非手术科室医疗质量管理考核标准
非手术科室医疗质量考核评分标准
考核评分项目
分值
考核内容
考核检查方法
扣分原因
得分
医疗质量
组织与管理
5
各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、总分为200分，实际得分为（总分÷2）×100%。
发生1起扣1分。
院感控制
50
严格执行院内感染各项规章制度。
依据院感科检查情况评分。
护理质量
50
按护理部制定的评分考核细则考核。
依据护理部检查情况评分。
科别：总分：检查人员：检查日期：
注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如实反映扣2分。
疑难危重
病例讨论
5
普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
每降低1个百分点扣0.5分
培训
5
科室每月组织1次业务学习，每季度医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。
非手术科室考核标准
不合理检查，无适应症检查一项扣0.1分
无告知书扣0.5分，病程无记录扣0.2分。
无分析扣0.2分，病程无记录扣0.1分。
3
4、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南规范
依据规范的要求应用、适应症、记录完整无滥用
2
3、急危重患者抢救制度
依据危重患者抢救制度。
查看病历及抢救记录，无不得分，内容缺一项扣0.1分。不及时扣0.5分
2
4、死亡病例讨论制度
依据死亡病例讨论制度。
查看死亡病例及死亡病例讨论记录本，缺一例无讨论不得分，缺一项内容扣0.1分，不能及时完成扣0.5分。
2
5、三级医师查房制度
依据三级医师查房制度
4
2、按照医院现行临床诊疗指南，疾病诊疗规范，药物临床应用指南临床路径，规范诊疗行为。
1、临床检查，诊断，治疗使用药物及植入物符合规范要求。
一项不规范扣0.1分。
3
3、根据病情，选择适宜的临床检查。
1、临床检查，影像检查，腔镜检查，各种功能检查等各种检查项目的适应症。
2、有创检查前，征得患者同意并签字认可，病程有记录。
无不得分，少一项主要内容扣0.2分。
0.5
7、制定本科室突发事件应急预案、医护人员熟练掌握
基本要求：1、急危重患者应急预案。2、纠纷应急预案。3、非医疗事件应急预案4、医疗事故应急预案等。
无不得分，内容不完整缺一项扣0.1分，医护人员不熟悉1人扣0.2分。
0.5
二、门诊医疗质量与持续改进
1、严格执行首诊负责制。
6、在72小时内不能确诊的患者科室应进行疑难病例讨论，病历有记录。
非手术科室考核标准
2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录并落实。
4.进行质量与安全管理培训与教育每年两次
5.对科室质量与安全定期自查每周一次,评估、分析，有整改措施每月一次并召开会议。
2.未落实扣1分。
3.随机提问,一人回答不全扣1分
4.无改进措施扣1分，资料不全缺一次扣1分。
为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
1.办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。
2.有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。
3.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，并有改进措施并落实。
5
1.未落实扣1分。
2.未落实扣1分。
3.无改进措施扣1分，资料不全缺一次扣1分。
（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。
评价标准
评价要点
分值
扣分标准
扣分原因
得分
（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。
3.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施。
4.医嘱、处方合格率≥95%。
5
1.无制度扣1分。
1.科室有对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训每年2次。
2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。
3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续并在病历中体现。
医疗质量管理考核标准
医疗质量管理考核标准Happy First, written on the morning of August 16, 2022
医疗质量管理目标考核标准非手术科室100分手术科室120分
医疗效率指标
注：1、各病区医疗组长每月自查运行病历10份..
2、科主任每月抽查各医疗组终末病历一份..
以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每月30之前上交病案室..
3、科室每月自查记录于5日前上交质控办;以上三项过期未交单项扣罚10分..
4、每季度科室三基考核试卷及成绩单上交质控办;过期未交单项扣罚10分..
医疗质量自查工作月报
科室年月日
每月5日前交医务科科主任：质控员：
麻醉科质量自查工作月报
年月
日
每月5日前交医务科科主任：质控员：
临床输血病历检查表。
医疗质量管理考核标准
目录一、医疗医技质量管理考核标准........................................................ 错误!未定义书签。
第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准........................................... 错误!未定义书签。
第二部分手术科室医疗质量管理考核标准............................................. 错误!未定义书签。
第三部分急诊科医疗质量管理考核标准............................................... 错误!未定义书签。
第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准............................................... 错误!未定义书签。
第五部分门诊质量管理考核标准..................................................... 错误!未定义书签。
第六部分重症医学科质量考核标准................................................... 错误!未定义书签。
第七部分血液透析室质量管理考核标准............................................... 错误!未定义书签。
第八部分检验科质量管理考核标准................................................... 错误!未定义书签。
第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准........... 错误!未定义书签。
第十部分病理质量管理考核标准..................................................... 错误!未定义书签。
医疗质量考核标准
医疗质量考核标准
〔一〕非手术临床科室质量考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
医疗质量考核标准
〔三〕检验医学质量治理与连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
〔四〕病理质量治理与连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
〔五〕医学影像质量治理连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
〔六〕血液透析室质量治理与连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
〔七〕输血科质量治理与连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准〔八〕介入诊疗质量与连续改进考核标准〔300分〕。
医疗质量考核标准
医疗质量考核标准
（一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（二）手术临床科室质量考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（三）检验医学质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（四）病理质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（五）医学影像质量管理持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（六）血液透析室质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
考核项目
医疗质量考核标准
（七）输血科质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准（八）介入诊疗质量与持续改进考核标准（300分）。
医疗质量管理与持续改进考核标准
医疗质量管理与持续改进考核标准
一、主要专业部门医疗质量管理与持续改进（295分）
（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（25分）
（二）手术科室质量管理与持续改进（30分）
（三）门诊工作医疗质量管理与持续改进（20分）
（四）急诊医疗质量管理与持续改进（25分）
（五）重症监护病房医疗质量管理与持续改进（20分）
（六）感染性疾病科管理（13分）
（七）临床检验质量管理与持续改进（20分）
（八）病理质量管理与持续改进（12分）
（九）医学影像质量管理与持续改进（23分）
（十）药事质量管理与持续改进（25分）
（十一）输血质量管理与持续改进（15分）
（十二）医院感染管理与持续改进（25分）
（十三）病案质量管理与持续改进（15分）
（十四）介入诊疗质量管理与持续改进（15分）
（十五）血液净化质量管理与持续改进（12分）
二、护理质量管理与持续改进（80分）。
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1．有过失投诉扣1分。
2．发生医疗差错扣2分。
3．发生医疗事故扣3分。
4．其他不符合要求每项扣1分。
十一、教学及三基情况
1、科室有教学计划并按计划实施
2、科室按要求进行教学查房、业务学习，“三基三严”培训，每月不少于2次
3、按时参加院内其他学术活动
4、科室人员三基考核合格率100%
1、科室建立查对制度并在工作中落实。
2、严格落实危急值报告制度，有登记、签字及6h内病程记录。
3、正确、规范执行口头医嘱。
4、鼓励患者参与医疗安全管理。
5、规范特殊药物管理，提高用药安全。
1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。
2、检查危急值登记、签字及处理记录。
3、检查口头医嘱执行情况。
4、抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检符合规定要求（限制级药物≥50%，特殊使用及药物≥80%）。
5、抗菌药物使用强度控制在合理范围内
6、药品收入占总收入的比例符合规定
7、开展药物不良反应监测
8、有激素类药物与血液制剂的指南与规范，有意愿的肠道外营养疗法的规范和指南，并严格执行相关规定
1、检查科室规范使用抗菌药管理情况
3、药占比超出规定要求的扣1分
4、未开展药物不良反应监测的扣1分
5、没有有激素类、血液制剂以及肠道外营养的规范指南的扣1分，无用药评价记录的扣0.5分
七、输血管理
1、正确掌握临床输血指征
2、按要求进行输血前检查
3、输血四单齐全
4、大量输血（1600ml）患者履行报批手续
5、开展成分输血比例≥99%，全血和成分输血适应症合格率100%
2、抽查病历，检查临床用药合理性、抗菌药物分级管理制度执行情况
3、检查科室药占比
4、检查抗菌药物各项指标达标情况
5、检查药物不良反应监测记录
6、查看科室是否有激素类、血液制剂以及肠道外营养的规范指南，并有用药评价记录
1、科室未执行抗菌药物临床应用管理制度及分级管理制度的扣1分
2、抗菌药物相关指标不达标的每项扣0.5分
2、严格执行人员准入制度。
3、严格执行技术准入制度。
4、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。
1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。
2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。
3、检查科室开展新技术准入及质控记录。
4、有无私自外出会诊、手术或讲座。
5、有无越权操作记录。
5、医务人员熟悉重大突发公卫事件防治知识
6、医务人员熟练掌握心肺复苏术
1、查看科室教学计划
2、查看相关教学记录、培训情况
3、抽查科室人员对三基知识及操作技能的知晓熟练程度
4、考核医务人员对心肺复苏、重大突发公卫事件的知晓
1项不合格扣0.5分
十二、医技科室满意度调查
满意度≥90%
调查临床科室对医技科室满意度
5、甲级病历≥90%，无丙级病历。
6、申请单、处方等文书书写规范。
7、病历及时打印，医护人员及时签字。
8、出院病历应按时交回档案室
1、科室病历质控人员定期开展质控活动
2、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。
3、抽查申请单、处方，检查书写质量。
4、病历未及时打印视为未完成。
1、每项病历缺陷扣1分。
较上一周期每降低1百分点扣0.1分
2、每处医师未签字扣0.2分。
3、病历出现复制扣2分。
4、出现丙级病历该项不得分。
5、未能按时交回档案室的每份病历扣1分
五、医疗工作、核心制度执行情况
1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、新技术新项目准入制度等核心制度。
抽查输血病历，按照临床用血管理要求逐项检查
1、临床用血工作一项达不到要求扣0.2-1分
2、成分输血比例和成分输血适应症合格率不达标扣0.5分
八、单病种及临床路径管理
1、临床路径与单病种工作有专人负责，规范管理，临床路径入组率不低于50%，完成率不低于70%
2、建立单病种与临床路径登记与管理，每月按时上报信息平台，并对临床路径工作有分析记录
7．科室管理规范、符合标准。
1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。
2、是否按时参加医院及科室会议。
3、是否及时传达会议内容。
4、科周会是否记录齐全。
5、科室排班等资料是否及时上报。
1、每项不符合要求扣2分。
2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分
二、依法执业
1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。
2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。
3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。
4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。
5、常规会诊是否24小时内完成。
每项不符合要求扣1分。
四、医疗文书质量
1、科室有病历质控人员及措施
2、按照《病历书写基本规范（2010年版）》书写病历，对病历质量进行监控与评价。
3、入院记录要求在24h完成；首次病程要求在8h完成，入院前3日每日至少记录一次病程，抢救记录应在抢救结束后6h据实补记，出院记录应在患者出院后24h完成。
4、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。
6、查传染病报告率是否达标
7、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。
8、对患者进行调查，了解沟通情况。
1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。
2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。
3、无住院超过30天患者评价的扣1分
4、无完整的医疗技术管理资料扣0.5分
1项不合格扣2分。
十、医疗安全管理
1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。包括医疗风险识别、评估、分析处理等
2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。
3、积极开展不良事件报告制度。
4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。
1、检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。
2、统计科室投诉及差错、事故情况。
1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。
2、检查三级医师查房及会诊等情况，检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。
3、检查住院时间超过30天患者管理记录，需有分析记录与持续改进。
4、检查科室医疗技术管理资料
5、检查高风险技术操作科室授权及审批情况
非手术科核方法
分值
扣分标准
一、科室质量管理工作
1．科室有质量与安全管理小组。
2．科室有质量与安全控制目标与计划。
3．质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。
4．质控工作能体现质量持续改进。
5．按时参加医院、科室会议并及时传达内容。
6．科室质控资料记录齐全。
3、做好临床路径工作知情同意，签署知情同意书
1、检查单病种管理制度，查相关登记。
2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。
1、未开展单病种管理扣5分。
2、未开展临床路径工作扣5分。
3、未按时上报临床路径的扣2分。
4、无分析记录的扣1分
九、患者安全目标
2、严格执行医嘱制度。
3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。
4、执行患者评估管理制度。
5、严格执行医疗技术准入与管理制度。
6、对高风险技术操作的卫生技术人员实行授权管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价
7、严格执行传染病报告登记制度，医务人员熟悉传染病报告流程，传染病报告率达100%
8、按我院《医患沟通制度》要求进行医患沟通，严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。
5、无需要授权的高风险技术目录扣0.5分
6、无患者评估管制度扣1分
7、传染病漏报1例扣1分
8、医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。
六、合理用药
1、抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，严格执行抗菌药物临床应用管理制度
2、严格执行抗菌药物分级管理制度
3、住院患者抗菌药物使用率符合本科室抗菌药物目标责任书（例如：儿科、呼吸科≤80%、感染疾病科≤90%）
每项不符合要求扣2分。
三、住院患者诊疗工作
1、按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范诊疗行为
2、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。
3、治疗及时、规范、安全、有效、经济。
4、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。
5、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。
1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。