《病区院感质控自查表》

《病区院感质控自查表》

***医院病区院感自查表科室：查核日期______年____月____日

一.科室管理查核项目查核结果补充说明 Y N

1.科内成立院感管理小组.有院感制度.院感防控措施及流程，有持续质量改进。

2.及时上报院感病例，无漏报。了解本病区院内感染特点。

3.落实科内院感培训.培训资料齐全。

4.多重耐药菌防控措施落实（开医嘱.隔离标识.床旁手消.医用垃圾桶.防护用品.诊疗用品专用.环境清洁消毒.医用织物处理.辅助检查通知.个案管理登记等）。

5.手术切口感染防控措施落实（术前住院时间.控制血糖.手术当天备皮，术前预防用药.换药无菌操作.手卫生.血污敷料放置正确）。

6.导尿管相关尿路感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不常规膀胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通导尿管定期更换.集尿袋同时更换。）

7.导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉；宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管；

怀疑感染.无禁忌时立即拔管，导管尖端及静脉血同时微生物检测。）

8.手卫生：

1.）洗手设施完备，快速手消剂开启1个月内。擦手纸配备

充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。

2.）手卫生正确率达100%（抽查人员洗手）

3.）每月手卫生依从性调查，包括医生.护士.规培生.实习生.护工。依从性大于60%。

9.个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防

护用品。包括口罩.手套.职业暴露防护.咳嗽礼仪等。

10.无菌物品管理：科室无过期物品（手消剂.消毒液.无菌物品等）。有打开时间，有效期内使用。启封后未使用的无菌物品

应及时处置。一次性医疗用品一次性使用。药液.消毒液开启在有效期内使用。

11.诊疗用品的清洁与消毒：

1.）治疗车物品摆放有序，上层放清洁.无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天清洁与消毒。

2.）使用后的医用仪器设备需清洁消毒后才能放入指定位

置。

12.消毒相关监测：消毒液现配现用，浓度达标（用测试纸检测），登记。等离子空气消毒器和紫外线灯有累计时间统计。普

通病房每年一次医院环境监测。环境卫生学监测资料齐全，包括物表.手.空气.消毒液。

13.环境管理：

1.）病房物表.地面.床单位每天清洁或消毒到位；抹布.地巾分区使用.使用后清洗.消毒.干燥保存；终末消毒规范；病房床帘定期清洗；血液体液污染的环境时处理正确；14.医疗废物管理

1.）利器盒均扣好并妥善固定。利器盒不超3/4满，无锐器挂在瓶口。

2.）垃圾桶需加盖，垃圾分类正确，不超3/4满，及时封口标识标签。

3.）医疗废物登记本登记完整.准确。严禁流失。

15.医用织物管理：医用织物分脏污织物.感染性织物.工作人员被服，分类放入不同颜色的织物袋中，无混放。

二. 知识掌握情况查核项目查核结果补充说明 Y N16.知道六步洗手法的揉搓时间及洗手指征。

17.知道院感暴发的定义及处理流程。

18.知道标准预防的定义。

19.知道多重耐药菌预防措施包括：多重耐药菌定义.常见多重耐药菌.何时可以解除隔离.环境清洁消毒.交接班.隔离标志.手卫生等。

20.如何预防手术切口感染?21.知道职业暴露的处理流程。

22.知道导尿管相关尿路感染预防控制措施。

23.知道导管相关血流感染预防控制措施。

24.保洁工人知晓消毒液浓度的正确配置方法。血液体液污染地面的处理。

查核人员：考核结果：实查____项，落实_____项，得分

______(得分=落实项/实查项*100)