外科住院病历书写
普通外科常见病病历书写及病程记录簿范例
普通外科常见病病历书写及病程记录簿范例-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：×109/L，中性粒细胞：%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
外科住院病历书写范文
外科住院病历书写范文
右侧上肢疼痛，肿胀。
现病史：
患者于一周前，因右侧手臂疼痛、肿胀去当地医院就诊，被诊断为上肢静脉血栓，并予以抗凝治疗，但疗效不佳，症状加重。
转诊到我院进行进一步治疗。
既往史：
无特殊疾病史。
个人史：
吸烟史10年，平均每天10支；饮酒史10年，平均每周2次，每次饮酒量约250毫升。
体格检查：
患者神志清醒，生命体征平稳。
右上肢肿胀，手指发紫，无感染症状。
心肺听诊正常。
辅助检查：
1.上肢超声：右上肢深静脉血栓。
2.血常规：白细胞计数12×10^9/L。
3.凝血功能：凝血酶原时间17秒，国际标准化比值1.4，纤维蛋白原2.5克/升，D-二聚体1000ug/L。
4.肝、肾功能及心电图正常。
诊断：
右上肢深静脉血栓。
治疗：
1.抗凝治疗：诺和龙1mg/kg静脉推注，随后以1mg/kg/d口服，分2次服用；华法林口服，每日剂量依据凝血酶原时间调整，目标国际标准化比值
2.0-
3.0。
2.对症治疗：右上肢抬高，使用加压袜，预防静脉曲张；予以止痛、消炎治疗。
3.生活方式干预：戒烟戒酒，避免长时间保持同一姿势，适当运动。
随访：
患者住院期间，肿胀逐渐缓解，手指颜色变得正常。
出院时，患者症状得到明显改善，建议继续抗凝治疗和生活方式干预，定期随访。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，工程师。
主诉，右腹痛、发热3天。
现病史，患者3天前开始出现右腹痛，疼痛部位位于右下腹，伴有发热，最高体温达到39.5℃，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
患者未予以特殊处理，症状逐渐加重，遂来我院就诊。
既往史，患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。
无手术史、输血史，无重大外伤史。
个人史，患者平时饮食规律，作息正常，无不良嗜好。
家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，入院时患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温度略高，心率90次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg。
腹部平坦，右下腹明显压痛，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
肝、脾未及，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白升高。
血生化，白蛋白降低，C-反应蛋白升高。
腹部CT，右下腹盆腔积液，盲肠周围软组织密度增高，考虑急性阑尾炎。
诊断，急性阑尾炎。
治疗方案，患者予以禁食、抗感染、止痛、抗炎治疗，经过2天的抗感染治疗后，患者症状明显好转，体温正常，腹痛减轻。
考虑手术治疗，患者家属同意，予以腹腔镜阑尾切除术。
术后给予抗感染、止痛、抗炎治疗。
观察与护理，术后密切观察患者生命体征变化和病情变化，定时监测体温、血压、心率、呼吸等生命体征，密切观察术后伤口愈合情况，避免并发症的发生。
出院指导，术后患者需遵医嘱继续抗感染、止痛、抗炎治疗，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁，避免感染，定期复查，遵医嘱进食，避免油腻食物，多食新鲜蔬菜水果，避免便秘。
随访计划，出院后1周复查，观察伤口愈合情况，3个月后复查腹部彩超，观察术后情况。
以上为患者李XX的病历记录，术后患者症状明显好转，伤口愈合良好，术后未出现明显并发症，家属对我院的护理工作表示满意，患者出院后遵医嘱继续治疗。
外科病历书写模板完整版
外科病历书写模板完整版以下是外科病历书写模板完整版：
一、基本信息
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
住院日期：
病区：
二、主要症状、体征和初步诊断
主要诉求：
起病时间：
诊断：
体温（T）：
脉搏（P）：
呼吸（R）：
血压（BP）：
三、辅助检查结果
1. 实验室检查：
a) 血常规：
b) 生化检查：
c) 凝血功能：
d) 免疫学检查：
e) 传染病检查：
f) 其他：
2. 影像学检查：
a) X线胸片：
b) CT扫描：
c) MRI：
d) 超声检查：
e) PET-CT：
f) 其他：
3. 病理学检查：
a) 活组织检查：
b) 组织病理学检查：
c) 细胞学检查：
四、诊疗过程
1. 治疗方案：
a) 药物治疗：
b) 手术治疗：
c) 放疗：
d) 化疗：
e) 其他：
2. 病情观察：
a) 疼痛变化：
b) 体温变化：
c) 生命体征变化：
d) 其他：
3. 并发症及处理：
a) 心血管并发症：
b) 呼吸功能不全：
c) 消化系统并发症：
d) 泌尿系统并发症：
e) 神经系统并发症：
f) 其他：
五、出院情况
1. 出院日期：
2. 病情转归：
3. 随访计划：
4. 出院医嘱：
六、其他信息
1. 患者个人史：
2. 家族史：
3. 社会史：
4. 药物过敏史：
5. 防护措施：
6. 其他：。
甲乳外科病历书写
甲乳外科病历书写患者基本信息：姓名：王女士性别：女年龄：45岁主诉：右乳房肿块现病史：患者于一个月前发现右乳房出现肿块，无疼痛或其他不适症状。
经过一段时间的观察后，肿块逐渐增大，患者决定就诊。
既往史：患者无任何重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史中无乳腺癌或其他遗传性疾病。
体格检查：一般情况良好，神清，无发热。
乳房检查显示右乳房上外象限可见一个直径约2cm的肿块，质地较硬，表面光滑，无疼痛或压痛。
左乳房及双侧腋窝未见明显异常。
辅助检查：乳房超声检查显示右乳房上外象限可见一个直径约2.2cm的囊实性肿块，边界清晰，内部有低回声区，与周围组织界限清晰。
诊断：右乳房上外象限囊实性肿块，高度怀疑乳腺癌。
治疗计划：1.行乳腺钼靶术，进一步确定肿块的性质。
2.根据乳腺钼靶术结果，决定是否行乳腺穿刺活检或手术切除。
3.如行手术切除，需评估术前检查结果，确定手术方式（乳腺保留手术或乳房切除术）。
4.术后病理结果出来后，根据病理类型和分级，决定是否需要辅助化疗、放疗等治疗方式。
讨论：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，早期发现和治疗对于患者的预后至关重要。
本例患者发现乳房肿块后及时就诊，经过超声检查提示可能为乳腺癌，需要进一步行乳腺钼靶术来确定肿块的性质。
乳腺钼靶术是一种无创的检查方法，可以提供肿块的形态、位置以及良恶性的初步判断。
如果乳腺钼靶术结果高度怀疑为乳腺癌，接下来可以选择行乳腺穿刺活检或手术切除。
手术方式的选择需要根据术前检查结果、病理类型和分级来决定。
术后需要进一步评估病理结果，确定是否需要辅助化疗、放疗等治疗方式。
结论：对于发现乳房肿块的患者，应及时就诊并进行相关检查，以明确肿块的性质。
乳腺癌的早期发现和治疗对于患者的预后至关重要。
在治疗过程中，需要综合考虑患者的病理特点、分期、年龄和身体状况等因素，制定个体化的治疗方案，以提高治疗效果和生存率。
同时，术后的康复和随访工作也十分重要，可以帮助患者及时发现并处理复发或转移等情况。
神经外科入院大病历书写范文
神经外科入院大病历书写范文一、一般项目。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]岁。
民族：[民族]婚姻：[婚姻状况]出生地：[出生地]职业：[职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：[与患者关系]二、主诉。
[主要症状及持续时间，例如：头痛伴呕吐3天]三、现病史。
患者于[发病时间]前无明显诱因出现[首发症状]，表现为[详细描述症状，如头痛为双侧颞部搏动性疼痛，程度中等，间断发作]。
随后逐渐出现[伴随症状，如呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次]。
无发热、寒战，无肢体抽搐，无大小便失禁等症状。
发病后患者未予特殊处理，上述症状持续不缓解且有逐渐加重趋势，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断，如颅内压增高待查]”收入我科。
患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。
四、既往史。
1. 既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
3. 否认重大外伤、手术史。
4. 否认输血史。
5. 预防接种史随当地。
五、个人史。
1. 生于[出生地]，久居本地，否认疫区居住史。
2. 吸烟史：[有/无]，[若有：吸烟[X]年，平均[X]支/日]；饮酒史：[有/无]，[若有：饮酒[X]年，平均[X]两/日]。
3. 否认药物等不良嗜好。
4. 职业及工作环境：[具体描述工作内容及环境是否存在有害因素]。
5. 否认冶游史。
六、婚育史。
[结婚年龄]结婚，配偶体健。
育有[X]子/女，均体健。
七、家族史。
1. 家族中无类似疾病患者。
2. 否认家族中有遗传性疾病史，如癫痫、神经纤维瘤病等。
3. 家族成员健康状况：[描述父母及兄弟姐妹等主要家庭成员健康情况]。
八、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
2. 一般状况。
- 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
普外科病历书写范文
普外科病历书写范文# 普外科病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，疼得厉害，就像有人在里面打架一样，都好几天了，还恶心，老想吐，可就是吐不出来多少东西。
”三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因下突然出现腹部疼痛，疼痛位于[具体腹部位置，比如右上腹]，呈持续性钝痛，偶尔会有一阵剧痛，就像被谁突然狠狠拧了一把似的。
这疼痛还不老实，有时候会往周围窜一窜，像个调皮的小鬼。
刚疼起来的时候，患者以为是吃坏肚子了，就没太在意，心想拉个肚子就好了呗。
可是啊，这疼痛不但没减轻，还越来越严重，而且还开始恶心了。
看到食物就觉得反胃，吃啥吐啥，吐出来的都是些胃液啊，还有一些没消化的食物残渣，吐完了也没觉得舒服多少。
患者自己在家吃了点胃药，什么[具体胃药名称]，可一点用都没有，就像给老虎喂了颗糖豆，根本不起作用。
这几天患者的食欲是直线下降，看到啥都不想吃，整个人也没精神，感觉就像霜打的茄子一样。
而且肚子还感觉胀胀的，就像吹满气的气球，又难受又难受的。
大小便也不太正常，大便好几天才一次，干结得很，小便量也比以前少了，颜色还黄得像浓茶一样。
实在是熬不住了，这才来到咱们医院。
四、既往史。
患者过去身体还算可以，就像一辆经常保养的汽车，虽然有些小毛病，但总体还能跑。
小时候得过[具体疾病，如麻疹]，早就好了，就像一场暴风雨过去了，啥痕迹都没留下。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术，就拔过一次智齿，那也是好多年前的事儿了，就像一段被遗忘的小插曲。
平时也不抽烟，因为闻不了那烟味，觉得像烧焦的破抹布一样难闻。
偶尔会喝一点酒，但是不多，也就逢年过节的时候和亲戚朋友小酌一杯，不像那些酒鬼整天抱着酒瓶子。
外科入院记录示例
外科入院记录示例入院记录姓名：王××出生地：××省××市性别：女职业：工人年龄：42岁入院日期：2010.3.10 9：00民族：汉族记录日期：2010.3.10 9：30婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属主诉：大便习惯改变半年，伴大便带血1月余。
现病史：患者半年前无明显诱因出现大便次数增多，5~6次/日，以软便和稀便交替出现，排便不尽感，未诊治；后患者大便出现变扁变细，便前肛门有下坠感；近1月来出现大便带血，为鲜血，附着于大便表面，并伴有少量黏液。
无恶心、呕吐、泛酸、嗳气；无腹痛、腹胀；无头晕、乏力、心慌；无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状。
入我院就诊，行肠镜（2010年3月9日）并病理检查示：“直肠腺癌”，今为进一步诊治以“直肠癌”收入院。
患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便正常，体重减轻约5Kg。
既往史：否认乙肝、结核等重大传染病史及其密切接触史。
否认高血压、糖尿病及冠心病病史。
否认手术外伤史。
否认药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经及婚育史：月经规律，15 2010.3.4，月经量中等，无明显痛经。
26岁结婚，育有2子，配偶及孩子均体健。
家族史：父母健在，无兄弟姐妹，否认家族中类似病史及重大遗传病史记载。
体格检查T 36.6℃P 78次/分R 19次/分Bp 125/80mmHg中年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻未见畸形，口唇无紫绀，扁桃体无肿大及化脓。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。
胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。
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[格式] 年、月、日、时、分 手术前小结
患者简要病情、术前诊断、手术指征、拟施 手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式 及注意事项、术前准备情况及患者耐术前讨论记录
手术前讨论是指手术前在上级医生或手 术者主持下，对拟施II类以上(II类)手术患者 拟施手术的方式、术中可能出现的问题及应 对措施所作的讨论。
▪ 年、月、日、时、分
首次病程记录
▪ 手术简要过程(包括手术时间、麻醉方式、 手术方式、手术简要经过)，术后诊断、术 后处理措施及应当特别注意观察的事项等。
▪
记录者签名：×××
谢 谢!
[内容及要求]
手术记录是由手术医师书写，特殊情况
下可由第一助手书写，但必须由手术者审查 并签名。手术应在术后24小时内完成。
一般情况包括患者姓名、性别、年龄、
科别、病房、床位号、住院号、术前诊断、 拟行手术、已行手术、术后诊断、麻醉方式、 手术组医师、洗手及巡回护士与麻醉师姓名、 手术日期。
手术步骤是手手术记录的重点：应叙述
[内容及要求] 手术前讨论是防止疏忽、差错，保证手
术质量的重要措施之一，必须认真执行。术 前讨论应在术前准备基本完成后进行。术前 讨论内包括：
1.术前诊断及依据。 2.手术指征。 3.手术方式的选择。 4.术前准备情况及患者耐受手术能力的 评估。
5.麻醉选择及注意事项。 6.手术计划(具体步骤，预计困难，术中 可能出现的问题及其预防也对策)。 7.术后可能出现的问题、并发症及其预 防也对策。
[格式]
医院
手术记录
住院号：
姓名 性别 年龄 科别 病室 床号
术前诊断：
拟行手术：
已行手术：
术后诊断：
麻醉方式：
手术组医师：
手术者： 一助： 二助：
麻醉医师：
洗手及巡回护士：
手术日期：
手术步骤：
手术者签名：×××
年月日时分
手术安全核查记录 手术安全核查记录是指由手术医师、麻
醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手 术实施前和患者离开手术室前，共同对患者 身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻 醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进 行核对、应有手术医师、麻醉医师和巡回护 士三方核对、确诊并签字。手术安全核查是 麻醉实验前由麻醉医师组织，在手术实施前 由手术医师组织，在手术结束后、离开手术 室前由巡回护士组织。在离开手术室时，巡 回护士负责检查、督促、完善核查记录单并 归档。
术时患者的体位；所使用的皮肤消毒剂；手 术切口部位、长度、经过哪些组织，到达何 处；探查所见病理情况；台上、台旁会诊意 见；采用何种术式；主要手术步骤；术中是 否发生意外(如无菌技术被破坏、器官及重要 血管、神经的意外损伤及处理)；术中选用缝 线的种类；术中留置何种引流物及部位、数 量；术中特殊用药；术中输液量、出血量及 输血量；特殊检验(包括冷冻切片)；麻醉效果； 术中、术终时患者的情况；手术器械清点情 况。切标本应作大体病理描述并送活检。
手术首次病程记录 [内容及要求]
术后首次病程记录(包括急诊手术及择期 手术)应由参加手术的医师在术后即时完成。 内容应包括手术时间、麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、术后诊断、术后处理措施及 应当特别注意观察的事项等。
手术者必须在手术结束后24小时内巡视 手术病人一次，记录并签字。
▪ [格式]
住院病历书写的有关外科部分
专科情况 应当根据专科的需要，记录专科 特殊情况，包括与专科有关的全面体格检 查内容。
手术前小结
手术前小结指住院医师在手术前对患者病 情所作的小结。
[内容及要求]
内容应包括简要病情、术前诊断、手术指 征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施 麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患 者耐受手术能力的评估等。
8.术中、术后特殊注意事项。 9.手术组人员安排。
术前讨论应记录参加讨论者的姓名、专 业技术职称、讨论日期，并有记录者的签名。
手术者(或手术指导者)必须参加讨论并签 名。
[格式] 医院
科手术前讨论记录单 住院号：
姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 讨论日期 讨论主持者(姓名、职称) 参加讨论者(姓名、职称) 手术者(姓名、职称) 手术组医师 手术前主要诊断： 诊断依据： 手术指征拟行手术名称： 拟施麻醉： 手术条件及准备情况：
手术计划：切口选择、手术步骤、术中可能发生的困难、可能发生的问 题及解决办法。 术后可能发生的主要并发症的估计及预防：
记录者签名：××× 手术者签名：××× 年月日时分
手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般
情况、术中发现，进行了何种手术、手术步 骤、手术经过，以及手术过程中患者全身局 部的情况等。记录要求尽可能详细(必要时附 以图示)，以便查阅。