口腔病历书写模板
口腔中龋的病历书写范文
口腔中龋的病历书写范文一、基本信息。
1. 患者姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这牙可疼了，尤其是吃甜的东西或者喝凉水的时候，感觉就像有小针在扎一样，可难受了。
而且我照镜子的时候，发现有几颗牙上好像有小黑点，感觉牙齿也没有以前那么光滑了。
”三、现病史。
患者自述大概在[X]个月前，开始感觉左下后牙在进食冷热甜食物时有轻微疼痛，当时以为是上火了，就没太在意。
可是这疼痛越来越明显，而且在不吃东西的时候，偶尔也会隐隐作痛。
自己对着镜子看，发现左下后牙的咬合面和邻面有一些小黑点，用牙签戳的时候感觉有点发软。
右侧上颌磨牙也有类似的小黑点，但是目前还没有明显疼痛的感觉。
平时患者比较喜欢吃甜食，像糖果、蛋糕之类的，每天都要吃一点，而且没有养成很好的刷牙习惯，常常是早上匆匆刷一下，晚上有时候太累就不刷了。
四、既往史。
1. 患者否认有重大疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病等。
2. 小时候有过几次感冒引起的扁桃体发炎，经过药物治疗后痊愈。
3. 曾经拔过一颗智齿，是右上智齿，因为反复发炎，在[拔牙日期]于当地诊所拔除，拔牙过程顺利，术后恢复良好。
五、家族史。
患者父亲有牙齿缺失情况，母亲有轻度的龋齿，但都未进行系统治疗。
家族中无其他遗传性口腔疾病史。
六、口腔检查。
1. 视诊。
口腔卫生状况较差，牙面上有较多软垢和菌斑附着。
左下第一磨牙咬合面可见一明显龋洞，直径约[X]mm，龋洞内有食物残渣嵌塞，龋坏组织呈黑褐色，质地较软。
龋洞边缘不规则，与邻牙之间的邻接关系尚可。
左下第二磨牙邻面牙颈部有一较小龋损，呈白垩色改变，表面粗糙，范围约为[具体范围]。
右上第一磨牙咬合面也有散在的小黑点，疑似早期龋损，探诊时无明显缺损感，但有粗糙感。
2. 探诊。
用探针轻探左下第一磨牙龋洞时，患者感觉疼痛明显，洞底软化牙本质较多，探诊深度约为[X]mm。
口腔科病历模板
口腔科病历模板
患者基本信息：
姓名：性别：年龄：职业：电话：住址：
主诉：
（患者主诉的症状，如牙痛、牙龈出血、口腔异味等）。
现病史：
（患者症状出现的时间、持续时间、症状的变化等）。
既往史：
（患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等）。
个人史：
（患者的个人生活习惯，如吸烟、饮酒、饮食习惯等）。
家族史：
（患者家族中是否有类似疾病的病史）。
体格检查：
（口腔科医生对患者口腔进行的检查，包括口腔粘膜、牙齿、牙龈等情况）。
辅助检查：
（患者口腔科相关的辅助检查结果，如口腔X光片、口腔CT等）。
诊断：
（口腔科医生对患者病情的初步诊断）。
治疗方案：
（口腔科医生对患者病情的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等）。
随访计划：
（口腔科医生对患者的随访计划，包括复诊时间、注意事项等）。
注意事项：
（口腔科医生对患者在日常生活中需要注意的事项，如饮食、口腔卫生等）。
备注：
（口腔科医生对患者病情的其他备注信息）。
以上是口腔科病历的基本模板，医生在填写病历时应当尽可能详细地记录患者的病情、病史以及诊疗过程，以便于日后的治疗和随访。
同时，在填写病历时应当注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
口腔科病历是口腔科医生的重要工作之一，良好的病历记录对于医生诊断和治疗患者疾病具有重要意义。
口腔科病历书写主要内容及范例
口腔科病历书写主要内容及范例一、现病史1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2．颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。
3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1．颌面部检查（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。
（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。
（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。
头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2．口腔检查（1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。
（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
（3）固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
口腔大病历书写模板范文
口腔大病历书写模板范文# 口腔大病历一、一般项目1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 民族：[具体民族]5. 职业：[工作类型，比如教师、工人啥的]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 出生地：[具体出生地]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 就诊日期：[具体年月日]11. 记录日期：[与就诊日期相同或者稍后的日期]二、主诉大夫啊，我这牙可把我折腾坏了。
就是我这[具体牙齿位置，比如左下后牙]啊，疼了好几天了，尤其是一吃东西就疼得我直咧嘴，而且最近这腮帮子都跟着肿起来了，可难受了。
三、现病史您听我细细说啊。
大概[X]天前吧，我就感觉这牙有点不对劲，刚开始就是隐隐约约地疼，就像有个小虫子在里面悄悄地捣鼓一样。
我当时也没太在意，寻思可能过会儿就好了呗。
可是啊，这疼痛它越来越厉害，就像有人在我牙上拿小锤子敲似的。
然后呢，我就发现这颗牙只要一碰到稍微硬点的东西，比如说米饭里的小石子儿（当然这是不小心咬到的哈），或者是吃个苹果啥的，那疼得我简直想把这牙给拔了。
这几天我都不敢好好吃饭了，净挑那些软乎乎的东西吃，像豆腐啊、粥啊之类的。
更糟糕的是，这两天我照镜子发现我这腮帮子都肿起来了，就像嘴里塞了个小馒头似的，说话都有点不利索了，而且这脸还热辣辣的，感觉就像被火烤着了一样。
我自己吃了点消炎药（[具体药名]），可是一点都不管用啊，所以我就赶紧来您这儿了。
四、既往史我身体还算可以吧，就是以前得过感冒啥的，这都正常。
不过我这牙啊，以前就不太好。
之前有好几颗牙都补过，就在[具体补牙的时间和牙齿位置]。
我还拔过一颗智齿呢，那时候可把我疼得够呛，是[具体拔牙的时间]拔的，在[拔牙的医院名称]拔的。
我没有什么心脏病、糖尿病这些大毛病，就是血压有时候会有点高，特别是在我着急或者累了的时候。
但是我也没吃降压药，就是自己注意休息就好了。
五、家族史我家里人牙齿也不是都很好。
口腔科门诊病历书写模板精选
口腔科门诊病历书写模板精选1.对口腔卫生进行定期维护，保持口腔清洁；2.定期复诊，随时观察病情变化；3.注意饮食惯，避免过度进食甜食和粘性食物；4.遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。
牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年来，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传染病史。
检查：口腔卫生状况一般，有少量色素附着，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘性食物。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传染病史。
检查：口腔卫生状况较差，有大量色素附着，龈上牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断：慢性牙周炎，32-42牙周脓肿。
治疗计划：牙周序列治疗处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。
全口喷砂，抛光，上药。
医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘性食物，遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。
患者一周前开始感到左下磨牙后区胀痛，食物嵌塞，口臭，自行口腔清洁后症状稍有缓解，但仍存在，遂来就诊。
口腔科病例展示范文
口腔科拔牙病例报告口腔科病例展示一、患者基本信息姓名：XXX性别：女年龄：XX岁职业：XX联系方式：XXXXXXXXXXX就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉与现病史患者主诉：近一年来，右侧下颌牙齿出现疼痛，尤以咬合时明显。
近两周疼痛加剧，影响正常饮食。
现病史：患者一年前无明显诱因出现右侧下颌牙齿疼痛，逐渐加重。
近两周疼痛加剧，无法咀嚼食物，自述有时疼痛可放射至右侧颞部。
否认发热、寒战等全身症状。
三、既往史与家族史既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
否认药物过敏史。
家族史：家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。
四、临床检查口腔检查：右侧下颌第二磨牙咬合面可见深龋，探诊敏感，叩诊（+），牙龈无红肿，无瘘管形成。
牙周检查未见明显异常。
X线检查：右侧下颌第二磨牙根尖区可见低密度影，提示根尖周炎。
五、诊断与鉴别诊断诊断：右侧下颌第二磨牙慢性根尖周炎鉴别诊断：1.牙髓炎：疼痛性质与根尖周炎相似，但无深龋及根尖区病变。
2.牙周脓肿：牙周组织红肿，有瘘管形成，疼痛与咬合关系不密切。
六、治疗计划1.完善术前检查，排除手术禁忌。
2.对患者进行口腔卫生宣教，指导患者正确使用牙线、漱口水等。
3.局部麻醉下拔除右侧下颌第二磨牙，刮除根尖区病变组织。
4.术后给予抗生素预防感染，定期随访复查。
七、治疗过程记录1.局部麻醉：患者取坐位，常规消毒铺巾，注射适量麻药至右侧下颌区，待麻药生效后开始治疗。
2.拔除患牙：使用牙钳夹持患牙，轻摇松动后拔除。
检查拔牙窝，确认无残根、残片残留。
3.刮除病变组织：使用刮匙刮除根尖区病变组织，直至牙槽窝内骨面平整。
4.缝合伤口：使用丝线缝合拔牙窝，压迫止血。
5.术后处理：告知患者注意事项，给予抗生素预防感染。
八、治疗效果与随访术后患者自觉疼痛明显减轻，咬合功能逐渐恢复。
术后一周复查，伤口愈合良好，无感染迹象。
随访三个月，患者自诉无明显不适，咬合功能正常。
X 线检查示拔牙窝愈合良好，根尖区病变消失。
口腔住院病例展示范文
口腔住院病例展示范文
一、病例概要
患者姓名:王××
年龄:45岁
性别:男
住院日期:2023年5月10日至2023年5月18日
主诉:右侧上颌龈肿痛伴发热3天
诊断:慢性根尖周围炎
二、病史资料
患者于3天前无明显诱因出现右侧上颌龈部肿痛,伴有发热,体温38.5℃。
就诊后予以抗生素治疗,但症状无明显缓解。
为进一步治疗,经医嘱入院。
三、检查结果
1.体格检查:右侧上颌龈部可见约1.5cm×2cm大小的肿物,肿胀质硬,压痛明显。
2.口腔X线檢查:右侧上颌第一前磨牙根尖周围可见骨质破坏及透射影。
四、诊断分析
根据病史资料、临床表现及辅助检查结果,诊断为慢性根尖周围炎。
该病主要由牙髓感染引起,如不及时治疗,会导致根尖周围骨质破坏、
肿胀疼痛等症状。
五、治疗经过
1.口服抗生素及消炎药物治疗5天,控制感染;
2.行根管治疗,清创根管;
3.注射消炎针控制肿胀;
4.术后遵医嘱口服抗生素,加强口腔卫生。
六、出院时情况
患者在住院期间经过积极治疗,肿胀逐渐消退,疼痛症状明显减轻。
出院时已无明显不适。
嘱其继续口服抗生素,定期口腔检查,以预防感染反复发作。
七、体会与反思
此病例提示慢性根尖周围炎需要及时根管治疗,以避免继发感染扩大。
同时应重视牙龈卫生,定期检查。
医生诊疗态度认真负责,处理得当值得学习。
口腔诊所病历书写格式模板
口腔诊所病历书写格式模板
就诊日期： xxxx年x月x日
就诊者信息：
姓名：xx 性别：x 年龄：xx岁
主诉：牙齿疼痛
现病史：
患者反映近一周来，右上颌后方的牙齿出现剧烈的疼痛，咀嚼时痛感加重，伴有牙龈肿胀和出血症状。
疼痛无规律，时而持续，时而间断，自行服用退烧药和止痛片缓解。
既往史：
患者过去没有相似病史，并无慢性疾病和持续用药情况。
个人史：
患者不吸烟，不饮酒，饮食无特殊偏好，保持良好的口腔卫生习惯。
家族史：
无与本次症状相关的遗传病史。
口腔检查：
患者口腔内可见右上颌后方牙龈红肿，触痛明显，牙齿出血较重。
观察牙齿，发现右上颌第二磨牙牙龈边缘有一明显龋坏，周围组织呈黄棕色。
其他牙齿及口腔黏膜正常。
初步诊断：
右上颌第二磨牙龋髓炎
治疗计划：
1. 暂时缓解疼痛：建议患者使用局部麻醉药漱口液每日3次，每次漱口15分钟，口服非处方止疼药控制疼痛。
2. 预约补牙治疗：建议患者预约下一次就诊进行右上颌第二磨牙的洞洗净、充填和修复，消除感染灶。
3. 口腔卫生指导：向患者详细讲解正确的刷牙方法和使用牙线的技巧，提醒患者定期洁牙并保持良好的口腔卫生。
4. 复诊计划：建议患者下次复诊时间为2022年11月5日，以评估治疗效果。
注意事项：
1. 避免进食过硬或温度过高的食物，以免加重疼痛症状。
2. 如疼痛加剧或出现其他不适症状，应及时就诊。
就诊医生签名：。
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口腔病历模板
2014—11—04
主诉：左下前牙疼痛2年。
现病史：患者自诉2年前左下前牙肿痛，在外院治疗，今未好转，特来我院就诊。
既往史：无特殊。
临床检查：（31 32）暂时冠修复，探-，冷-，叩++，松动I，牙色晦暗，颊侧牙龈无红肿，探深及根面，无明显牙周附着丧失。
数字化X线摄影（DR）显示：（31 32）根尖段见阻射影，明显根尖暗影。
（34 44）其余牙冠修复。
叩±，松动-，探-，冷+。
无牙龈红肿。
全口口腔卫生一般，粘膜未见明显异常。
临床诊断：（31 32）慢性根尖周炎。
根管治疗中。
治疗计划：（31 32）根管再治疗。
处理：（31 32）去除原充填物，取出根尖段充填物，（31）根尖有部分阻挡。
电测长度，（31）17mm（32）18mm。
根管镍钛机扩预备至Mtwo25#，冲洗+超声
清理，冲洗，隔湿、干燥，置氢氧化钙糊剂于①根管内，ZOE暂封棉球①。
医嘱： 1.已将根管治疗的具体治疗方案、疗程、预后和治疗费用告知患者，病人知情并同意治疗。
2.在根管治疗过程中，尽量避免用患牙咀嚼，以防止牙齿折裂或封物脱落。
建议根管治疗完毕后及时行牙冠修复术，以防止牙齿折裂或补料脱落。
3.治疗后可能会肿痛咀嚼不适，请配合服用抗炎止痛药，严重者请及时复诊。
4.二小时内不要吃东西，二十四小时内勿用患牙侧咀嚼。
预约复诊：建议2~4周复诊。
科室联系电话：********，患者如果改变就诊时间，请提前与就诊医生联系。
医生签名：。