受限空间作业票填写说明
受限空间作业工作票
本人确认工作开始前气体检测已合格。
检测人签字：
确认人签字：
工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：
工作票的延期（如果延期，须在工作票失效前办理新的工作票或延期单。）
本票是否可以延期 □ 是 □否 如果是，最多延期次数： 次
本工作票最长可延期至： 年 月 日 时
危险工作类型
□焊接
□切削
用电
燃烧
打磨
喷涂
明火
钻孔
蒸煮
化学清洗
撞击
挖掘
压力吹扫
其它
危害识别
□爆炸性粉尘
□易燃性物质
□腐蚀性液体
□挥发性物质
□高压气体/液体
□有毒有害化学品
□高温/低温
□触电
□惰性气体
□噪音
□产生火花／静电
□旋转设备
□机械储能
□蒸汽
□淹没/埋没
□坠落
□辐射
□空间内活动受限
□其它（请注明）
神东电力公司XXXXXXX受限空间作业工作票
编号：
工作描述（包括设备、工作内容）：
工作部门、班组：
工作负责人
受影响相关方：
是否附进入计划□是□否
是否附救援计划□是□否
是否附图纸□是□否
图纸说明：
有效期: 从___年___月___日____________时到___年___月___日____________时
安全准备
通风设施
新鲜空气面罩
安全带
逃离路线
防尘面具
连裤工作服
连在入口点的救生索
橡胶手套
安全冲淋
面罩
雨衣
护肤霜
防酸头罩
填写受限空间作业票指导书
填写受限空间作业票指导书
1、编号为作业当天日期如3月5号写位为20200305
2、填写人：为作业部位所在车间的班长或车间负责人。
3、监护人：为经过公司安全培训考试合格的人员。
4、化验分析：作业前30分钟进行分析，每隔2小时必须进行一次化验分析、分析化验单粘贴在作业票左上方。
5、主要安全措施：
1-8项确认人①、作业部位所在班长或车间负责人；②填写人；9-11项确认人①、作业人员；②、作业部位所在班长或车间负责人；
③监护人
12项其他补充安全措施：填写“佩戴长管呼吸器、系安全绳，监护人不得离岗”等有关措施。
6、危害识别：填写要全面准确用：“中毒、窒息、火灾、爆炸、触电、物体打击、淹溺、灼烫”等相关术语。
7、罚则：
①填写不全（每项不能空缺、若无此项则打斜杠）、不认真、不工整、未粘贴化验单每项罚款100元。
②填写不按上述要求、随意涂改每项罚款200元。
③不开、漏开作业票每项罚款1000元。
动火、受限空间作业票填写规范
11
其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空
编制人：车间安全员或主任
√
作业现场负责人
申请单位意见
同意
设备（工程）部门意见
同意
签字：申请单位负责人年 月 日 时 分
签字：设备部门负责人年 月 日 时 分
生产（技术）部门意见
同意
签字：生产部门负责人年 月 日 时 分
作业单位现场负责人签字：张XX
时间：2017年5月13日
天燃气：爆炸极限(%v/v)5%-16%、自然温度：482-632氨水（氨气）：爆炸极限(%v/v)16%-25%
醋酸：爆炸极限4%-17%、闪点（oC）：39煤油：闪点（oC）：46
受限空间安全作业证
申请单位
作业单位
申请人
作业人或作业负责人
作业级别
作业单位
XX建设有限公司/维修
车间项目负责人
所在车间安全员或主任
作业内容
XX车间1#罐内衬进行防腐处理
作业时间
2016年5月13日8时30分至5月13日16时30分
作业人员：作业人1、作业人2
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知内容
作业许可范围及作业环境：
xx储罐内防腐作业，作业时间8小时，作业前现场检测有毒介质气体和可燃气体浓度为0.0%，氧含量20.4%。
作业风险：
中毒和窒息
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
受限空间安全作业票填写规范
受限空间安全作业票填写规范受限空间安全作业票是用于管理和控制受限空间作业的重要工具，填写规范可以确保作业人员的安全和作业的顺利进行。
以下是受限空间安全作业票的详细填写规范：1. 作业票的标题：在作业票的顶部中心位置，填写"受限空间安全作业票"的标题，确保清晰可见。
2. 作业票的编号：在作业票的右上角位置，填写作业票的唯一编号。
编号应该是连续的，便于追溯和管理。
3. 作业票的日期和时间：在作业票的右上角位置，填写作业票的日期和开始时间。
确保填写正确的日期和时间，以便于时间的追溯和记录。
4. 作业票的发起部门和负责人：在作业票的左上角位置，填写发起作业的部门和负责人的姓名。
确保填写正确的部门和负责人信息，以便于作业的追溯和联系。
5. 作业票的受限空间信息：在作业票的正文部分，填写受限空间的详细信息，包括受限空间的名称、位置、尺寸、进入点、通风情况等。
确保填写准确的受限空间信息，以便于作业人员了解受限空间的实际情况。
6. 作业票的工作内容：在作业票的正文部分，填写作业的具体内容，包括所需工具、设备和材料，以及需要进行的操作步骤和注意事项等。
确保填写详细的工作内容，以便于作业人员了解作业的要求和注意事项。
7. 作业票的安全措施：在作业票的正文部分，填写作业的安全措施，包括个人防护装备的要求、通风设备的使用、紧急救援措施等。
确保填写全面的安全措施，以便于作业人员了解如何保证自身安全和应对突发情况。
8. 作业票的批准和签字：在作业票的底部，留出相应的空白位置，供作业负责人和安全主管签字批准。
确保作业负责人和安全主管对作业内容和安全措施进行审核和批准，以确保作业的合规性和安全性。
9. 作业票的附加文件：在作业票的底部，可以附加其他必要的文件，如受限空间的平面图、安全操作规程等。
确保附加文件的完整性和准确性，以便于作业人员参考和操作。
以上是受限空间安全作业票的详细填写规范，通过准确、全面地填写作业票，可以有效地管理和控制受限空间作业，保障作业人员的安全和作业的顺利进行。
动火、受限、高处作业票证填写样本
---批注Ljl]:与作业时间不能超过30分钟
批注Ij2]:在对应采取的播族序号上打勾，不涉及项在・认栏打-/*
-----批注[j3）:完工险枚时河要写在作业时间绿农之树
（一级/特殊）动火安全作业
作业胞点或部位等
的描述.必须准确.UffW 动火审批人意见
实字，安全部 年月日08时（M ）分［ R
* 动火It 岗位当班班长验泰
同意
签字：岗位班长
年月日OX 时00分［
段收合格（未完工） 签字，岗位歌长
I 年月日16时OO 分［
批注∣j4］:在对应采取的措薛序号上打勾，不涉及*在确认栏打T
一批注[J8]:在对应采取的措篇序号上打凶，不涉及事在
―认栏打“产
注骅：
（严禁任何票证及方案存在代签字现象，票证填写应工整，避免一张票证同一人多种字体）
作业票证中申请单位及申请人填写注意事项，分厂皴票证表头中的申请单位为作业工段或班烟，申请人为段长或班长，如二级动火证、一皴高空作业证.公司级审批票证表头中的申请单位为分厂，申请人为作业区域负责人（段长以上人员），不能为外来施工队人员，如二皴以上高空作业证、一级动火证等.
动火审批时间、动火前，岗位当班班长验票时间、动火起始时间填写为同一时间，实施“三对照”.。
受限空间作业票
XXXXXX有限责任公司受限空间安全作业票签发序号：编号：注：此票一式两份，安环处与监护人各保存一份，作业结束交由安环处保管。
作业期间须严格遵守操作制度（背书）。
操作制度1.出料单体管、进料单体管必须加铁盲板。
2.必须由电工断电拉出电源箱并挂牌，安全员、监护人要和岗位人员到配电室查看，确认配电室断电后在釜上点击启动开关实验。
3.取样：密闭空间须吹风30分钟以上，方可取样。
入罐前30分钟内取样检测为有效数据，超出30分钟或者中间有中断，外部环境有变化的，需重新做样分析直至通风合格。
取样必须由安全员或者监护人监督下由现场作业人员将取样胶管放置到密闭空间底部取样才能够生效。
检测合格标准：含氧＞18.5%。
取样时通釜内的压缩空气必须是关闭的，取样完毕后重新开启压缩空气，作业时严禁关闭压缩空气。
4.作业票的填写：以上相关检查项目必须由责任人一一确认后方可在作业票上签字，缺一不可，无监护人不得进入密闭空间作业。
作业票需要标明进入时限，超出时限的需重新开具许可证，严禁使用过期的作业票。
5.作业人需按规定佩戴安全帽、护目镜、防毒口罩、安全带等与作业安全相关的器具；安全绳是重要的抢救措施，必须按规定佩戴以防发生意外，清楚应急联络信号、电话、出口、报警器和外部应急装备的位置并能及时应用。
6.作业人进入受限空间作业前必须由监护人或安全员陪同检查，发现不合格项必须由岗位人员处理，作业人员不得私自动设备及阀门。
所有作业期间的设备、阀门操作由监护人完成。
7.监护人必须坚守岗位，不得干与监护无关的事或者离开监护现场，如有事监护人和安全员可以互换短时间离开，并在许可证上注明。
8.作业结束后，作业负责人和监护人员必须一一确认进入罐体内的人员全部撤离，工器具全部带出，方可封口。
进入受限空间安全作业票-资料整理范本(2022年参考新模板)
4
带有转动部件设备伤害
转动设备开关断电上锁、挂警示牌，必要时设专人监护
5
作业温度超过40℃人员中暑
自然通风降温，必要时强制通风
6
监护人与作业人联络不畅
作业人与监护人确定联络信号和联络方法，保持联络
7
应急器材不足
监护人员应准备足够的应急救护器材及自身防护器材
申请单位作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作
业
人
员
姓名
工种
姓名
工种
姓名
工种
监
护
人
员
姓名
工种(岗位)
作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
施工单位作业负责人或领导意见：
年月日时 分
相关单位领导意见：
年月日时 分
8
动火、临时用电、盲板抽堵作业
按规定办理相应的作业票
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
作业风险
1
作业点上方坠落物坠落伤人
在作业点上方设置隔离屏障或支撑
2
照明电压不符合要求
受限空间照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业电压应小于等于12V
3
引燃可燃物
使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具
4
存在有毒有害物质
佩戴隔离式防护面具；严禁作业人员在有毒、窒息环境下摘下防毒面具
5
高处作业易发生坠落
搭设安全梯或安全平台
6
电气作业危害
使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏电保护器；在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠
有限空间作业票模板
有限空间作业票模板在有限空间内进行作业需要一份清晰的作业票模板，以确保作业的顺利进行和管理。
以下是一个适用于有限空间作业的作业票模板，可以根据实际情况进行调整和修改。
作业票编号，______________。
作业日期，______________。
作业地点，______________。
作业负责人，______________。
作业人员，______________。
作业内容描述：1. 作业区域，描述作业区域的具体位置和范围，包括有限空间的尺寸、高度、宽度等限制条件。
2. 作业任务，明确作业任务的具体内容，包括清理、维修、安装等操作。
3. 作业风险，列举作业可能存在的风险和危险因素，包括有限空间内的通风情况、有害气体浓度、可能存在的物体和设备等。
4. 安全措施，详细描述作业所需的安全措施，包括个人防护装备、通风设备、应急救援措施等。
5. 作业工具，列出作业所需的工具和设备，包括通风设备、照明设备、测量工具等。
6. 作业流程，描述作业的具体流程和步骤，包括进入有限空间的程序、作业操作的步骤、作业完成后的清理和整理等。
7. 作业监控，说明作业的监控措施，包括现场监控、通讯设备、应急联系方式等。
8. 作业许可，列出作业所需的许可和审批手续，包括有限空间作业许可、特殊设备使用许可等。
9. 作业记录，留下作业的记录表格，包括作业开始和结束时间、作业人员签名、监督人员签名等。
以上是一个简单的有限空间作业票模板，可以根据实际情况进行调整和修改。
在有限空间内进行作业需要严格遵守安全规定，确保作业人员的安全和作业的顺利进行。
希望以上模板能够对您有所帮助，祝作业顺利！。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
作业签字
涉及的其他特殊作业
临时用电、动火作业
危害辨识
中毒和窒息、触电
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
有粉尘产生的受限空间，应佩戴防尘口罩、眼罩等防尘护具
3
对进入受限空间危险性前进行必须断开上下关联设备电源并关闭闸门
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风
5
作业人员进入受限空间时必须佩带便携式气体检测仪
6
检测仪器应在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
受限空间外应设置安全警示标志，消防器材和清水等相应的应急物品
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部构造、相对位置等
受限空间作业许可证
申请单位
XX车间
申请人
受限空间作业负责人
作业证编号
TCNY-BY(NK)-SX001
受限空间所属单位
XX车间
受限空间名称
如：二期二破125破碎机
作业内容
如：对破碎机进行补齿
受限空间内原有介质名称
煤尘
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位现场负责人
车间负责人签字
监护人
监护人签字
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）
11
其他安全措施：除以上安全措施外的其它安全措施
编制人：车间安全员或现场作业负责人
实施安全教育人
车间安全员、班组长、车间负责人
申请单位负责人意见
签字：申请单位负责人年月日时分
属地管理负责人意见
签字：作业位置属地负责人年月日时分
安全负责人意见
签字：安全办公室负责人年月日时分
完工验收
签字：当班班长或安全员年月日时分