全髋关节置换术麻醉管理
老年患者髋关节置换术麻醉处理
健康大视野
２ ０ １ ３ 年６ 月 第６ 期
Ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ Ｈ ０ ｒ ｉ ｚ ｏ ｎ
老年患者髋关节置换术麻醉处理
周文军
喀左 县 第一人 民 医院 （ 辽 宁 喀左 １ ２ ２ ３ ０ ０）
【 摘要 】目的 评价腰． 硬联合麻 醉与全麻应 用于老年髋关节手 术麻 醉的可行性。方法 ６ ０ 例Ａ ｓ Ａ Ｉ Ｉ Ｉ 或Ⅳ级６ ５ — ８ ８ 岁老年病人 ，
随着我国逐渐步入老龄化社会 ，老年手术患 者越来 越多 ，
如何提高老年患者 围术期麻醉 的安全性 ，减 少围术期 麻醉并发 症是临床麻醉关注和研究 的重要课题 。全髋关节 置换 术和人丁
股骨头置换术大多为老年患者 ，常合并 高血 压 、冠心病 、脑梗 死等多系统夹杂证或存在潜在 的心血管 系统疾病 及多脏器功能 减退 ，手术创伤大 、失血相对较多 ，麻醉 的选择和管理很 困难 ， 下面就我院近年来实施 的６ Ｏ 例老年髋关 节置换术 麻醉处理报告 如下 ：
论
腰． 硬联 合麻 醉与全麻都适 用于老年髋关节手术的麻醉 ，全麻对血流动力学影响 大于腰一 硬联合麻 醉，术后恢复腰． 硬联 合麻 醉优
于 全 麻 ，不 良反 应 腰 一 硬 联 合 麻 醉 少 于全麻 。
【 关键词 】 布 比卡 因 轻 比重
［ 中图分 类号 ］Ｒ ６ １ ４ ；Ｒ ６ ８ ７
２ 结 果
女２ ４ 例 ，身高１ ４ ９ — １ ７ ８ ｅ ｍ，体重４ ０ — ８ ５ ｋ ｇ ，其 中全髋关节置换术 ３ ３ 例 ，人工股骨头置换术２ ７ 例 ，多数病人术前患有３ 个 系统 以上 夹杂症 ，包括高血压 、冠心病５ ０ 例 ，脑梗死６ 例 ，慢性支气管炎 和呼吸功能减 退３ ４ 例 ，糖尿病 ｌ ８ 例 ，肝肾功能异常９ 例 ，心 电图 示心动过缓 、房性早搏 、房颤 、室性早搏 、心肌缺血改变３ ８ 例， Ｐ ａ ０ ２ ５ ０ — ６ ０ ｍ ｍＨ ｇ １ ３ 例 ，随机分为腰一 硬联合麻醉组 （ Ｃ Ｓ Ｅ Ａ组 ）
髋关节置换的麻醉注意事项
髋关节置换的麻醉注意事项在我国，股骨头坏死等髋关节病的发病率比较高，这种疾病严重影响了患者的正常生活。
髋关节置换能有效地治疗髋关节疾病，使原来的患处替换成人工结构，使患者早日摆脱病痛。
那么，什么是髋关节置换？手术麻醉需要注意哪些事项？下面对此进行简单论述。
1．髋关节的解剖结构髋关节是由股骨头、髋臼组成，属于球窝关节，是典型的杆臼关节。
从解剖结构来看，股骨关节面占头面积的2/3，嵌入髋臼内；臼的月状面围绕髋臼窝，窝内充填脂肪；髋臼唇附着于臼缘，增加臼的深度。
髋臼横韧带封闭髋臼切迹，神经血管经过韧带下出入关节。
髋臼凹陷与股骨头关节面之间的间隙，称为髋关节间隙，正常成人此间隙的宽度为4～5mm。
2．什么是髋关节置换？髋关节置换又称作人工髋关节置换，是将人工假体，包含股骨部分和髋臼部分，利用骨水泥和螺丝钉固定在正常的骨质上，以取代病变的关节，重建患者髋关节的正常功能，是一种较成熟丶可靠的治疗手段。
人工关节在国外始于40年代，我国在60年代以后逐步开展。
早期只置换人工股骨头，俗称半髋置换，后发展至全髋关节置换。
骨性关节炎丶股骨头坏死丶股骨颈骨折丶类风湿性关节炎丶创伤性关节炎丶良性和恶性骨肿瘤丶强直性脊柱炎等，只要有关节破坏的X线征象，伴有中度至重度持续性的关节疼痛和功能障碍，其它各种非手术治疗无法缓解者，都有进行髋关节置换术的指征。
人工假体的材质随着科技发展有不锈钢丶钛合金丶陶瓷等多种。
部分患者有手术后疼痛和明显的假体松动等。
3．髋关节置换的适应症和禁忌症(1)适应症。
①年龄在50岁以上；②髋臼破坏严重或明显退变，关节活动受限；③类风湿性髋关节炎、关节强直，病变稳定，膝关节活动良好；④股骨头无菌性坏死、陈旧性股骨颈骨折并发股骨头坏死，股骨头严重变形、塌陷、继发髋关节骨性关节炎；⑤股骨头置换术、全髋置换术、髋关节融合术失败者。
(2)禁忌症。
①全身情况不能耐受手术的患者；②严重糖尿病患者；③髋关节化脓性感染患者；④髋臼破坏严重，或已明显退行性变的患者。
骨科手术麻醉的注意事项
骨科手术麻醉的注意事项一般骨折或者全髋置换、全膝置换、颈椎与腰椎等疾病患者，最有效的治疗方式就是手术，而每种手术方式都有不同的特点，对麻醉的要求也不一样，所以，在临床上针对不同手术方式的特点，不仅仅要制动适合的手术方式，还应该根据患者不同的手术方式来调整麻醉方式，因此，患者在麻醉中的重点也就不同，需要注意的事项也有很多。
下面为大家简单的讲解一下有关骨科手术麻醉的那些注意事项。
1.全髋置换术的相关内容知多少？全髋手术的麻醉处理因为手术的复杂程度与患者的全身情况有着明显的差异，复杂手术包括髋骨移植、拆除人工假体、长段股骨置入等可能进入到盆腔或者对髂血管有损伤的手术，对麻醉的管理要求比较高，也有着非常大的风险。
有很大一部分全髋置换手术因为患者的活动受限，很难评估出患者的心肺功能。
老年患者一般都会伴有全身性疾病，在手术过程中的输液量与速度特别不容易掌握，再加上血流比例等问题，特别容易导致患者发生低氧血症与肺水肿。
因此，针对需要手术的老年人或者免疫力比较低的患者，特别是手术比较复杂的患者，在手术麻醉的时候应该选择有创血流动力学监测方式。
全髋置换手术时，很大一部分患者都会采用侧卧位，但是针对可能会发生肺功能障碍的患者，会明显增加并发症的发生风险，比如低氧血症等；并且患者的肩部受到压迫，对腋动脉与臂丛神经也产生了较大的影响；患者的股部受压对股部的神经血管有较大的伤害，特别是需要用药物来控制血压的患者，特别容易发发生神经血管损伤情况。
因此，患者在手术麻醉的时候，可以在上半身放置一个掖垫，并在股部安装固定架，以此来减轻对神经与血管的压迫。
2.了解一下全膝置换术的相关内容进行全膝置换术的患者一般都是风湿性关节炎或者骨关节退行性病变患者，患有此类疾病的患大多还会伴有不同程度的器官损伤或器官功能障碍等病症，这就给手术麻醉增加了一定的风险。
目前，在临床上对于一次性双膝关节置换术存在很大的争议。
膝关节炎症一般都是双侧的，一次性进行双侧手术可以避免两次住院，患者更容易接受，但是在围术期的管理也比较复杂，也就增加了患者术后并发症的发生率。
全髋关节置换术
黄玉婷
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人工髋关节发展简史
人工髋关节手术经过四十年的发展已达到安全可靠的程度。据 记载，90％以上的人工关节术后20年都很成功。现代的人工关 节已经达到耐磨、耐用，入体不会发生排斥。
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髋关节是人体最大、最稳定的关节之一，数典型的球臼关节。它 由股骨头、髋臼和股骨颈形成关节，下方与股骨相连，颈干交界 处内外侧有大小转子。与膝关节相比，髋关节有良好的内在稳定 性，同时也有很大的活动性。 人工髋关节可保持关节的稳定，解除髋关节疼痛，关节功能活动 好可以调整双下肢长度，手术近期效果明显优于其它手术。
1.切除髋臼边缘盂唇及韧带 2.磨髋臼：按从小到大的顺序一次递髋臼锉 3.试样：递髋臼试磨 递内衬试样 4.安装人工髋臼假体并植入
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手术配合
股骨的置换
1.递咬骨钳修整股骨颈 2.递髓腔钻扩大髓腔，依次用髓腔锉行髓腔成型 3.磨平股骨颈 4.递合适的试模置入 5.复位并检查：检查髋关节的稳定性，测量并比较双下肢的长度；检查后递试样取出器取出 试样 6.植入人工股骨假体
人工髋关节的外形
正常髋关节：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）
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髋关节手术介绍
全髋关节置换术就是手术置换髋关节内损害的骨质。 全髋关节置换术包括三个部分： 1.用塑料关节窝置换髋关节窝（髋臼） 2.用金属关节头置换损坏的股骨头 3.用金属杆插入股骨干来增加人工关节的稳定性
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术前访视、评估
1．评估病人心理状态 2．评估病人饮食和睡眠情况 3．评估病人患侧肢体皮肤，有无疖、痈、脚癣、静脉曲张等。 4．评估病人原发疾病，术前身体状况和心肺功能及术前用药情 况
全髋置换术的麻醉
全髋置换术的麻醉自第二次世界大战前后出现了人工股骨头及全髋关节以来，人工关节置换术在临床越来越广泛，使骨科学的范围和内容有了很大改变，也给麻醉带来了新的课题，提出了更高的要求。
需要麻醉医师有更宽的知识面，对病人的病史、合并症要有充分的了解，做好术前准备，术中监测和管理以及术后并发症的防治。
一、粘合剂的使用在全髂关节置换术中运用骨粘合剂（骨水泥），是在骨髓腔内填入骨水泥，再将人工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松动和松动引起的疼痛，有利于病人早期活动和功能恢复。
但在使用过程中，其毒性可被所接触的局部组织、心脏、血管和肺脏吸收引起“骨水泥综合征”。
表现为：1．肺微血栓形成，病人可感胸闷、心悸。
2．心电图显示心肌损害，心律失常（包括传导阻滞和窦性停搏）3．低氧血症，心输出量减少4．肺高压5．低血压预防骨水泥综合征的发生，应当在用骨水泥时1．严密监测PaO2,PaCO2,ETCO2,SpO2,Bp,HR,ECG等;2．增加吸氧浓度;3．停用氧化亚氮;4．补足血容量;5．必要时给予升压。
二、深静脉血栓和肺栓塞全髋关节置换，极易发生深静脉血栓和肺栓塞。
据报道，全髋置换术后静脉血栓发生率为50%，有的研究高达80%。
肺栓塞发生率为3.2%~9.4%,这些病人中有50%死亡。
有报道,全髋置换术后死亡的病人50%与肺栓塞有关。
肺栓塞对病人生命造成极大威胁,病人死亡率高,而且容易与其他原因引起的心跳骤停相混淆。
对麻醉科医师来说,对术中发生的肺栓塞有足够的警惕非常重要。
1.预防措施包括以下几点：(1)术中应密切观察手术操作步骤及病人的反应;(2)严密监测HR、Bp、SpO2、PaO2、ETCO2等,对大面积肺栓塞的治疗进行复苏、支持和纠正呼吸与循环衰竭。
主要方法包括1．吸氧、镇痛，控制心力衰竭和心律，抗休克。
2．空气栓塞时，应立即置病人于左侧卧头低位，使空气滞留于右心房内，防止气栓阻塞肺动脉，再通过心脏机械性活动而逐渐进入肺循环，也可通过经上肢或颈内静脉插入右心导管来吸引右心内空气。
全髋关节置换术麻醉知识分享
采用心肌核素显像、经食管心脏超声、多巴酚丁胺负荷试验利于全面评估心肺功能 。
术前评估
类风湿关节炎可累及颈椎和颞下颌关节 ，合并寰枢椎脱位时，头部后仰可能导 致齿状突压迫脑干或脊髓，造成截瘫。
COX-1抑制剂可能导致溃疡、血小板功能障碍等，高选择性COX-2抑制剂副作用较小，但 是长期服用可能不利于缺血性心脏病患者。
全髋关节置换术时为了便于暴露术野，常使患者处于侧卧位，将患者从仰卧位转为侧卧位时 ，须小心保持头部和肩部处于中立位。
术前评估
体位安置时注意避免神经、血管和局部组织的压迫损伤。术前存在肺部 疾患的患者，由于侧卧位通气/血流失调，可能导致低氧血症，术中也可 能出现循环波动。
感谢您的观看
THANKS
采用全身麻醉较椎管内阻滞更利于维持 循环的稳定。
多数髋关节翻修术的患者需要输血，应 采取血液保护措施以减少异体血的输入 。
及时补充晶体液和胶体液，失血过多则 需要补充血液制品。
控制性低血压可减少手术中骨面渗血， 利于骨水泥的粘合并缩短手术时间。
04
骨水泥反应
骨水泥反应
全髋关节置换包括几个重要步骤 ：截除股骨头，重塑髋臼并放置 骨水泥、重塑股骨并在骨髓腔内
全髋关节置换术麻醉
汇报人： 2023-11-29
目录
• 临床病例 • 术前评估 • 循环管理 • 骨水泥反应 • 麻醉选择 • 血栓栓塞预防
01
临床病例
病例
患者，女，69岁，因“股骨头坏死”拟于腰麻-硬膜外联 合麻醉下行“全髋关节置换术”。
生命体征稳定，术中置入骨水泥假体时，患者自诉呼吸困 难，血压下降至10.0/6.4kPa（75/48mmHg），SpO2 降至90%。
ERAS理念在老年患者髋关节置换术中麻醉管理的应用
ERAS理念在老年患者髋关节置换术中麻醉管理的应用【摘要】目的：此研究旨在探索加速康复外科（ERAS）理念在老年人工髋关节置换术（THA）中麻醉管理的影响和应用价值。
方法：选择2021年1—2023年1月在本院接受THA手术的56例患者作为研究对象，分成了对照组和干预组，每组有28例。
结果：干预组患者的麻醉诱导时间较对照组长，而手术时间、复苏时间均明显短于对照组，Harris评分高于对照组 P＜0.05；两组在术后不良并发症方面的比对P＞0.05。
结论：ERAS理念的加入更适合于老年患者髋关节置换术中应用，建议进一步地推广。
【关键词】：髋关节置管术；ERAS理念；麻醉管理人工髋关节置换术（THA）是目前临床上十分常用的治疗手段，对患有不同终末期髋关节疾病老年患者的治疗效果显著，更能促进患者髋关节功能的恢复，促进其生活质量和日常行动能力的改善[1]。
下文纳入了本院56例接受TH治疗的老年患者，通过对照研究探索ERAS理念在麻醉管理中的应用效果，具体过程与结果汇报如下：1 资料与方法1.1 一般资料此次研究纳入了56例择期接受THA治疗的老年患者为研究对象（纳入时间段为：2021.1-2023.1月）。
依据随机数字表法，将入组的老年患者分成两个小组，每组28例患者。
对照组内，有男性患者15例，女性13例。
该组的年龄上限值为78岁，年龄下限值是61岁，均值（70.33±2.20）岁；在对照组中，共有男性和女性患者各16例、12例。
组内患者的年龄范围为60~77岁，平均年龄为（70.22±2.26）岁。
通过统计分析，发现两组的一般数据相比，没有显著的统计学意义（P＞0.05），因此，两组患者有对比价值。
入组标准：①患者的年龄在60岁及以上；②临床资料完整、详细，对研究知情、了解；③可以耐受麻醉和手术；排除标准：①合并精神疾病、痴呆者；②同时接纳其他位置手术，会延长麻醉用时和手术时间；③合并其他急性期疾病④同时服用麻醉药品、精神类药物。
人工全髋置换术麻醉的特殊注意事项
低 ， 动脉 高 压 ， 压 下降 ， 缩血 管 药 纠 正 效 果 不好 等 症 状 和体 肺 血 用
征 时 ， 考虑 有 肺 栓 塞 的 可 能 。 应 １ ３ 激素 的应 用 ． 类 风 湿性 关 节 炎 ， 强直 性 脊柱 炎 及一 些 无 菌性 骨 坏 死 的病 人 ， 常常有长期服用激素的病史 ， 此肾上腺皮质萎缩和功能减退 ， 因 在 围手术 期 如 不 及 时 补充 皮 质 激 素 ， 造 成 急 性 肾 上 腺皮 质 功 能 会 不 全 。 此 ， 此 类 病 人应 详 细 询 问 服 用激 素的 时 间 、 量 和 停 用 因 对 剂 时间， 必要 时做 ＡＣ Ｈ实验 检 查 肾上 腺 皮 质功 能 。 考 虑 肾上 腺皮 Ｔ 对 质 功 能 不 全 的 患 者 ， 在 术 前 ｌ 上 午 和 下 午 各 肌 注 氢 化 可 的 松 可 ｄ １ｍｇ 如 果 麻 醉和 手 术 中 出现 下 列 情况 应 考 虑发 生 了急性 肾 上腺 ０ 。
３
．
吉林 省 白城 市 医院麻 醉 科 吉林 白城换术麻 醉的特殊 注意 事项 。 人 工股骨 头及 全髋 关 节问世 以来 ， 工关 节置按使越 来越 多的患者解除 了疼 痛 ， 摘 自 人 改善 了生活 质量 。 人工 关 节置换 术使骨科 学的 范围和 内容 有 了很 大改变 ， 也给麻 醉带来 了新的课题 ， 出了更高的要求 。 提 【 键词】 关 全髋 置换术 骨 粘合 剂 深静脉 血栓 肺栓 塞 监 测 【 图 分 类 号 ｌＲ ３ 中 ４ ７ 【 献 标 识 码 ｌＡ 文 ‘ 文章 编 号 】１ ７ —０ ４ （ ０ １ （） １ ４ ０ ４ ７ ２ １） ｃ ６ ２ ｏ ２ 一０ — １ ８
１ １ 骨粘 合 剂 的使 用 ．
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骨水泥植入综合征的临床表现
• 一过性的血压下降特点：下降早、速度快、幅度大。 植入后3-5min为血压下降最明显以舒张压降低为主， 10min以后一般可以恢复，有的病人表现为血压明显 下降；HR在血压降低后明显增快，亦有病人表现为 心动过缓，持续时间较长。 • 心电图显示心律失常以早搏为主，有ST-T的变化。 • 多数患者有不同程度的不适如：恶心呕吐、头昏头 痛。SpO2和SaO2降低，胸闷气急呼吸困难等。 • 急性肺水肿有粉红色泡沫痰和双肺听诊可闻及湿罗 音。
并发症的预防处理
呼吸系统：
• 术前做好评估，对于吸烟、COPD、哮喘患 者 应嘱其戒烟并尽可能改善肺功能。 • 术中避免缺氧及二氧化碳的蓄积。பைடு நூலகம்• 术后充分镇痛，鼓励咳痰。
心血管系统：
• 对于合并高血压和血管病变患者应积极的 控制和治疗。 • 术中对于手术失血量应有所预计，及时补 充血容量，避免长时间的低血压。 • 注意维持体温的正常
骨水泥反应综合症
定义：
髋关节置换术中，骨水泥假体植入的数分钟内， 患者出现一过性或明显的低血压和PaO2的降低， 心率不齐甚至心搏骤停，称为骨水泥植入综合症。
机理：
• 1.骨水泥激活凝血酶引起纤维蛋白和血小板的聚集， 释放出5-羟色胺，可使肺血管收缩，引起肺血管阻 力增加和肺动脉高压，呼吸顺应性下降和动脉氧 分压降低。 • 2.骨水泥吸收入血，诱发机体和组织发生过敏反应 使机体释放组胺等多种血管活性物质 ，肺动脉血 管阻力急剧增加，出现右心衰，左心室血容量相 对不足，导致心输出量降低，导致血压一过性降 低。
谢谢
深静脉血栓和肺栓塞
• 高龄、高凝状态、长期卧床、术中长时 间被动体位等均是深静脉血栓的高危因 素。 • D-二聚体检测特异性较差，阳性不能确 诊深静脉血栓，但小于0.5mg/L，无阳 性临床表现，可基本排除。下肢静脉造 影可以明确是否有深静脉血栓形成。
• 术中适当补液，避免脱水增加血液粘滞 度； • 术后充分镇痛，促进早期功能锻炼。
• 支气管痉挛：有过骨水泥接触史的病人，即使皮试 阴性，但再次接触骨水泥仍可引起支气管痉挛。
骨水泥植入综合征的预防
• 由于骨水泥质量的不断改进目前骨水泥反 应发生比率很低；严重的骨水泥反应往往 发生于术前基础状况差的患者，因此首要 预防措施为加强术前评估及改善老年患者 术前全身状况； • 严密观察血压和心电图变化。 • 及时补足血容量，维持循环稳定。 • 有研究认为可预先给予小剂量糖皮质激素 或麻黄碱，但二者均有相应的副作用，建 议谨慎应用。 • 过度通气，吸入纯氧。
美国耶鲁大学进行了一项大样本、多 中心的研究，数据经校正分析后提示， 全麻患者的手术时间和术后在麻醉恢复 室的时间要稍长，发生不良事件、血栓 栓塞、轻度不良事件和需要输血的风险 较高，但是全麻患者的住院天数要比腰 麻患者少，术后不容易发生尿路感染。 以上结果表明，全麻与半麻对 70 岁以 上老年髋部骨折手术疗效和利弊相当， 通过对比两种麻醉方式的近 1 万名髋部 骨折病例，全麻患者血栓栓塞发生率高， 输血概率增高，特别是，术后 1 月内死 亡率高达 6.2%。
全髋关节置换术 麻醉管理
全身麻醉
麻 醉 方 式
• • • •
有效控制呼吸，确保供氧。 更易维持血流动力学的稳定 充分的肌松和镇痛，便于手术操作。 患者舒适感好
• 深静脉血栓和肺栓塞等并发症发生 率低。 椎管内麻醉 • 术中失血少，可能与血流重新分布 和局部静脉压降低等因素有关。 • 硬膜外麻醉可控性较好，也可用于 术后镇痛。