肠系膜上动脉切开取栓和(或)内膜剥脱术知情同意书

术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞，有生命危险，对症抗凝、溶栓，也可置入下腔静脉滤器预防肺栓塞；
术后自身动脉病变继续发展，血栓残留，吻合口内膜增生，血栓形成等；如进行自体大隐静脉或人工血管搭桥术，术后近远期可能有血栓形成、内膜增生等，导致肠系膜上动脉复发动脉狭窄或闭塞，肠道缺血症状复发，严重者进一步导致肠坏死、肠漏；
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手术潜在风险和对策
医生告知我如下肠系膜上动脉切开取栓和（或）内膜剥脱术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
其他意外。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
____手术可以改善动脉血供，挽救缺血的内脏肠管，防治病变发展，不可挽回的已坏死肠管需予以切除，具体疗效根据病变特点及程度而定。
其他
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术后缺血再灌注损伤，肠管坏死，需再次手术；
术后缺血症状改善不明显，或出现缺血后遗症，如肠管坏死、肠道功能障碍，可能需再次手术治疗取栓，或行肠切除术；
术后肠粘连，肠梗阻，人工血管搭桥术后发生人工血管肠瘘，必要时需手术治疗；
术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等）、凝血功能障碍、DIC，可能导致死亡；
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，有生命危险；
术中损伤周围脏器，如肝胆系统损伤、胃肠道损伤、脾及肾损伤等；损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍；
术中探查发现肠管坏死，需行肠切除吻合术，必要时行临时造瘘术，可能遗留胃肠道功能障碍，或因肠管切除导致短肠综合征，严重者需胃肠外营养长期支持等；
术中、术后酸性代谢产物回入循环，导致心律失常、心跳骤停、肾功能衰竭等并发症，严重者需透析治疗，置入起搏器，有生命危险；
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
围手术期心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），有生命危险；
术中根据具体情况可能改变术式，可能行人工血管或自体大隐静脉搭桥术，病变广泛或有陈旧血栓可能无法疏通血管，无法重建血运；
肠系膜上动脉切开取栓和（或）内膜剥脱术
知情同意书
________人民医院
肠系膜上动脉切开取栓和（或）内膜剥脱术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_____________________，需要在________麻醉下进行________________________________
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___________________________________________手术。
肠系膜上动脉硬化闭塞症是肠系膜上动脉的慢性闭塞，导致肠道慢性缺血。肠系膜上动脉栓塞是指肠系膜上动脉急性闭塞，导致急性肠缺血。病情发展可能导致肠道缺血症状，严重时导致肠坏死、腹膜炎，病情严重者会感染形成败血症，有生命危险。
术后感染，包括切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染等，严重者可出现败血症，有生命危险；如人工血管感染需手术取出；
术后切口脂肪液化、感染，皮缘坏死，切口愈合不良，切口裂开，需长期换药或清创等治疗；
术后吻合口出血，伤口出血，腹腔或腹膜后出血，严重者需二次手术止血，严重时发生休克甚至有生命危险；吻合口漏，假性动脉瘤，必要时需手术治疗；