。
6、在病情稳定情况下，清洁健康皮肤，修剪指甲，头面部烧伤剃除毛发。
7、严格执行消毒隔离制度，进出病室需换鞋，流水洗手。
病室内每日进行消毒。
向病员和陪护做好宣传工作，禁止探视。
8、讲解胃肠道营养的重要性，根据病情早期进食及高蛋白、高热量、多维生素、易消化的食物。
9、心理护理：了解病人的思想情绪变化，掌握病人的心理状态，在烧伤早期护理人员要根据受伤后具体情况给予心理疏导，消除其顾虑，同时做好家属的思想工作，让其协助护理人员共同做好病人的思想工作。
在烧伤回复期护理人员要注意病员之间的谈话，诱导病员多作乐观积极的谈论，鼓励其加强功能锻炼，帮助致残病人树立战胜伤残的信心。
烧伤休克期病人的护理
［ ］ 施 巨 友 ． 重 多 发 伤 １０例 诊 治 分 析 ［ ］ ５ 严 ５ Ｊ ．中 国 实 用 外 科 杂 志 ，
１ ９ ７ ７ ４２ ９ ７， （ ）： ４—４ ５ ２．
作 者 简 介 黄 洁 婷 、 海 清 、 章 幸 工 作 单 位 ：２ ５ ０ 广 东 省 阳江 市人 黄症 状 ， 时 向 医生 汇 报 以及 时治 疗 ， 幻 幻 随 清理 呼
武红 梅 ， 桂芳 彭
摘 要 ： 目的］总 结烧 伤 休 克期 护 理 的重 要 环 节 。［ 法］通过 临床 对 ９ 例 烧 伤 病人 的 资料 进 行 回顾 性 总 结 和 分 析 。休 克期 采 用“ ［ 方 ６ 三
个准确 、 两个保证 、 两个预防” 的重要环 节进行护理 。［ 结果］９ ６例烧伤病人全部治愈 出院 。［ 结论］烧伤休 克可危及病人 生命 ， 时 及
・
２４ ・ １
ＣＨ Ｉ Ｓ ＮＥ Ｅ ＧＥＮＥＲＡＬ ＮＵＲＳＮＧ ，ａ ｕ ｒ ２ Ｖｏ． ． Ｃ Ｉ Ｊ ＇ ｎ ａｙ， ０ ！８Ｎｏ １
免过度活动 、 压增加 ， 止继发性出血 ， 定时协助翻身外 ， 腹 防 除 应 积极处理便秘 、 咳嗽 等 引 起 腹 压 增 加 的 症 状 。
有 效 的 护 理措 施 ， 利 于 病 人 度 过休 克 期 ， 直 接 影 响 全 病 程 的 救 治 成 功 。 有 将
关键 词 ： 伤 ； 克 期 ； 烧 休 护理 ； 点 环 节 重
中 图分 类 号 ： ４３６ Ｒ ７．
文 献 标 识 码 ： Ｃ
ｄ ｉｌ．９９ｊｉｎ １７ — ７８２１．３０８ ｏ ：Ｏ３６／ ｓ ．６４ ４４．０００．１ ．ｓ
［ ］ 胡 德 扬 ， 培 土． ３ ４ 任 １ ７例 肝 外 伤 治 疗 分 析 ［ ３ 中华 创 伤 杂 志 ， ０ ３ Ｊ． ２ ０
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胶体和电解质液 为第一个24小时
一半, 水分仍为2000ml。
第2个24小时
输入速度要求均匀21
二、严密观察病情并做好记录
神志清楚
休克平稳度过 临床标准
精选课件
22
三、保护创面 防止污染
消毒隔离
保持创面清洁干燥
精选课件
23
四、保持患者安静
安静
烦躁
心理护理 安慰、鼓励
适当约束 防止坠床和
碰伤
精选课件
感染期
烧伤水肿回收期一开始， 感染就为主要矛盾。
修复期
组织烧伤后，炎症反应同时， 组织修复也已开始。
精选课件
3
休克：机体受到有害因 素强烈侵袭，导致有效 循环血容量不足和细胞 急性缺氧时呈现的一种 综合征。
组织长时间缺血缺氧
死亡 多脏器 全身性
功能衰竭 感染
精选课件
4
烧伤休克的机制及临床表现
回心血量
精选课件
1
一、烧伤临床分期及其特点 二、烧伤休克的机制及临床表现 三、烧伤休克的监护指标 四、烧伤休克的护理要点
精选课件
2
烧伤临床分期及特点
休克期（急性体液渗出期）
组织烧伤后的立即反应是体液逐渐渗出， 伤后2～3小时最为急剧，8小时达高峰，
随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复， 渗出于组织间的水肿液开始回收。
24
烧伤急诊处理.wmv视频放置区域
精选课件
25
精选课件
26
代偿性引起
回心血量不足
心率加快
如心率﹤１２０次／分，心音强劲有力，比较满意。
精选课件
10
血压
血压的变化不是烧伤早期诊断的可靠指标．
休克早期 血管收缩
血压代偿性升高 周围阻力增加 尤其是舒张压
脉压差缩小
代偿不全 毛细血管床扩大 血容量与血管床
循环血量下降
血液淤滞
Байду номын сангаас
比例失调
精选课件
血压下降
11
恶心呕吐
１、尽早建立静脉通道，保证输液通畅。
２、先晶后胶，先快后慢，晶胶糖交替。
３、根据尿量随时精调选课整件 输液速度。
17
烧伤休克的防治措施是
抗休克
及时补液
精选课件
18
质—补什么？
晶体液
乳酸钠林 格氏液
胶体液
血浆 代血浆
全血
水分
5%葡萄 糖注射 液
钠和氯离子３：２ 接近正常血浆
恢复胶体渗透压 维持有效血容量
恶心呕吐
呕吐物一般为胃内容物，咖啡色或血色呕吐物，常提 示有消化道黏膜严重充血水肿或糜烂；
呕吐量过大应考虑急性胃精选扩课件张或麻痹性肠梗阻。 12
清洁
病房准备
温暖
机体产热少 散热多
宽
病房温度32~35℃ 敞
精选课件
13
房间保温设备
精选课件
14
精选课件
15
烧伤休克的 护理要点
精选课件
16
一、做好输液工作
血管通透性 Na+丢失
血浆蛋白丢失
体循环血量 微循环淤滞
末梢循环 脑
血液灌注
创面水蒸发
精选课件
脉搏加速 血压下降
肢体发凉 指端发绀
烦躁不安 神志淡漠
少尿、无尿
恶心、呕吐 应激性溃疡
5
烧伤休克的监护指标
精选课件
6
尿量
在肾功能正常情况下，尿量能反映内脏血流 灌注情况，是当前防治休克最简便，最实用而 较敏感的观察指标。 保持尿量在80～100ml/h为理想。
精选课件
糖异生增速 利用糖能力下降 以免高糖血症19
量—补多少?
成人补液公式
烧伤面积(%)×体重(kg)×1.5(ml)＋2000ml
精选课件
20
速—怎么补?
总量按公式计算得出 前８小时输入计划总量一半
后２个８小时各输入总量 的１/４。
第1个24小时
先晶后胶， 先盐后糖，
精选课件
晶、胶、糖交替输入
尿比重
尿色
精选课件
7
精神状态
安静、神志清楚，合作，脑循环灌流良好 烦躁不安，脑缺血、缺氧 神志恍惚，昏迷，脑循环灌流严重不足
呼吸道梗阻 CO中毒
精选课件
脑水肿
8
口渴
脱水及血容量不足有关．但口服液体难
以止渴．不能为满足伤员口渴而给予无限制
饮水。
呕吐
胃扩张
过量饮 水
精选课件
水中毒9
心率
心肌收缩力下降