小度写范文2017护理差错事故案例【2017年度十大语文差错整理：高考复习要注意】模板
2017年护理不良事件总结分析.doc
2017 年护理不良事件总结分析一、 2017 年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析护士医生未严格执行制度违规开具医嘱思维定式未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误宣教不到位方法（二）护理投诉鱼骨图分析护士患者宣教不到位知识缺乏态度不佳门诊无护输液室无士站标识呼叫系统护理投诉环境1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
护理打错针后的不良事件报告范文
护理打错针后的不良事件报告范文尊敬的领导：您好！我是[科室名称]的护士[你的名字]，怀着无比愧疚的心情来写这份不良事件报告。
就像一个不小心把菜炒糊了的厨师，我在护理工作中犯了一个严重的错误——打错针了，现在想起来，心里就像揣了只乱蹦的小兔子，七上八下的。
一、事件经过。
那天啊，就跟平常一样忙得像个旋转的小陀螺。
病人们一个接一个地需要护理，各种事情都堆到一块儿了。
当时我手里拿着两份药，要给两个不同的病人打针。
您也知道，这就跟手里同时拿着两个不同的快递，得准确送到对应的人家一样，可我就偏偏在这个节骨眼儿上犯迷糊了。
我本来应该给1床的李大爷注射A药，给3床的张大哥注射B药。
结果，也不知道脑子当时是不是被乌云遮住了，我稀里糊涂地就把给张大哥的B药打到李大爷身上了。
等我反应过来的时候，感觉自己就像个在舞台上突然忘词的演员，整个人都懵了。
二、患者情况。
还好啊，幸运的是，这两种药虽然不同，但并没有产生特别严重的急性反应。
就像走错了一小步路，没有掉进大坑里。
李大爷当时只是有点轻微的不适，像是有点头晕和心慌。
我当时吓得脸都白了，不过还好我还没完全乱了阵脚，赶紧采取了一些基本的处理措施，像让李大爷卧床休息，给他测量了血压、心率这些基本生命体征，然后就急忙向医生报告了这个情况。
医生来得那叫一个快，就像超级英雄听到求救信号一样。
经过医生的进一步检查和评估，发现李大爷的情况暂时稳定住了。
就像是一辆差点开错路的车，被及时拉回了正道。
但是呢，我们还是不敢掉以轻心，对李大爷进行了更密切的观察，还给他做了一些相关的检查，确保没有什么隐藏的危险。
三、原因分析。
我这错误犯得真是不应该，冷静下来仔细想了想，主要有这么几个原因。
# （一）工作流程混乱。
那天病人太多了，我就像一只没头的苍蝇到处乱转，没有严格按照我们平时的三查七对制度来做。
这就好比走迷宫的时候，没有按照正确的路线走，肯定容易出错。
要是我能在打针之前，认认真真地核对病人的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间和用法，就像一个严谨的侦探核对线索一样，这个错误可能就不会发生了。
护理不良事件范文案例
护理不良事件范文案例护理不良事件是指在医疗过程中，由于医护人员的疏忽、错误或者不当操作，导致患者受到伤害或者其他不良后果的事件。
这些事件可能会给患者带来严重的身体和心理伤害，甚至危及生命。
因此，护理不良事件的发生必须引起足够的重视，及时进行调查和处理，以避免类似事件再次发生。
在实际工作中，护理不良事件是不可避免的，但我们可以通过学习和总结案例来提高护理质量，减少不良事件的发生。
下面我们就来看一个护理不良事件的范文案例：某医院的一名护士在给患者打针时，由于匆忙和疏忽，没有注意到患者的过敏史，导致患者出现了严重的过敏反应。
患者出现了呼吸困难、皮肤红肿等症状，需要立即进行抢救。
经过医生的紧急处理，患者幸运地脱离了生命危险，但是这次事件给患者和家属带来了极大的恐慌和痛苦，也给医院的声誉带来了严重的影响。
这个案例中，护士的疏忽和不当操作是导致护理不良事件发生的主要原因。
首先，护士没有充分了解患者的病史和过敏情况，盲目地进行了护理操作。
其次，护士在操作过程中匆忙和粗心大意，没有严格按照操作规程进行，导致了严重的后果。
最后，护士在事件发生后没有及时向医生报告，延误了抢救的时间，加重了患者的伤害。
针对这个案例，我们可以得出以下几点经验教训，首先，护士在进行护理操作时必须严格按照操作规程进行，不能因为熟练而粗心大意。
其次，护士在给患者进行护理前必须充分了解患者的病史和过敏情况，以避免类似事件的发生。
最后，护士在发生不良事件后必须及时向医生报告，配合医生进行抢救和处理，以减少患者的伤害。
通过这个案例，我们深刻认识到护理不良事件的严重性和危害性，也意识到护理人员在工作中必须严格遵守操作规程，加强专业知识的学习和提高。
只有这样，才能够提高护理质量，减少不良事件的发生，保障患者的安全和健康。
希望全体护理人员引以为戒，共同努力，为患者提供更加安全、高效的护理服务。
(2021年整理)17年护理不良事件汇总分析
17年护理不良事件汇总分析
编辑整理：
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2017年心内一病区不良事件汇总分析
2017年心内一病区共发生不良事件5例，其中输液反应2例，跌倒1例，液体外渗1例，药物事件1例。
发生不良事件后，均在24小时之内上报护理部，组织科内讨论，通过医护双方积极处理，均未造成严重不良后果.
2017年不良事件统计
发生不良事件后,每一件不良事件均有组织科室讨论，通过科室成员共同讨论分析，总结2017年不良事件的发生的主要原因如下：
1、护士专业知识欠缺,评估病人不到位,尤其是低年资护士，缺少临床经验,对病人的评估不全面；
2、对病人的宣教不到位，尤其是老年患者，无家属陪护或对家属的陪护能力评估不到位,宣教方面不够重视;
3、人力资源不足，高危时段，巡视不到位,护士床旁交接流于形式，对高危病人的风险认识不足;
4、核心制度的落实不到位，未能按照流程执行。
5、科室培训不到位,尤其对年轻护士的评估能力方面的培训欠缺,对重病人床旁的宣教指导缺乏监管与指导。
6、
下面对发生频率较高的输液反应进行了重点分析，并运用质量管理工具，按PDCA循环达到质量持续改进。
2017年舟山护理不良事件总结分析及典型案例分析1MB
全市护理不良事件上报统计
护理不良事件对比
全市护理不良事件上报统计
02. 不良事件原因分析
护理错误发生的模式
情境因素 Situational Factors • 工作性质 • 工作环境 • 个人因素 • 病人因素 潜在失误 Latent Failure • 医疗体系 • 医院管理 • 工作环境 • 团队因素 诱发失误 Active Failure
原因分析
• 导管管理方面的因素
1.导管固定位置欠妥：固定在床单、管固定不牢：特殊管道（如腰大池引流管、气管插管、胸腔闭式 引流管），无缝线固定，无双道固定，黏贴胶布、敷贴松动、脱 落、油腻未及时更换等； 3.导管评估不到位：未按导管评估项目逐项认真评估，未能及时发现 导管异常； 4.管道的交接和检查工作不严：交接班时检查导管不认真、评估不到 位
原因分析
• 环境因素 病人对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、 光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防 范设施不足，也增加了老年人跌倒的发生率。 • 护士因素 夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不
够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求,宣教告知 不到位。对跌倒高风险患者没有采取预防措施，没有及时提供防跌
总
结
01. 不良事件上报统计
全市护理不良事件上报统计
医院 件数
354 171 75 35 34 14 20 17 15 3 738
2017年全
市共上报
护理不良
事件738
起
舟山医院 舟山市妇幼保健院 岱山一院 舟山市中医院 二院 嵊泗县人民医院 岱山中医院 定海中心医院 普陀医院 普陀山社区卫生服 务中心 合计
整改措施
护理差错检讨书
护理差错检讨书尊敬的领导：您好！在此，我写下这封检讨书，对我在工作中所犯下的护理差错表示深深的忏悔与自责。
那天，我作为负责护理的主管，接手了一位病情较重的患者，我负责给她进行输液治疗。
当时，由于我的疏忽大意，没有仔细检查患者的病历和医嘱，我没有发现患者的肢体是畸形的。
在进行输液之前，我没有及时与患者进行交流，也没有向同事请教，而是不顾自己的专业判断，将针头插入了患者的畸形肢体内，导致她极度疼痛并出现并发症。
这个错误不仅对患者造成了严重的身体伤害，也给患者的家属带来了巨大的心理负担。
虽然后续的治疗和处理工作已经进行了，但无法挽回的伤害已经造成。
对于这个错误，我深感愧疚和懊悔。
我本应该严格按照操作规范和护理要求来进行工作，确保患者的安全和舒适。
然而，由于我在这次工作中的马虎和疏忽，犯下了这个不可挽回的错误。
我深深地意识到，作为医护人员，我们的每一个决策和行动都直接关系到患者的生命安全和身体健康。
我必须时刻保持高度的警惕性和责任心，不能再因为自己的疏忽而造成患者的伤害。
为了避免类似的错误再次发生，我计划采取以下措施：1. 加强对医学知识和护理技术的学习，不断提高自己的专业水平，确保自己能够做到专业准确。
2. 建立正确的操作习惯，不管多忙碌和繁琐的工作，都要认真负责地执行每一项工作。
3. 发扬团队合作精神，时刻与同事保持沟通和交流，互相提醒和监督，确保每一个决策都是正确的。
4. 加强自身心理素质的培养，提高应对紧急情况和压力的能力，保持冷静和清晰的头脑。
5. 参加相关的培训和研讨会，了解最新的护理标准和操作指导，时刻保持对新知识的学习和更新。
通过这次错误的教训，我深刻认识到自己的不足和不敷衍的工作态度对患者和团队的危害。
我保证以后不再犯类似错误，力争成为一名优秀的护理人员，更加严谨和认真地对待工作，确保每一个患者都能够得到安全和适当的护理。
最后，再次对我这次的疏忽和失误向患者和家属深深地道歉，也向您和团队成员表示深深的忏悔和歉意。
护理用药错误不良事件案例讨论范文
护理用药错误不良事件案例讨论范文在医疗护理中，用药错误是一种严重的不良事件，可能会对患者的健康和安全造成严重危害。
本文将以一个真实的护理用药错误案例为例，对其进行探讨和分析，并提出避免该类事件的建议。
此案例涉及的是一名65岁的患者，因患有高血压和糖尿病住院治疗。
在护理过程中，护士在给该患者输液时，由于疏忽将盐水输液误用为血糖降低药物胰岛素注射液，致使患者发生低血糖危象，幸好及时发现并得到抢救，患者才免于不测。
针对此事件，我们可以看到几个问题。
首先是护士在执行药物输液时出现了明显的错误，这可能与操作不规范、疏忽大意等因素有关。
其次，医疗机构在用药管理和质控方面存在漏洞，没有有效的制度和流程来确保药物使用的准确性和安全性。
最后，监督和检查力度不够，导致这样的错误事件屡有发生。
为了避免类似事件再次发生，我们需要采取一系列措施。
首先，加强医护人员的用药知识培训和技能培养，提高他们对药物的认识和操作的规范性。
其次，建立健全的用药管理和审核流程，强化用药的双重核查制度，确保用药的准确性和安全性。
再者，加强对医疗机构的监督和评估，建立完善的监督体系，及时发现和处理问题。
最后，提高医院的用药安全文化，让每位医护人员都时刻关注用药问题，不断改进和提高用药工作质量。
通过这次案例的分析和讨论，我们看到了护理用药错误不良事件的严重性，也明白了预防和避免这类事件的重要性。
希望医护人员和医疗机构都能引以为戒，从此事中吸取教训，共同努力提高用药安全水平，为患者提供更加安全和高质量的护理服务。
在医疗护理中，用药错误是一种严重的不良事件，可能会对患者的健康和安全造成严重危害。
本文将以一个真实的护理用药错误案例为例，对其进行探讨和分析，并提出避免该类事件的建议。
此案例涉及的是一名65岁的患者，因患有高血压和糖尿病住院治疗。
在护理过程中，护士在给该患者输液时，由于疏忽将盐水输液误用为血糖降低药物胰岛素注射液，致使患者发生低血糖危象，幸好及时发现并得到抢救，患者才免于不测。
护理差错案例
护理差错——15例案例分析,护士真得需要好好瞧瞧！２0１7-03-0４天天吉祥l.、、来源阅１9８８转2７转藏到我得图书馆分享:案例一某日,实习生×××根据医嘱(5％GS5０0ml V佳林2支胰岛素４单位)执行加药操作时,由于未认真核算胰岛素剂量,误将胰岛素1瓶(４00单位)当成4单位全部抽吸,正欲加入药瓶内,幸被带教老师及时发现并立即制止操作,从而避免了一宗严重护理差错得发生。
原因分析１、该实习生缺乏临床经验,理论知识不扎实:未认识到胰岛素药物得特殊性,未意识到由于加药剂量不当有可能引发得严重后果。
2、护理安全意识差:该同学曾在老师得指导下多次加过胰岛素,也学会了胰岛素加药剂量方法得计算,此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆,当时她未意识到自己就是在抽吸胰岛素,仍以为就是在抽吸Ｖ佳林)。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事,加强对护生得安全护理意识得培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”得原则、要有严谨得教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中,一定要有认真负责,态度严谨得学习精神。
案例二某日,由于一病人心率快(１45次／分),医生开出医嘱5%GS20ｍｌ西地兰0.4mg 静脉推注,某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰(西地兰剂量０。
4mg／支)欲加药,所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物),瞧到4支西地兰感到很疑惑,遂问该护士医嘱剂量多少,该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰,由此避免了一宗严重护理差错发生、原因分析1、未认真执行查对制度,凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰就是0、1mｇ/支),所以未加多想就拿了4支、2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物得特殊性,但由于工作中很少使用该药物,故对该药剂量不熟悉、３、该护士一贯工作麻利,习惯追求工作速度,故不能做到耐心查对。
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2017护理差错事故案例【2017年度十大语文差错整理：高考复
习要注意】
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【导语】2018年高考也在紧锣密鼓的筹备中，以下是无忧卡网为大家整理的《2017年度十大语文差错整理：高考复习要注意》希望对同学们有所帮助。
一、电视中的人名误读老舍的“舍”误读为shè
央视2017年2月开播的《朗读者》节目中，濮存昕和董卿强调老舍的“舍”应该读作shè，在观众中产生很大的影响。
其实这是缺乏依据的，正确的读法是shě。
“舍”有shě和shè两个读音。
读shě，义为舍弃；读shè，义为房屋。
老舍原名舒庆春，字舍予，笔名老舍。
舍予是舍我、无我的意思，“舍”即舍弃，应读第三声。
老舍的“舍”和舍予的“舍”同音。
根据亲友回忆，老舍生前自己也读shě。
如果读shè，“老舍”便成了老房子，显然不是这个笔名的寓意。
二、“双十一”宣传用字错误
“蘋”误作“萍”
今年“双十一”马云倾力打造了一部宣传影片，其主题曲《风清扬》将“青蘋之末”的“蘋”误读成了“萍”。
“青蘋之末”出自宋玉《风赋》：“夫风生于地，起于青蘋之末。
”
青蘋，是一种草本植物，其茎横卧在浅水的泥中，叶柄伸出水面，只要水面有风，青蘋就像测风仪一样轻轻摇动。
“青蘋之末”即青蘋的叶尖。
后世以“青蘋之末”比喻事物处于萌芽状态。
“萍”指水生植物浮萍，其叶片贴在水面上，不会随风而起。
“风起于青萍之末”是不合常理的。
三、热播电视剧中的读音错误
“参商”的“参”误读为cān
2017年热播电视剧《那年花开月正圆》中有句台词“人生不相见，动如参与商”，剧中人将“参”读成了cān，正确的读法是shēn。
“人生不相见，动如参与商”出自杜甫诗《赠卫八处士》，“参”“商”指的是参星和商星，均是二十八宿之一。
参星在西，商星在东，二星此出彼没，不会同时在天空中出现。
人们常用“参商”比喻亲友分离后不得再见。
“参”读cān时有加入、参加、参考等义，与上述台词无关。
四、“虐*童”事件报道中的用词错误
“非营利”误为“非盈利”
有媒体在报道中提到有关涉事单位时称之为“非盈利组织”，正确表述应是“非营利组织”。
“营利”即谋求利润。
“营利组织”是指以获取利润为目的的组织机构；而“非营利组织”指不以获取利润为目的的组织机构，通常指学校、医院、科研机构、图书馆以及社会福利机构等等。
“营利组织”和“非营利组织”的区别在于其经营目的是否是获取利润。
“盈利”指扣除成本后的利润，“非盈利”即不产生利润，显然不符合“非营利组织”的属性。
五、灾害报道中的概念混淆
“飓风”误为“台风”
2017年8月哈维飓风登陆美国，给当地带来了巨大自然灾害。
不少媒体在报道此事件时把“哈维”误称为“台风”。
何为“飓风”何为“台风”，气象学上是按地理位置进行区别的：发生在大西洋、墨西哥湾、加勒比海和北太平洋东部的称“飓风”；发生在北太平洋西部和南海的称“台风”。
被命名为“哈维”的热带气旋产生于大西洋，显然是飓风而不是台风。
六、社会新闻报道中的法律词语误用
“起诉状”误为“起诉书”
曾闹得沸沸扬扬的王宝强离婚事件，因法院公布了新的相关调查结果，2017年再次引起热议。
有媒体在报道相关新闻时，把王宝强当时递交法院起诉离婚的“起诉状”误写成了“起诉书”。
“起诉状”是公民、法人或其他组织为了向人民法院起诉而递交的法律文书。
“起诉书”则是人民检察院依照法定程序，代表国家向人民法院对被告人提起公诉的法律文书，又称“公诉书”。
“起诉状”和“起诉书”的发起人有别，属两种不同的法律文书。
七、影视演职员表中的词语误用
“领衔主演”
影视剧演职员表中，多有“领衔主演”一项，一般都是多人并列。
这是不合“领衔”一词的本义的。
所谓“领衔”，是指在共同署名的文件中，排名在第一位的人。
后来也指在艺术表演者的名单中，排名在第一位的演员。
不管用于什么场合，“领衔”只能是一个人，不能是一群人。
八、不得体的礼貌用语
“敬请期待”
社会礼貌用语中，“敬请期待”呈流行趋势。
商店即将开张，商家总会挂出横幅：“开业在即，敬请期待。
”电视剧即将播出，电视台也会推出预告：“开播在即，敬请期待。
”
谦恭的“敬请”和自负的“期待”，形成了一种奇怪的组合。
所谓“期待”，是充满期望的等待，这是一种主观感情的显示；强行要别人“期待”，至少是有背于传统礼仪的。
正确的用法是“敬请赐候”。
九、社会管理报道中用词错误
“城乡接合部”误为“城乡结合部”
“接合”是连接在一起的意思；“结合”则是人和事物间发生了密切联系，凝结为一个整体。
“城乡接合部”是指城市与农村之间的过渡地带，这些区域在区划管理上往往比较复杂，通常兼具了城市和农村的土地利用性质。
鉴于“城”和“乡”只是地理上的邻接关系，不是组织上的结合关系，是不宜写成“城乡结合部”的。
十、商业广告中的用词错误
“一诺千金”误为“一言九鼎”
装潢公司在电视上承诺十九天完成家装工程，拖一天罚一千元；又在报纸上连续刊登巨幅广告，主题词是“一言九鼎十九天”。
类似差错也见于其他商业宣传，如“当天发货，一言九鼎”。
这些“一言九鼎”都应改作“一诺千金”。
“一诺千金”典出《史记》：“得黄金百斤，不如得季布一诺。
”后来用“一诺千金”比喻说话算数。
“九鼎”相传为夏禹铸造的九个鼎，后成为夏商周三代的传国宝物；“一言九鼎”的意思是一句话的分量像九鼎那样重，形容所说的话分量重、威力大。
商家用“一诺千金”意在表示信守承诺，用“一言九鼎”则成了自我吹嘘。