2016年度4月份ICU病历质控检查表(模版)
icu一级质控病区管理质量检查记录表
icu一级质控病区管理质量检查记录表ICU一级质控病区管理质量检查记录表病区管理是确保医疗质量和安全的重要环节之一，ICU一级质控病区作为重症监护病区的核心部分，其管理质量的检查和记录显得尤为重要。
为此，制定ICU一级质控病区管理质量检查记录表，旨在规范管理流程、提升工作效率、确保患者安全。
一、病区基本信息在记录表的开头，应包含病区的基本信息，包括病区名称、负责人、检查日期等内容。
这些基本信息的填写有助于准确记录检查情况，并方便后续查阅和分析。
二、设备设施管理ICU病区的设备设施管理是保障患者安全和医疗质量的基础工作。
记录表中应包括设备设施的清单，如呼吸机、监护仪、输液泵等，并列出每一项设备设施的检查内容。
例如，呼吸机的检查内容包括是否正常运行、是否进行定期维护等。
同时，记录表中还应有检查者的签名和检查日期，以确保每一项设备设施的安全性和可靠性。
三、药品管理药品管理是ICU病区管理质量的重要方面之一。
记录表中应包括药品的种类、库存量、过期日期等信息，并列出每一项药品的检查内容。
例如，对于液体药品，需要检查其包装是否完整、过期日期是否合规等。
同时，还需要记录每一项药品的使用情况和补充情况，以确保药品的质量和数量符合要求。
四、感染控制ICU病区是感染控制的重点区域，记录表中应包括感染控制的相关内容。
例如，记录病区的洗手消毒情况，包括洗手液的使用情况、消毒液的配制情况等。
另外，还需记录病区内患者的手卫生情况、医护人员的穿戴情况等，以确保感染控制措施的有效实施。
五、护理管理护理管理是ICU病区的核心工作之一，记录表中应包括护理管理的相关内容。
例如，记录护理人员的工作情况，包括护理记录的完整性、患者护理计划的执行情况等。
另外，还需记录护理人员的培训情况和交接班情况，以确保护理工作的质量和连续性。
六、医疗质量管理医疗质量是ICU病区管理的核心要素，记录表中应包括医疗质量管理的相关内容。
例如，记录医疗操作的规范性和安全性，包括手术操作、药物使用等。
住院病历书写质量检查表
住院病历书写质量检查表项目分值检查方法内容与评分标准得分入院记录部份50每月随机抽查住院病历15份1、未按《病历书写基本规范》要求及时完成入院记录扣15分／例。
超过1天追扣5分／例。
无执业医师签名视为未完成。
2、一般项目不全、错误每项扣2分／项.例；3、主诉描述有缺陷（如无症状、部位、时间、不能导出第一诊断）5分/例；4、主诉与现病史不符合扣5分/例；5、现病史主要发病诱因、疾病发展变化过程描述不清扣5分/项.例；6、发病后诊治情况，与本次有关的阴性症状缺描述扣5分/次；7、漏入院症见内容扣5分/例。
8、缺既往史、个人史、婚育史、家族史扣3分/项；前者记录不全扣1分／例.项；9、体格检查遗漏主要阳性体征、鉴别诊断意义阴性体征、体格检查顺序颠倒扣3分／项；10、需写专科情况未写扣5分／例；11、入院前门诊已做的对疾病有诊断意义或有鉴别诊断意义的辅助检查结果要填好，未做到扣5分／例；12、无初步诊断、或有西医诊断、无中医疾病诊断、证候诊断，扣2分／项。
疾病诊断不规范（依据ICD10码）扣2分/例。
病程记录部份150每月随机抽查住院病历15份。
1、8小时内无首程扣20分／例。
无执业医师签名视为未完成（所有病历文件无执业医师签名视为未完成。
）2、首程缺辅助检查、辩病辩证依据、诊断依据、（入院前门诊已行的对本疾病有诊断和鉴别诊断意义检查项目要填写）、鉴别诊断（包括中、西鉴别诊断，已明确诊断如骨折、刀伤等除外）、诊疗计划扣5分／项.例。
3、未按规定写日常病程记录漏1次扣10分；4、病程记录中重要病情变化无记录扣10分；5、病程记录中重要的诊疗措施（医嘱上已进行）未记录扣10分；6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
重症医学科质控表
重症医学科质控监测指标统计表科室月份出院人数1.ICU非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数分母：单位时间内重症医学科转出患者的例数2.呼吸机相关性肺炎的预防率（‰）分子：ICU患者在使用呼吸机的情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）分母：ICU患者使用呼吸机的总日数3.呼吸机相关性肺炎的发病率（‰）分子：单位时间内ICU所有发生呼吸机相关性肺炎的例数分母：单位时间内ICU所有使用呼吸机的总日数)4.中心静脉置管相关血流感染的发生率（‰）分子：单位时间内ICU中心静脉置管相关血流感染的例数分母：单位时间内ICU所有使用中心静脉置管的总日数5.留置导尿管相关泌尿系统感染的发生率（‰）分子：单位时间内ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数分母：单位时间内ICU所有患者留置导尿管的总日数6.重症患者的死亡率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。
（1）APACHEⅡ评分大于15分的患者（2）APACHEⅡ评分小于15分的患者分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数7.重症患者压疮的发生率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。
（1）APACHEⅡ评分大于15分的患者（2）APACHEⅡ评分小于15分的患者分子：单位时间内收治的同一危重程度患者发生压疮患者的数量分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数除外：进入ICU时已经有压疮的患者8.人工气道脱出例数分子：单位时间内ICU发生人工气道脱出的总例数分母：无填表人填表日期年月日分析：科室讨论整改意见：质控组长签名:。
医院住院出院病历质量检查表
医院病历质量检查表
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：麻醉科
病区：
检查部门：医务科
时间：年月
南阳南石医院医疗质量检查表
4
8
存在的主要
问题
整改措施
改进评价
科主任签名：; 日期:
得分：95分
得分：95分
得分：97分
得分：95分
得分：96分
2021年6月临床输血病历检查表得分：94分
2021年7月临床输血病历检查表得分：100分
2021年8月临床输血病历检查表得分：94分
2021年9月临床输血病历检查表得分：99分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年11月临床输血病历检查表得分：93分
2021年12月临床输血病历检查表得分：97分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年9月临床输血病历检查表得分：95分
2021年8月临床输血病历检查表得分：97分
2021年7月临床输血病历检查表得分：95分
2021年6月临床输血病历检查表得分：96分
2021年5月临床输血病历检查表得分：94分
2021年4月临床输血病历检查表得分：100分
2021年3月临床输血病历检查表得分：94分
2021年2月临床输血病历检查表得分：96分
2021年1月临床输血病历检查表得分：99分
2021年11月临床输血病历检查表得分：95分
2021年12月临床输血病历检查表得分：93分。
住院病历自查质控表
北京市第一中西医结合医院住院病历自查质控表患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数质控项目分值扣分理由扣分得分病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□10分药敏□输血内容填写□麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□入院记录一般情况□主诉□现病史□既往史□个人史□婚育史、月经史□家族史□20分中医望、闻、切诊□一般检查□体格检查□专科检查□辅助检查提供□疾病诊断□医师签名□病程记录首程记录□病例特点□诊断依据□中医辨证论治、类病鉴别准确□上级医师查房记录□日常病程记录□40分抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录病历中辨证论治深入一致□有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□重要的辅助检查结果在病程有反映分析□；重要医嘱□或用药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有处理记录□危重□疑难□病例有讨论记录□输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查方面有相应的血液检查结果□每位手术患者相关记录完整术前小结□术前讨论记录□术后病程完成情况□手术记录□麻醉相关记录□各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上级医师相关诊疗意见□出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□死亡病例讨论□出院中西医诊断明确□出院医嘱具体□出院带药、用药及注意事项告知明确□10分知情同意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□手术记录有术者签名□手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□10分基本要求及医嘱及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委托书情况□抢救记录与医嘱相符□报病危重病历要有通知单黏贴□医嘱开具合理及时、抄写准确□字迹清晰□取消或停止医嘱有签名、日期□5分辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查结果□5分备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”2、质控范围为所有住院病历。
ICU护理工作质量检查记录表
检 查 内 容
I C U 生 命 体 征 记 录 单
5份/ 周
日 期
基 础 护 理 执 行 情 况
护 理 文 件 书 写
吸 痰 盘 准 备 情 况
三 七 八 盘 准 备 情 况
急 救 车 抢 救 器 材 、 物 品 配 给
1次/ 月
消 毒 隔 离 执 行 情 况
体 外 循 环 床 单 位 准 备 情 况
月
1次/ 月
冰 箱 的 管 理
各 种 常 规 用 药 的 有 效 期
1次/ 月
无 菌 技 术 操 作 执 行 情 况
1次/ 月
不 合 考 合 责 考 格 核 格 任 核 份 意 份 者 者 数 见 数
日
检查 2人/ 频数 周
5份/ 周
5次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
器 械 柜 内 物 品 记 录 情 况
1次/ 月
转 出 病 人 的 终 末 处 理 情 况
1次/ 月
I C U 各 种 设 备 的 管 理
1次/ 月
监 护 仪 的 操 作 情 况
一 次 性 物 品 的 毁 型 情 况
1次/ 月
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
麻 醉 药 柜 的 管 理
空 气 培 养 的 正 确 方 法
呼 吸 机 管 道 的 终 末 处 理 及 消 毒
住院诊疗管理检查单(质控月报表)
住院诊疗管理检查单(质控月报表)
一、患者基本信息
姓名性别年龄病区床号住院时间出院时间
张三男45 内科301 2021.5.1 2021.5.8
二、诊疗信息
1. 诊断记录
病区医生记录患者初步诊断，进一步明确诊断并记录于病历中，诊断应明确、准确、规范。
2. 检查检验
包括入院常规检查、特殊检查、检验、影像学检查等项目。
检查项目应符合医学要求，申请单应规范、明确，检查结果及意义应在医疗记录中有记录和解释。
3. 用药管理
应严格执行医嘱，合理用药，对于使用抗菌药物应严格执行“限制使用”、“特殊管理”等制度。
4. 手术管理
应坚持手术操作规范、术前准备、术后护理规范，严格执行手术安全“三查”制度。
5. 治疗方案
治疗方案应严格按照医疗规范和指南执行，在任何治疗中不能将患者的生命安全置于不顾。
三、质量控制
1. 质控工作流程及负责人
质控工作应按照流程进行，各环节质控责任人需明确，为每位住院患者建立质控档案。
2. 质控项目及次数
对住院患者进行质控，可选取重点质控项目，按照规定次数进行质控。
3. 质控数据分析及发布质控报告
对每个住院患者的质控结果进行统计分析，及时发布质控报告，做好信息传递、工作预警等。
四、与建议
通过对本次住院患者的质控，我们发现存在一定的问题和不足，具体表现为XX，应针对性进行XX建议，提高住院患者护理服务质量。
2016住院病历质控表
2016住院病历质控表.doc止医嘱要有明确理由口___住院病历质控表患者姓名、性别、年龄、住院号、住院天数等基本信息填写完整。
病历中口诊断（包含病理）内容填写完整，主次排列有序。
药敏、血液检查、输血等内容也要填写完整。
手术内容、有创操作等相关内容要记录完整。
病案首页、病史小结、进一步检查或会诊、咨询计划、康复诊疗计划、疾病诊断、功能诊断、活动诊断、其他诊断等方面也要有详细记录。
一般检查、体格检查、辅助检查、神经系统检查、功能检查等方面也要有完整的记录。
入院记录中要查体功能情况、既往手术瘢痕等方面进行描述。
病史小结要规范书写，进一步检查或会诊、咨询计划、康复诊疗计划、疾病诊断、功能诊断、活动诊断、其他诊断等方面要有详细记录。
病程记录中，要有48小时高级医师查房记录、抢救记录、三级查房完成次数及内涵质量、交接班、阶段小结记录、7-10天初期评定、半月一次中期评定、康复治疗训练记录等方面的记录。
住院时日≥30天，科主任查房记录要有分析、诊疗意见。
有创操作知情同意书、实施后病程记录情况、重要或大型设备检查及病检结果或诊断、重要医嘱或用药更改、放弃抢救及自动出院者等方面也要有详细记录。
病程中输血治疗要有输血前指征适应症描述、输血后要有疗效评价，检查方面要有相应的血液检查结果。
手术记录中要有术后病程完成情况、重大、疑难、新开展等方面的记录。
三级以上手术有术前讨论记录，每位手术患者所制定手术治疗也要完整记录。
各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时，同时有上级医师相关诊疗意见。
出院（死亡）记录要求内容书写完整，出院诊断明确，出院医嘱具体，出院小结（死亡）记录带药、用药及注事项告知明确，出院康复训练指导等方面要有详细记录。
病历涂改一页≤3处，报病危重病历要有通知单黏贴，医嘱开具合理及时，抄写准确，长期康复治疗医嘱、长期康复护理医嘱等方面都要有明确记录，取消或停止医嘱也要有明确理由。
所有记录要求字迹清晰，各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨，手术同意书有主刀签名，手术记录有主刀医师签名，手术安全、风险表核查及时，内容填写完整。
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序号 姓名 住院号码 诊断 出院时间 病历书写者 存在问题（具体扣分情况） 上级医师查房无签名（扣1分）， 辅助检查结果在病程录中无记录 （扣2分），
1
徐十月古
71460
扩心病
2016/4/25
汪培归
2
余有根
69425
脑出血后遗症
2016/4/26
薛涵
首页填写不完整（扣1分），告知 书填写不完整（扣1分） 上级医师查房无签名（扣1分） （扣1分），转科记录未及时签名 （扣1分） 补充诊断依据不充分（扣2分）， 告知书填写不完整（扣1分）。
6
郑顺兰
70806
重症肺炎
2016/4/20
薛涵
7
陈京汉
71519
吸入性肺炎
2016/4/28
汪培归
大病历工作单位书写不规范,扣 (0.5分),上级医师未及时签名（扣 2分）体格检查书写不准确2处(扣1 分), 体格检查书写不准确2处(扣1分), 告知书填写不完整（扣1分）辅助 检查结果在病程录中无记录（扣1 分）， 首页填写不完整（扣1分）告知书 缺项（扣1分），； 出生地书写不规范（扣0.5分）； 辅助检查结果在病程录中无记录 （扣1分），告知书内容未填写完 整（扣0.5分）；
3
张忠山
71225
消化道出血
2016/4/24
汪培归
4
方永光
71436
AECOPD
2016/4/22
薛涵
5
徐水海
71457
冠以病
2016/4/21
姚智伟
大病历工作单位书写不范,扣 (0.5分),现病史描述过于简单（扣 1分）上级医师未及时签名、会诊 记录未及时签名（扣2分) 大病历中出生地、工作单位书写不 规范,扣(1分),修正补充诊断依据 不充分共2处（扣2分）；辅助检查 结果在病程录中无记录（扣1 分），
8
葛锦华
70727
AECOPD
2016/4/6
傅声武
9
张古海
70857
重症哮喘
2016/4/9
薛涵
10
程瑞香
71147
脑梗塞
2016/4/10
江涛
得分
97
98
98
97
97.5
96
96.5
97
98
98