成 都 市 社 保 卡 制 作 申 请 表
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成都市社保卡制作申请表单位名称（盖章）：单位编码：
制卡数量：受理时间：社保经办人：联系电话：
领卡数量：领卡时间：领卡人：联系电话：
特别提示：1）本表加盖单位公章和填写单位编码后，医保局方可受理。
2）“备注”栏请填写制卡原因。
3）填报本表后，须缴纳制卡成本费，工作人员受理本表七个工作日后方可取卡。
4）此表是单位制、领卡重要凭证，在未领取社保卡前，请妥善保管此表。
5）取卡时须带上本表和领取人身份证原件及复印件。