护理质量与安全分析反馈PPT课件
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季度护理质量分析ppt课件
4.护理核心制度落实不到位，如医嘱执行与核对流程、交
接班制度执行不到位。 5.责任护士工作不够细致，专科健康教育不全面，效果不
好。
整改措施
1.护士长加强护理质量的日常监管工作，注意重点环节、 重点患者、重点人群管理。 2.树立安全意识，严格执行护理安全核心制度，加强工作责 任心，及时发现风险患者给予护理干预，保证患者安全。 3.护理人员要有慎独意识，严格执行护理核心制度、操作常 规、流程。 4.加强护理服务内涵建设，责任护士全面负责分管患者的治 疗、护理、宣教等，对患者护理要耐心，病情观察要细致， 健康教育及时、全面。 5.提高主动学习意识，及时更新理论知识，满足患者需要。
季度护理质量分 析
存在问题-责任制整体护理
普遍问题：
• 1.重点患者未书面交接班:置管患者、化疗首日患者; • 2.患者卫生处置不到位：指甲长、脏； • 3.患者病情连续观察、用药效果观察等不到位； • 4.健康教育不到位：饮食指导； • 5.患者标识不全或不一致：护理单、床头卡、病历皮 • 试阳性标识等。 • 6.输液卡签字不全。
4.过期：双氧水、碘伏、棉棒等。
个别问题：
1.护士对针刺伤的处理方法了解不全； 2.配药护士未戴口罩。
原因分析
1.部分护理人员工作责任心不强，工作马虎大意，不细心， 工作不能做到慎独。 2.工作不够严谨，不能严格落实各项护理操作常规和工作 程序。 3.安全意识不强，风险意识不到位，护士长质量监管不到 位。
2.氧气管道使用充电器；
3.陪人管理不到位：陪人多，白天睡床，吸烟； 4.氧气筒管理不规范。
个别问题：
1.厕所异味重；
2.长明灯。
存在问题-药品、仪器管理
普遍问题：
1.抢救车药品效期登记管理不规范、吸痰管提前连接； 2.毒麻药品管理：规格登记错误、双人双锁管理不到位、
护理质量与 安全管理PPT课件
加强新护士及带教老师的考核
护士长加强新护士及带教老师的考核，应用考核的手段促进学 习与带教。
2019/12/4
7
二、常见护理安全隐患
(1)患者多，床位紧，更换频繁与护士责任心不强，规章制度执行 不严格
我科患者多，床位少，患者的数量远远超过床位，为了保证患 者的治疗护理不延误，床位周转快，更换频繁。如果护士责任心不 强，规章制度执行不严格，容易引起差错与纠纷。如查对制度不严 很容易导致配错药、打错针，加错液。而在我科实际工作中经常有 患者未带腕带，护士未查对腕带，未严格执行患者身份的双核对制 度，输液时未严格按要求巡视病房，未严格按分级护理要求观察病 情等等，这很容易导致差错事故、护理纠纷的发生，是很大的护理 安全隐患。
2019/12/4
8
(2)患者的心理问题突出与患者管理不到位
在各种疾病中，由于疾病预后差、生活质量严重下降、无法忍 受的疼痛、缺乏情感支持、经济负担过重等原因，易产生恐惧、抑 郁和厌世情绪甚至自杀。加强患者在住院期间的管理对保证护理安 全，提高护理质量是十分重要的。而在科室管理中挂床患者多，经 常不在病房，患者擅自外出等情况造成护士不熟悉了解患者，容易 造成患者发生意外事件护士不能及时发现处理。这也是护理安全的 一大隐患。
护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法 律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功 能上的损害、障碍、缺陷或死亡。新形势下，保证护理管 理质量，提高护理的安全性，是重中之重。分析和总结我 科护理工作中常见的安全隐患，有针对性的进行预防，是 有效保证护理安全及提高护理质量的一个永久性课题。
2019/12/4
3
一、新护士带教
新护士是指结束学校的理论学习与临床10个月的实习， 通过应聘等方式来到医院准备从事临床护理工作但未能独 立走上护理工作岗位的护理人员。
护士长加强新护士及带教老师的考核，应用考核的手段促进学 习与带教。
2019/12/4
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二、常见护理安全隐患
(1)患者多，床位紧，更换频繁与护士责任心不强，规章制度执行 不严格
我科患者多，床位少，患者的数量远远超过床位，为了保证患 者的治疗护理不延误，床位周转快，更换频繁。如果护士责任心不 强，规章制度执行不严格，容易引起差错与纠纷。如查对制度不严 很容易导致配错药、打错针，加错液。而在我科实际工作中经常有 患者未带腕带，护士未查对腕带，未严格执行患者身份的双核对制 度，输液时未严格按要求巡视病房，未严格按分级护理要求观察病 情等等，这很容易导致差错事故、护理纠纷的发生，是很大的护理 安全隐患。
2019/12/4
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(2)患者的心理问题突出与患者管理不到位
在各种疾病中，由于疾病预后差、生活质量严重下降、无法忍 受的疼痛、缺乏情感支持、经济负担过重等原因，易产生恐惧、抑 郁和厌世情绪甚至自杀。加强患者在住院期间的管理对保证护理安 全，提高护理质量是十分重要的。而在科室管理中挂床患者多，经 常不在病房，患者擅自外出等情况造成护士不熟悉了解患者，容易 造成患者发生意外事件护士不能及时发现处理。这也是护理安全的 一大隐患。
护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法 律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功 能上的损害、障碍、缺陷或死亡。新形势下，保证护理管 理质量，提高护理的安全性，是重中之重。分析和总结我 科护理工作中常见的安全隐患，有针对性的进行预防，是 有效保证护理安全及提高护理质量的一个永久性课题。
2019/12/4
3
一、新护士带教
新护士是指结束学校的理论学习与临床10个月的实习， 通过应聘等方式来到医院准备从事临床护理工作但未能独 立走上护理工作岗位的护理人员。
护理质量与安全PPT课件
一、严重差错事件报告分析
JCAHO 1995-2005统计资料
例数
464 455 444 358 269 189 138 121 109 94 67 66 65 58 651
差错事件
住院病人自杀 手术部位差错 手术/术后并发症 用药差错 与治疗不及时有关的死亡 病人跌倒 约束状态下病人的死亡 殴打/强奸/杀人 围生期死亡/损伤 输血相关事件 感染相关事件 出走后死亡 失火 麻醉相关事件 其它
目标5：减少医源性感染的危险——遵守手部 卫生指南。
目标6：减少病人跌倒后受伤的危险——评估 病人跌倒的危险，包括与药物应用相关的潜在 危险。
管理学相关定律
海恩法则——每一起严重事故背后，必然 有29起轻微事故和300起未遂 先兆，以及1000起事故隐患。
墨菲定律——如果坏事有可能发生，不管 这种可能性有多小，它总会发 生，并造成最大可能的破坏。
目标1：正确识别病人——使用至少2种方法识 别病人，不能使用病人的房间号或床号识别和 确认病人。
目标2：促进有效沟通——制定执行口头和电 话医嘱流程，重要检查结果回报流程。
目标3：提高应用高危药物的安全性。
目标4：杜绝手术部位差错、病人差错和手术 方式差错——使用核对表，在手术部位做好准 确标记，并让病人知道。
案例5
07年6月，一患儿家长投诉××护士态度不好。 患儿做蓝光治疗，医生说“打软针上午进箱， 打硬针下午进箱”，其父看见打的“软针”就 要求护士送孩子照蓝光，并“质问”护士为什 么未擦蓝光箱，护士回答你怎么知道（其实晨 间护理已擦过）（第一次不愉快）；测T时， 家属问，护士答得声音低，未听见（第二次不 愉快）；用输液泵时一般速度15ml/h，另一 护士调节10ml/h，输液多用了3小时（第三次 不愉快），家属认为护士恶作剧。
JCAHO 1995-2005统计资料
例数
464 455 444 358 269 189 138 121 109 94 67 66 65 58 651
差错事件
住院病人自杀 手术部位差错 手术/术后并发症 用药差错 与治疗不及时有关的死亡 病人跌倒 约束状态下病人的死亡 殴打/强奸/杀人 围生期死亡/损伤 输血相关事件 感染相关事件 出走后死亡 失火 麻醉相关事件 其它
目标5：减少医源性感染的危险——遵守手部 卫生指南。
目标6：减少病人跌倒后受伤的危险——评估 病人跌倒的危险，包括与药物应用相关的潜在 危险。
管理学相关定律
海恩法则——每一起严重事故背后，必然 有29起轻微事故和300起未遂 先兆，以及1000起事故隐患。
墨菲定律——如果坏事有可能发生，不管 这种可能性有多小，它总会发 生，并造成最大可能的破坏。
目标1：正确识别病人——使用至少2种方法识 别病人，不能使用病人的房间号或床号识别和 确认病人。
目标2：促进有效沟通——制定执行口头和电 话医嘱流程，重要检查结果回报流程。
目标3：提高应用高危药物的安全性。
目标4：杜绝手术部位差错、病人差错和手术 方式差错——使用核对表，在手术部位做好准 确标记，并让病人知道。
案例5
07年6月，一患儿家长投诉××护士态度不好。 患儿做蓝光治疗，医生说“打软针上午进箱， 打硬针下午进箱”，其父看见打的“软针”就 要求护士送孩子照蓝光，并“质问”护士为什 么未擦蓝光箱，护士回答你怎么知道（其实晨 间护理已擦过）（第一次不愉快）；测T时， 家属问，护士答得声音低，未听见（第二次不 愉快）；用输液泵时一般速度15ml/h，另一 护士调节10ml/h，输液多用了3小时（第三次 不愉快），家属认为护士恶作剧。
护理质量与安全分析反馈ppt课件
问题：发生了什么事？ 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。 措施：如何可预防再次发生类似事件? 输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，
没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什
么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要 写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们
护理不良事件的防范对策
5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才 能执行，不要主观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教 的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。
8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!
已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者
无不良后果发生。
---使用过期药物
10：５５开始输液，１１：５０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急 明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０mg等处理约半小时后症 状缓解。
---输液过快
１７：００患者静滴加左氧佛沙星后，护士直接接上川芎嗪针，导致 输液管中发生了白色絮状沉淀。
护理不良事件发生的主要原因
评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误
培训不到位
违规操作 能力不足 个人自律
其他因素
护理不良事件发生特点分析
不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历
也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力 会直接影响患者整体护理质量。 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的 护理资料，形成护理安全隐患。
的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什
么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要 写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们
护理不良事件的防范对策
5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才 能执行，不要主观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教 的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。
8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!
已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者
无不良后果发生。
---使用过期药物
10：５５开始输液，１１：５０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急 明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０mg等处理约半小时后症 状缓解。
---输液过快
１７：００患者静滴加左氧佛沙星后，护士直接接上川芎嗪针，导致 输液管中发生了白色絮状沉淀。
护理不良事件发生的主要原因
评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误
培训不到位
违规操作 能力不足 个人自律
其他因素
护理不良事件发生特点分析
不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历
也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力 会直接影响患者整体护理质量。 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的 护理资料，形成护理安全隐患。
的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
护理质量安全PPT课件
❖ 主管医护人员立即报告上级医护人员参加抢救或其他相关处理，同时 报告科主任和护士长；
❖ 科主任或护士长接报后立即组织、指挥相关处理工作，同时报告质量 监控科、医务科、护理部、院值班和主管院领导
❖ 重大事件的报告时限不超过6小时, 当事科室应在6小时内填报《不良 事件报告表》,与诊疗行为有关的需同时报告医务科或护理部。抢救 时可先口头报告，但需在24小时内补交《不良事件报告表》。
20
不良事件定义及分级
❖ 定义：是指在疾病医疗过程中是因护理活动而非 疾病本身造成的病人机体与功能损害。广义的不 良事件按事件的严重程度。
❖ 一级：警告事件 ---- 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性
❖
功能丧失。
❖ 二级：不良事件 ---- 在疾病医疗过程中是因诊疗、护理活动而非疾病本身造
17
医疗行业风险的成因
个体差异 诊疗因素 科学技术和客观条件限制 医疗是高技术、高风险行业
18
发生不良事件怎么办？
一般不良事件报告及流程
报告
及时
❖ 当事者/知情者-------护士长、主管医护人员或值班--------
❖ 补救措施---最--小--损-害----安抚好病--------处理好相关事宜。
3
一般消毒隔离 护理安全管理 消毒灭菌药品 护理缺陷管理 术前患者访视 护理文件管理 护理病历讨论
核心制度是护理工作质量和安全的重要保证
6
十四项护理有关制度（旧版）
❖ 1、岗位责任制 ❖ 2、交接班制度 ❖ 3、查对制度 ❖ 4、护理工作制度（分级护理） ❖ 5、抢救工作制度 ❖ 6、消毒隔离制度 ❖ 7、差错事故管理制度 ❖ 8、医疗文件管理制度 ❖ 9、物品、药品、器材管理制度 ❖ 10、饮食管理制度 ❖ 11、病员管理制度 ❖ 12、健康教育宣教制度 ❖ 13、陪伴探视制度 ❖ 14、病人入院、出院制度
❖ 科主任或护士长接报后立即组织、指挥相关处理工作，同时报告质量 监控科、医务科、护理部、院值班和主管院领导
❖ 重大事件的报告时限不超过6小时, 当事科室应在6小时内填报《不良 事件报告表》,与诊疗行为有关的需同时报告医务科或护理部。抢救 时可先口头报告，但需在24小时内补交《不良事件报告表》。
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不良事件定义及分级
❖ 定义：是指在疾病医疗过程中是因护理活动而非 疾病本身造成的病人机体与功能损害。广义的不 良事件按事件的严重程度。
❖ 一级：警告事件 ---- 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性
❖
功能丧失。
❖ 二级：不良事件 ---- 在疾病医疗过程中是因诊疗、护理活动而非疾病本身造
17
医疗行业风险的成因
个体差异 诊疗因素 科学技术和客观条件限制 医疗是高技术、高风险行业
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发生不良事件怎么办？
一般不良事件报告及流程
报告
及时
❖ 当事者/知情者-------护士长、主管医护人员或值班--------
❖ 补救措施---最--小--损-害----安抚好病--------处理好相关事宜。
3
一般消毒隔离 护理安全管理 消毒灭菌药品 护理缺陷管理 术前患者访视 护理文件管理 护理病历讨论
核心制度是护理工作质量和安全的重要保证
6
十四项护理有关制度（旧版）
❖ 1、岗位责任制 ❖ 2、交接班制度 ❖ 3、查对制度 ❖ 4、护理工作制度（分级护理） ❖ 5、抢救工作制度 ❖ 6、消毒隔离制度 ❖ 7、差错事故管理制度 ❖ 8、医疗文件管理制度 ❖ 9、物品、药品、器材管理制度 ❖ 10、饮食管理制度 ❖ 11、病员管理制度 ❖ 12、健康教育宣教制度 ❖ 13、陪伴探视制度 ❖ 14、病人入院、出院制度
护理安全与质量控制PPT课件
6 严格执行手卫生，落实医院 感染控制的基本要求
1．医务人员在以下6种情况下必须洗手或进 行手消毒：接触病人前后；摘除手套后； 进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄 物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料 后；从病人脏的身体部位转到干 净的部位；直接接触、接近病人 的无生命物体（包括医疗器械） 后。
6 严格执行手卫生，落实医院 感染控制的基本要求
护理安全质量控制
护理安全质量管理的三级网络组成： 个体质量控制 科室质量控制 院级及机关职能部门的质量控制
巴莱多定律（二八定律）
19世纪末20世纪初意大利经济学家巴莱多 观察英国人的财富和收益模式所得出的结 论，他认为，在任何一组事件中，最重要 的只占其中的一小部分， 约20％，其余80％尽管 是多数，却是次要的，因 此又称二八定律。
类别6：事件/失误造成暂时性损伤，而 且需要住院或延长住院； 类别7：事件/失误促发某种永久性的损 伤； 类别8：事件/失误危及生命，必须进行 抢救； 类别9：事件/失误导致非预期性死亡 未知类别：在完成事件报告时，其严重 程度尚未编码，结果待定。
护理安全质量控制
护理安全质量管理包括： 基础质量管理 环节质量管理 终末质量管理
不安全隐患评估
医院管理因素： 1、制度不健全或松弛，无章可循或有章不 循。 2、组织管理不严，缺乏逐级管理、监督、 检查、指导。缺乏环节控制。 3、操作规程不明确、不统一、不完 善或不严格执行。 4、护理人力资源不足。 5、护理人员培训不够，护理管理者 安全管理经验缺失。
不安全隐患评估
护理人员自身因素： 1、脱岗、惰岗、玩忽职守、自我质控能力 低下。 2、服务态度不好，对患者的呼叫无反应。 3、协作能力不强。 4、业务水平低，三基不扎实使 护理工作中存在隐患。
护理质量与安全管理ppt课件
强化护理安全文化建设
通过加强护理安全教育，提高护理人员的 安全意识，可以减少医疗事故的发生。据 世界卫生组织（WHO）统计，实施安全文
化教育的医疗机构，医疗事故率下降了 40%
优化护理流程管理
通过引入先进的护理流程管理系统，如电 子病历系统，可以有效减少护理错误，提 高护理质量。根据英国国家卫生服务体系 （NHS）的数据，使用电子病历系统的医 疗机构，护理错误率下降了30%
实施护理质量持续改进措施
护士素质
Nurse quality
定期培训
Regular training
考核
check
专业技能
Professional Skills
持续改进护理质量， 提升病患满意度。
服务水平
service level
护理质量持续改进措施
Measunt of nursing quality
Logo/Company
护理质量提升策略 与安全管理实践。
Nursing quality improvement strategies and safety management practices.
汇报人：XXX
202X.XX.XX
目录
01
护理质量评估与监测
02
护理人员培训与发展
03
患者安全与风险管理
引入远程监控技术
远程监控技术的应用，可以提高护理服务的安全性。 据统计，引入远程监控技术后，护理事故发生率下降
了30%，护理服务质量得到了显著提升
提升护理服务的质量和效率
提高护士素质 通过定期培训和考核，提升护士的专业技能和服务水平，如美国国家护士协会 （ANA）数据显示，实施专业发展计划的医院，护理质量提高了20% 优化护理流程 通过改进护理流程，减少不必要的工作环节，提高工作效率，如英国国家卫生服务体 系（NHS）数据显示，实施流程优化的医院，护理效率提高了15% 强化安全管理 通过加强安全管理，降低护理过程中的安全风险，保障患者安全，如澳大利亚医疗安 全委员会（Australian Health Safety Commission）数据显示，实施安全管理的医 院，护理事故率下降了10%
通过加强护理安全教育，提高护理人员的 安全意识，可以减少医疗事故的发生。据 世界卫生组织（WHO）统计，实施安全文
化教育的医疗机构，医疗事故率下降了 40%
优化护理流程管理
通过引入先进的护理流程管理系统，如电 子病历系统，可以有效减少护理错误，提 高护理质量。根据英国国家卫生服务体系 （NHS）的数据，使用电子病历系统的医 疗机构，护理错误率下降了30%
实施护理质量持续改进措施
护士素质
Nurse quality
定期培训
Regular training
考核
check
专业技能
Professional Skills
持续改进护理质量， 提升病患满意度。
服务水平
service level
护理质量持续改进措施
Measunt of nursing quality
Logo/Company
护理质量提升策略 与安全管理实践。
Nursing quality improvement strategies and safety management practices.
汇报人：XXX
202X.XX.XX
目录
01
护理质量评估与监测
02
护理人员培训与发展
03
患者安全与风险管理
引入远程监控技术
远程监控技术的应用，可以提高护理服务的安全性。 据统计，引入远程监控技术后，护理事故发生率下降
了30%，护理服务质量得到了显著提升
提升护理服务的质量和效率
提高护士素质 通过定期培训和考核，提升护士的专业技能和服务水平，如美国国家护士协会 （ANA）数据显示，实施专业发展计划的医院，护理质量提高了20% 优化护理流程 通过改进护理流程，减少不必要的工作环节，提高工作效率，如英国国家卫生服务体 系（NHS）数据显示，实施流程优化的医院，护理效率提高了15% 强化安全管理 通过加强安全管理，降低护理过程中的安全风险，保障患者安全，如澳大利亚医疗安 全委员会（Australian Health Safety Commission）数据显示，实施安全管理的医 院，护理事故率下降了10%
护理质量与 安全管理PPT课件
护理质量与安全管理
泌尿外科
2019/12/4
1
目 录
2019/12/4
Contents
01 新护士带教 02 常见护理安全隐患 03 防范措施
2
护理质量是指护理人员为病人提供护理技术和生活服 务的过程和效果，以及满足服务对象需要的程度。护理质 量不是以物质形态反映其效果及程度，而是通过在护理服 务的实际过程和结果中表现出来的。
2019/12/4
4
护士长做好新护士的临床带教管理工作
了解护士的基本情况并做好科室介绍
做好带教老师的选择
制定带教计划
加强新护士及带教老师的考核
带教老师做好新护士的临床带教实际工作
法制化
制度化
规范化
程序化
模式化
重点化 互动化源自 合作化 个性化 2019/12/4
护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法 律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功 能上的损害、障碍、缺陷或死亡。新形势下，保证护理管 理质量，提高护理的安全性，是重中之重。分析和总结我 科护理工作中常见的安全隐患，有针对性的进行预防，是 有效保证护理安全及提高护理质量的一个永久性课题。
作为护士，要有高度的同情心、更多的爱心和良好的沟通 艺术，积极与患者及家属沟通交流，对患者提出的疑问要耐心、 细心地给予解释说明，对患者过激的语言行为应给予体谅安慰， 以实际行动感召患者，增进患者及家属对我们的理解与信任， 提高满意度，杜绝护理纠纷。
总之，护理安全工作的好坏直接关系着护理效果的安全。 护理工作的每一个环节都至关重要，护士必须提高护理安全意 识，严格执行规章制度和操作规程，提高自身业务水平，加强 护患沟通，加强防范，做到自我保护和安全护理。
泌尿外科
2019/12/4
1
目 录
2019/12/4
Contents
01 新护士带教 02 常见护理安全隐患 03 防范措施
2
护理质量是指护理人员为病人提供护理技术和生活服 务的过程和效果，以及满足服务对象需要的程度。护理质 量不是以物质形态反映其效果及程度，而是通过在护理服 务的实际过程和结果中表现出来的。
2019/12/4
4
护士长做好新护士的临床带教管理工作
了解护士的基本情况并做好科室介绍
做好带教老师的选择
制定带教计划
加强新护士及带教老师的考核
带教老师做好新护士的临床带教实际工作
法制化
制度化
规范化
程序化
模式化
重点化 互动化源自 合作化 个性化 2019/12/4
护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法 律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功 能上的损害、障碍、缺陷或死亡。新形势下，保证护理管 理质量，提高护理的安全性，是重中之重。分析和总结我 科护理工作中常见的安全隐患，有针对性的进行预防，是 有效保证护理安全及提高护理质量的一个永久性课题。
作为护士，要有高度的同情心、更多的爱心和良好的沟通 艺术，积极与患者及家属沟通交流，对患者提出的疑问要耐心、 细心地给予解释说明，对患者过激的语言行为应给予体谅安慰， 以实际行动感召患者，增进患者及家属对我们的理解与信任， 提高满意度，杜绝护理纠纷。
总之，护理安全工作的好坏直接关系着护理效果的安全。 护理工作的每一个环节都至关重要，护士必须提高护理安全意 识，严格执行规章制度和操作规程，提高自身业务水平，加强 护患沟通，加强防范，做到自我保护和安全护理。
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护理不良事件发生的主要原因
❖ 评估不足 ❖ 沟通不良 ❖ 疾病因素 ❖ 管理不当 ❖ 培训不到位 ❖ 违规操作 ❖ 能力不足 ❖ 个人自律
❖ 服务不一致 ❖ 环境因素 ❖ 设施设备缺陷 ❖ 医嘱错误 ❖ 其他因素
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护理不良事件发生特点分析
❖ 不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历 也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力 会直接影响患者整体护理质量。
7
护理不良事件概念
护理不良事件：因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度，给病人未造成 伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发 或未引发投诉纠纷的事件。
8
常见护理不良事件的分类
❖ 管路滑脱 ❖ 压疮 ❖ 跌倒 ❖ 输液相关事件 ❖ 给药错误 ❖ 坠床
❖ 分娩意外 ❖ 识别错误 ❖ 患者自杀 ❖ 烫伤 ❖ 其他
❖ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规 和三查七对制度。
12
v 海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布 斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。 海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29 次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
v 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的 结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操
You Know, The More Powerful You Will Be
17
结束语
感谢聆听
不足之处请大家批评指导
Please Criticize And Guide The Shortcomings
讲师：XXXXXX
XX年XX月XX日
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---使用过期药物
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v 10：５５开始输液，１１：５０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急 明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０mg等处理约半小时后症 状缓解。
---输液过快
v １７：００患者静滴加左氧佛沙星后，护士直接接上川芎嗪针，导致 输液管中发生了白色絮状沉淀。
---配伍禁忌
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v 护士误将７５％酒精当作纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小时 后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管 道，酒精换为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液500ml加地塞米松 ５mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。
作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
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根本问题分析法： v 问题：发生了什么事？ v 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。 v 措施：如何可预防再次发生类似事件? v 输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，
没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什 么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要 写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们 的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
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护理不良事件的防范对策
❖ 1、加强培训与教育。 ❖ 2、护士树立护理不良事件的防范意识 ❖ 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各
项操作规程和三查七对制度。 ❖ 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效
性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告 知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人 压力性溃疡告知书Braden评分表等)
----给药内容错误
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v 中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9：00、15：00 ，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉注射了速 尿。
---给药时间错误
v 医嘱开出11床苯海拉明针每晚一次肌注，当班护士审核后， 未及时打印在执行单上，当时考虑只有一条医嘱，一会核对 即可，次日白班发现多出一只苯海拉明，漏执行用药一天。
❖ 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的 护理资料，形成护理安全隐患。
❖ 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。
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护理不良事件发生特点分析
❖ 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平 时对实习生考核不够。
❖ 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格 执行操作规程和三查七对制度。
---误用外用制剂
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给药差错的现状
v 在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78％。给药差错 中有27.3％未及时上报。
v 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导 致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘 记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了 ，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。
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护理不良事件的防范对策
❖ 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才 能执行，不要主观臆断。
❖ 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教 的方式、方法。
❖ 7、加强带教老师的工作责任心。 ❖ 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
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写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
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发生在我们身边的事
v １、12床患者医嘱ＮＳ100ml+奥西康静脉滴注，护士认为22床 加好的也是此药，结果误输入22床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。
v ２、新病人医嘱0.9%NS500ml+10%氯化钾1.0g,加药护士从科室 备用药中取用。下午中班护士领药后，发现氯化钾1支，而葡 萄糖酸钙少1支，当天并无病人使用葡萄糖酸钙，空安瓶已被 勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能 期液体放了两份，第一瓶已挂了，下午第二瓶接上去后 ，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去 ，未核对。
---多给药
v 患者输入一袋过期半月的0.9%氯化钠500ml.医嘱由两位护 士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班 加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物 已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者 无不良后果发生。