模板工程安全检查评分表
高大模板工程施工质量安全检查表
是否及时有效地对工程进行监测，并作详细记录。
20
是否根据安全生产事故应急救援预案措施组织针对性的演练。
21
是否把高大模板工程作为本工程的重大危险源在工地明显位置进行公示。
22
监 理
单 位
是否根据工程实际提出监理意见，对专项方案编写监理规划和实施细则。
23
技术负责人或其委托人、总监是否参加深基坑和高大模板的验收，并在验收记录上签字。
4
是否包括对设计要求及施工现场情况的监测控制措施。
5
是否包括各阶段施工安全措施及安全生产事故应急救援预案措施。
6
施工单位技术负责人、总监理工程师是否审核签字。
7
专项施工方案专家论证审查
是否已组织专家对方案进行论证审查。
8
专家是否从市专家库中选取。
9
检查论证审查表程师是否签字批准。
15
混凝土浇灌前，是否将验收记录送达质量和安全监督站的项目监督负责人，并告知浇灌时间。
16
高大模板工程在浇灌混凝土时，是否委派专人全过程在现场监控支撑体系的安全。
17
项目经理是否在正浇灌混凝土的楼面上带班检查，并形成检查记录。
18
是否就有关的安全施工技术向施工作业班组、作业人员作详细的安全技术交底，并双方签字确认。
24
高大模板工程在浇灌混凝土时，总监是否委派专人全过程在现场监控支撑体系的安全；
总监是否在正浇灌混凝土的楼面上带班检查，并形成检查记录。
25
工程出现险情或发生安全事故时，是否下达暂停令
是否向建设主管等有关部门报告。
检查意见：
检查人签名：检查日期：
高大模板工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理：
精品安全检查评分汇总表及分项评分表
附录A 建筑施工安全检查评分汇总表
表A 建筑施工安全检查评分汇总表
企业名称：资质等级：年月日
附录B 建筑施工安全分项检查评分表
表B.1 安全管理检查评分表
续表B.1
表B.2 文明施工检查评分表
续表B.2
表B.3 扣件式钢管脚手架检查评分表
续表B.3
表B.4 门式钢管脚手架检查评分表
续表B.4
表B.5 碗口式钢管脚手架检查评分表
续表B.5
表B.6承插型盘扣式钢管支架检查评分表
续表B.6
表B.7 满堂式脚手架检查评分表
续表B.7
表B.8 悬挑式脚手架检查评分表
续表B.8
续表B.9
表B.10 高处作业吊篮检查评分表
续表B.10
表B.11 基坑支护、土方作业检查评分表
续表B.11
表B.12 模板支架检查评分表
续表B.12
表B.13 高处作业检查评分表
续表B.13
表B.14 施工用电检查评分表
续表B.14
表B.15 物料提升机检查评分表
续表B.15
表B.16 施工升降机检查评分表
续表B.16
表B.17 塔式起重机检查评分表
续表B.17
表B.18 起重吊装检查评分表
表B.19 施工机具检查评分表
续表B.19。
工程项目现场安全检查评分表
7
个体防护
（10分）
▲使用“三无”产品，扣10分；（ ）
1.安全帽质量不符合要求，或未正确佩戴安全帽，发现一人次扣2分；（ ）
2.安全带质量不符合要求，或高空人员未正确佩戴安全带，或未按规定绑系，发现一人次扣2分；（ ）
3.电气焊人员未配备防目镜，绝缘手套和绝缘鞋，或不符合要求，发现一人次扣2分; （ ）
17
水上水下作业
(10分）
▲未经海事部门审批并发布《航行通告》，无水上水下作业许可证，扣10分;（）
1.水上各类作业平台搭设不稳固、作业空间不足，或平台和临时通道无安全防护设施、未配备救生设施，临水作业人员未船救生衣，发现一处扣3分；（ ）
2.未按规定划分水上作业区域、设置警示照明灯、航标等，发现一处扣3分；（ ）
4.脚手架未按规定正确设立剪刀撑，脚手架10m以上未按规定设置缆风绳,发现一处扣3-5分; （ ）
5.作业平台脚手板未铺满、存在翘头板，无专用通道或爬梯，或脚手架外侧未设置密目式安全网，发现一处扣3分; （ ）
6.大型模板无防倾倒措施，吊架吊点、钢丝绳、绳卡等不符合要求，发现一处扣2分; （ ）
14
15
深基坑作业（10分）
▲深基坑无专项施工方案，基坑边坡不符合安全要求，超过5m基坑无专项支护设计，扣10分；（ ）
1.基坑深2m以上未采取临边防护，或坑边堆物小于安全距离，或基坑支护未按规定观测，扣5-9分；（ ）
2.基坑未按规定采取排降水措施，或基坑边坡未进行变形监测，支护设施产生变形未采取措施，扣3-5分；（ ）
2.基层或路面工程施工中未合理调配平地机、推土机、压路机、装载机、摊铺机等机械车辆，扣3-5分；（ ）
工程安全检查评分表
附件3一、安全管理检查评分表工程名称：表1注：1.每项最多扣减分数不不小于该项应得分数。
2.该表换算到《施工安全与工程质量检查评分汇总表》后得分=该项原则分制×该表检查项目实得分数合计÷100。
二、场容场貌和文明施工检查评分表工程名称：表2查评分汇总表》后得分=该项原则分制×该表检查项目实得分数合计÷100。
三、落地式外脚手架查评分表工程名称：表3-1案、专题方案未审批或未组织专家论证旳，检查评分表计零分。
3.该表换算到《施工安全与工程质量检查评分汇总表》后得分=8×该表检查项目实得分数合计÷100。
三、悬挑式脚手架检查评分表工程名称：表3-2题方案、专题方案未审批或未组织专家论证旳，检查评分表计零分。
3.该表换算到《施工安全与工程质量检查评分汇总表》后得分=8×该表检查项目实得分数合计÷100。
四、基坑支护安全检查评分表工程名称：表4-1题方案、专题方案未审批或未组织专家论证旳，检查评分表计零分。
3.该表换算到《施工安全与工程质量检查评分汇总表》后得分=8×该表检查项目实得分数合计÷100。
四、模板工程安全检查评分表工程名称：表4-2案、专题方案未审批或未组织专家论证旳，检查评分表计零分。
3.该表换算到《施工安全与工程质量检查评分汇总表》后得分=8×该表检查项目实得分数合计÷100。
五、安全防护检查评分表工程名称：表5评分汇总表》后得分=8×该表检查项目实得分数合计÷100。
六、施工用电检查评分表工程名称：表6评分汇总表》后得分=5×该表检查项目实得分数合计÷100。
七、物料提高机、施工电梯、塔吊和机具检查评分表工程名称：表7程质量检查评分汇总表》后得分=8×该表检查项目实得分数合计÷100。
模板工程安全检查记录表
模板工程安全检查记录表检查信息
- 日期：[填写日期]
- 检查人：[填写检查人姓名]
- 检查部门：[填写检查部门名称]
检查内容
检查结果
- 总体评估：[填写总体评估结果，如合格、不合格或需改进] - 发现问题：[列出发现的问题及不符合要求的检查项目]
- 整改措施：[描述整改措施及责任人]
- 审批意见：[填写审批人意见及签字]
- 复查日期：[填写复查日期]
备注
[填写其他需要备注的信息]
以上为模板工程安全检查记录表，用于记录模板工程的安全检查情况。
根据实际情况，在检查内容部分填写具体的检查项目，并根据实际情况判断是否符合要求，填写对应的结果和备注。
在检查
结果部分填写总体评估结果、发现的问题、整改措施、审批意见和复查日期。
如有需要，可以在备注部分填写其他需要备注的信息。
注意：本记录表仅供参考，具体的检查项目和要求应根据实际情况进行调整和修改，确保符合相关的法律法规和安全要求。
请在使用前确认本次检查的具体要求和内容，并妥善保存记录表以备后续参考。
建筑施工安全分项检查评分表(模板工程)
10
10
10
10
10 60 10
7 一 般 项 目
8
10 10 10
40 100
9 10
小计 检查项目合计
建筑施工安全分项检查评分表（模板支架工程）
序号 检查项目
1
检查内容
应得 分数 10
实得 分数
备注
2
3
保 证 项 目
4
5
6
小计
未按编制专项施工方案或结构设计未计算，扣10分 施工 专项施工方案未经审核、审批，扣10分 方案 超规模模板支架专项施工方案未按规定组织专家论 证，扣10分 基础不坚实平整、承载力不符合专项施工方案要 求，扣5-10分 支架底部未设置垫板或垫板的规格不符合规范要 求，扣5-10分 支架 支架底部未按规范要求设置底座，每处扣2分 基础 未按规范要求设置扫地杆，扣5分 未设置排水设施，扣5分 支架设在楼面结构上时，未对楼面结构的承载力进 行验算或楼面结构下方未采取加固措施，扣10分 立杆纵、横间距大于设计和规范要求，每处扣2分 水平杆步距大于设计和规范要求，每处扣2分 水平杆未连续设置，扣5分 支架 构造 未按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆，扣10分 未按规范要求设置水平剪刀撑或专用水平斜杆，扣 10分 剪刀撑或水平斜杆未设置不符合规范要求，扣5分 支架高宽比超过规范要求未采取与建筑结构刚性连 接或增加架体宽度等措施，扣10分 支架 立杆伸出顶层水平杆的长度超过规范要求，每处扣2 稳定 分 浇筑混凝土未对支架的基础沉降、架体变形采取监 测措施，扣8分 荷载堆放不均匀，每处扣5分 施工 施工荷载超过设计规定，扣10分 荷载 浇筑混凝土未对混凝土堆积高度进行控制，扣8分 支架搭设、拆除前未进行交底或无文字记录，扣5交底 10分 与验 架体搭设完毕未办理验收手续，扣10分 收 验收内容未进行量化，或未经责任人签字确认，扣5 分 立杆连接未采用对接、套接或承插式接长，每处扣3 水平杆连接不符合规范要求，每处扣3分 杆件 分 连接 剪刀撑斜杆接长不符合规范要求，每处扣3分 杆件各连接点的紧固不符合规范要求，每处扣2分 底座 螺杆直径与立杆内径不匹配，每处扣3分 与拖 螺杆旋入螺母内的长度或外伸长度不符合规范要 撑 求，每处扣3分 构配 钢管、构配件的规格、型号、材质不符合规范要 件材 求，扣10分 质 杆件弯曲、变形、锈蚀严重，扣10分 支架 支架拆除前未确认混凝土强度达到设计要求，扣10 拆除 分 未按规定设置警戒区或未设置专人监护，扣5-10分
模板工程安全检查验收表
6、立杆接长时必须采用对接扣件连接，立杆上的对接扣件应交错布置。
7、支架必须设置纵、横向扫地杆。纵向扫地杆必须采用直角扣件固定在距底座上皮不大于200mm的立杆上。横向扫地杆亦应用直角扣件固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。底层步距不应大于2m。
模板工程安全检查验收表
施工企业
工程名称
验收单位
验收时间
检查项目
内容及要求
检查结果
施工方案
1、模板工程施工方案应包括模板及其支架的设计、制造，模板安装和拆除的施工程序及安全措施，作业条件以及运输堆放的要求。
模板及其支架设计内容应包括设计计算、材料规格、接头方式、构造大样、各种杆件的设置要求，并绘制施工详图。
作业环境
1、模板上运输碎应设计走道垫木，且稳固、牢靠。
2、作业面孔洞及临边应有防护措施，临边防护措施应高于作业面1.2m以上。
3、垂直作业上下应有隔离防护措施。
4、2m以上高处作业应有可靠的立足点。
模板存放
大模板存放有防倾倒措施，各种模板存放符合安全要求。
验收意见：
签名
参Hale Waihona Puke 验收人员施工单位施工员
安全员
模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小，地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠的承载混凝土的质量、侧压力以及施工荷载。
2、施工方案和设计计算书审批手续符合要求；修改施工方案，须经原审批部门审核批准。
3、本验收表仅适用于扣件式钢管做为支架的模板工程。
2、剪刀撑的设置必须符合施工方案的要求。
3、每道剪刀撑宽度不应小于4跨，且不小6m,斜杆与地面成的倾角宜在45°—60°之间。
建筑工程施工现场安全检查评价表：免修版模板范本
建筑工程施工现场安全检查评价表1. 背景建筑工程施工现场安全是保障工人生命安全和工程质量的重要环节。
因此，对施工现场进行安全检查和评价是非常必要的。
本文档介绍了建筑工程施工现场安全检查评价表的内容和使用方法，以期提高施工现场的安全水平和工程质量。
2. 安全检查评价表2.1 检查对象本安全检查评价表适用于建筑工程施工现场，包括但不限于内容：施工场地：包括场地平整、临时设施、道路交通等。
施工材料：包括材料储存、堆放、使用等。
施工机械设备：包括机械设备操作、维护、安全防护等。
作业人员：包括工人培训、劳动防护、个人安全等。
2.2 检查内容本安全检查评价表包含方面的检查内容：建筑工地安全布置：包括施工场地标识、警示标志、安全通道等。
临时设施安全：包括工地办公室、工人宿舍、食堂等临时设施的安全性。
作业人员安全：包括工人资质、安全培训、个人防护用品等。
施工机械设备安全：包括机械设备合规性、操作安全、维护保养等。
施工材料安全：包括材料选用、堆放合理性、防火防爆等。
施工现场环境安全：包括噪音、粉尘、振动等对工人健康的影响。
2.3 检查标准本安全检查评价表的检查标准参考国家相关法律法规、行业标准和建设单位的要求。
具体的检查标准如下：良好：表示符合安全要求，无明显隐患。
一般：表示存在一些隐患，但未达到危险程度。
较差：表示存在严重隐患，需要立即整改。
2.4 检查流程本安全检查评价表的检查流程如下：1. 检查前准备：准备好检查表、检查记录表、相关的法律法规和行业标准等。
2. 开始检查：按照检查表的内容，对施工现场逐项进行检查，并记录检查结果。
3. 检查结果评价：根据检查结果，评价施工现场的安全状况，并填写评价表。
4. 整改措施制定：对于较差或一般的检查结果，制定相应的整改措施。
5. 评价报告编写：根据检查结果和整改措施，编写评价报告，包括问题描述和整改建议。
6. 整改跟踪：对整改措施进行跟踪和检查，确保问题得到有效解决。
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10
10
3
保
证
立柱稳定
支撑模板的立柱材料否符合要求的扣6分
立柱底部无垫板或以砖垫咼的扣6分
否按规定设置纵横向支撑的扣4分
立柱间距否符合规定的扣10分
10
10
4
项
施工何载
模板上施工何载超过规疋的扣10分
模板上堆料否均匀的扣5分
10
/
10
5
目
模板存放
大模板存放无防倾倒措施的扣5分
12
88
检查人员:
2008年 月 日
10
10
8
般
混凝土 强度
模板拆除前无混凝土强度报告的扣5分
混凝土强度未达规定提前拆模扣8分
10
10
9
项
运输道路
再模板上运输混凝土无走道垫板扣7分
走道垫板否稳否牢的扣3分
10
3
7
10
目
作业环境
作业面孔洞及临边无防护措施的扣10分
垂直作业上下无隔离防护措施的扣10分
10
10
小计
40
3
37
检查项目合计
100
各种模板存放否整齐、过高等否符合、安全要求的扣5分
10
5
5
6
支拆模板
2m已上咼处作业无可靠立足点的扣8分
拆除区域未设置警戒线且无监护人扣5分
留有未拆除的悬空模板的扣4分
10
4
6
小计
60
9
51
7
模板验收
模板拆除前未经拆模申请批准的扣5分
模板工程验收手续的扣6分
验收单无量化验收内容的扣4分
支拆模板未进行安全技术交底扣5分
各种模板存放否整齐、过高等否符合、安全要求的扣5分
10
5
5
2m已上咼处作业无可靠立足点的扣8分
6
支拆模板
拆除区域未设置警戒线且无监护人扣5分
留有未拆除的悬空模板的扣4分
10
/
10
小计
60
5
55
7
模板验收
模板拆除前未经拆模申请批准的扣5分
模板工程验收手续的扣6分
验收单无量化验收内容的扣4分
10
/
10
支拆模板未进仃女全技术父底扣5分
100
17
83
检查人员:
2008年 月 日
模板工程安全检查评分表
AQ2.3.1.11-02
JGJ59-99表3.0.6
序 号
检查项目
扣分标准
应得
分数
扣减
分数
实得分 数
1
施工方案
模板工程无施工方案或施工方案未经审批的扣10分
未根据混凝土输送方法制定有针對性安全措施的扣8分
10
10
2
支撑系统
现浇混凝土模板的支撑系统无设计计算的扣6分
支撑系统否符3
保
证
立柱稳定
支撑模板的立柱材料否符合要求的扣6分
立柱底部无垫板或以砖垫咼的扣6分
否按规定设置纵横向支撑的扣4分
立柱间距否符合规定的扣10分
10
10
4
项
施工何载
模板上施工何载超过规疋的扣10分
模板上堆料否均匀的扣5分
10
5
5
5
目
模板存放
大模板存放无防倾倒措施的扣5分
8
般
混凝土
模板拆除前无混凝土强度报告的扣5分
10
/
10
强度
混凝土强度未达规定提前拆模扣8分
项
9
运输道路
再模板上运输混凝土无走道垫板扣7分
走道垫板否稳否牢的扣3分
10
/
10
10
目
作业环境
作业面孔洞及临边无防护措施的扣10分
垂直作业上下无隔离防护措施的扣10分
10
/
10
小计
40
0
40
检查项目合计
100
5
10
/
10
8
般
混凝土 强度
模板拆除前无混凝土强度报告的扣5分
混凝土强度未达规定提前拆模扣8分
10
/
10
9
项
运输道路
再模板上运输混凝土无走道垫板扣7分
走道垫板否稳否牢的扣3分
10
/
10
10
目
作业环境
作业面孔洞及临边无防护措施的扣10分
垂直作业上下无隔离防护措施的扣10分
10
/
10
小计
40
0
40
检查项目合计
各种模板存放否整齐、过高等否符合、安全要求的扣5分
10
10
6
支拆模板
2m已上咼处作业无可靠立足点的扣8分
拆除区域未设置警戒线且无监护人扣5分
留有未拆除的悬空模板的扣4分
10
4
6
小计
60
9
51
7
-一-
模板验收
模板拆除前未经拆模申请批准的扣5分
模板工程验收手续的扣6分
验收单无量化验收内容的扣4分
支拆模板未进行安全技术交底扣5分
95
个人收集整理勿做商业用途
检查人员：
年 月日
模板工程安全检查评分表
AQ2.3.1.11-02
JGJ59-99表3.0.6
序 号
检查项目
扣分标准
应得 分数
扣减 分数
实得分 数
1
施工方案
模板工程无施工方案或施工方案未经审批的扣10分
未根据混凝土输送方法制定有针對性安全措施的扣8分
10
10
2
支撑系统
现浇混凝土模板的支撑系统无设计计算的扣6分
支撑系统否符合设计要求的扣10分
10
/
10
支撑模板的立柱材料否符合要求的扣6分
3
保
立柱稳定
立柱底部无垫板或以砖垫咼的扣6分
否按规定设置纵横向支撑的扣4分
10
/
10
证
立柱间距否符合规定的扣10分
4
项
施工何载
模板上施工何载超过规疋的扣10分
模板上堆料否均匀的扣5分
10
/
5
5
目
模板存放
大模板存放无防倾倒措施的扣5分
个人收集整理勿做商业用途
模板工程安全检查评分表
AQ231.11
JGJ59-99表3.0.6
序 号
检查项目
扣分标准
应得 分数
扣减 分数
实得分 数
1
施工方案
模板工程无施工方案或施工方案未经审批的扣10分
未根据混凝土输送方法制定有针對性安全措施的扣8分
10
/
10
2
支撑系统
现浇混凝土模板的支撑系统无设计计算的扣6分