住院病历质量评定标准

关于进一步加强我院住院病历三级质控管理的通知

各职能股室、临床及医技科室：

病历作为医疗质量的唯一记录文书, 在医疗活动中有着特殊的意义。随着《医疗事故处理条例》的实施, 人们更进一步认识到病历对维护医患双方权益都有着极其重要的作用,而且《病历书写基本规范》亦以法规文件的形式对医务人员书写病历提出了明确的要求。为了保证病历书写的内涵质量, 我院已建立了住院病历的三级质量监控体系, 对住院病历形成的全过程实行全方位的质量控制。为进一步细化住院病历三级质量控制流程、明确职责、奖罚分明、提高医疗质量、保障医疗安全，经院院委会研究通过，特做如下决定：

1、第一级质控由责任床位医师完成，第二级质控由科主任完成，

第一、二级质控人员按照《病历书写基本规范》认真把好病历质量的第一关和第二关。

2、各临床科室每月10日20日30日将全部出院病历准时上交质

控办公室，由三级质控小组实施三级质控。评审标准依照《攸县第三人民医院住院病历质量评分标准》，评审结果提交医疗质量委员会审核并医务科备案。

3、完成住院病历三级质控流程后，对于评审病历持续优秀的医

师，年终医院将给予一定的奖励；对于评审为乙级病历、丙级病历的医师，按照攸县第三人民医院病历处罚办法进行处罚。

4、本办法自发文之日起执行

攸县第三人民医院

攸县第三人民医院（2015实行版）住院病历质量评分标准（总分100分）

住院病因评级标准：

（1）85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病历。

（2）I级（85分以上）：0-5个轻度缺陷，II级（84-80分）：1个中度缺陷、或6-9个轻度缺陷，III级（79-75分）：1个中度缺陷、或10-15个轻度缺陷，IV级（74-70分）3个中度缺陷，V级（70以下）1个重度缺陷

（3）有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。②手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。③死亡病人病历无死亡记录。④因病历记载有误而导致严重医疗差错。

（4）中度缺陷扣10分重度缺陷扣30分乙级病历扣15分丙级病历扣30分

（5）有5个缺陷的，90分以下的，一处扣过10分均要打回整改

（6）推迟归档罚款50元，III级病历罚款50元，IV级病历罚款100元，V级病历罚款200元

住院病历质量控制流程图

攸县第三人民医院三级质控小组名单

组长：何重兵

副组长：周凯旋刘宏亮

成员：苏斌刘双慧文紫云陈美丽陈志攀谭斌彭罡馗王红华龙彬宜付彬霞唐军辉谭亮丁忠兰