血尿的诊断与鉴别诊断
血尿诊断与鉴别诊断与处理原则
血尿的诊断与鉴别诊断以及处理原则如下：
一、诊断与鉴别诊断
确认是否为真性血尿：排除因月经、子宫阴道出血、痔疮出血等污染尿液而引起的假性血尿。
确定出血部位：根据血尿出现在排尿过程的不同阶段，可初步判断出血部位。
起始段血尿提示尿道病变，终末段血尿提示后尿道、膀胱、前列腺病变，全程血尿提示肾脏或输尿管病变。
分析血尿的颜色和性状：颜色深浅常反映病情轻重，轻者淡红，重者鲜红，血样尿或浑浊像洗肉水样。
血尿中是否有血块也反映出血的情况。
根据伴随症状判断病因：血尿患者伴有尿频、尿急、尿痛、腰痛等症状时，一般考虑为泌尿系统疾病所致，如肾盂肾炎、输尿管结石、膀胱癌等。
具体疾病的判断需结合临床检查。
二、处理原则
卧床休息，尽量减少剧烈的活动。
必要时可服用苯巴比妥、安定等镇静安眠药。
大量饮水，减少尿中盐类结晶，加快药物和结石排泄。
肾炎已发生浮肿者应少饮水。
应用止血药物，如安络血、止血敏、维生素K，还可合用维生素C。
慎用导致血尿的药物，尤其是已经有肾脏病的人。
血尿是由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清洁剂，如氟哌酸、呋喃嘧啶、氨苄青霉素、青霉素、灭滴灵等药。
泌尿系结石常有剧烈腹痛，可口服颠茄片、654-2、阿托品以解痉止痛。
血尿病因复杂，有的病情很严重，应尽早去医院检查确诊，进行彻底治疗。
肾结核和肾肿瘤在明确诊断后可做一侧肾脏切除手术，以达到根治的目的。
以上信息仅供参考，建议咨询专业医生获取准确信息。
血尿的诊断与鉴别诊断
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血尿的诊断与鉴别诊断
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1.非肾小球性血尿：
80%以上红细胞无受损、形态规则、 红细胞外形、大小正常，为均一红细胞 血尿。多见于泌尿外科疾病。
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2.肾小球性血尿：
红细胞大小、形态、Hb含量有很大 的变化。红细胞呈两种以上多形性变化， 为变形红细胞（细胞膜破裂、胞浆的丢 失、皱缩等畸形）。见于各种肾小球疾 病。
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七.特殊检查
3.泌尿系X线检查：腹部平片（泌尿 系平片）、静脉肾盂造影、逆行肾盂造 影、膀胱造影、肾动脉造影、 CT。
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七.特殊检查
4. 超声探测、放射性核素肾图、磁 共振、肾穿刺活检。
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七.特殊检查
5. 尿沉渣红细胞相差显微镜检查 （红细胞形态分析）：异形红细胞5个 /UI。
研究发现10%~40%的患者出现副瘤 综合症：表现为高血压、贫血、体重减 轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝 功能异常、高血钙、高血糖、血沉增快、 神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、 凝血机制异常等。
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（5）畸形或其他异常
肾下垂或游动肾
先天性肾异常：先天性多囊肾，海绵 肾，先天性孤立肾，膀胱内子宫内膜异 为位症。
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（4）肿瘤
中国泌尿外科疾病诊断指南2007版 既往经典血尿、腰痛、腹部肿块
“肾癌三联症”临床出现率不到15%， 无症状肾癌的发现率升高，近10年
国内文献报道比例为13.8%~48.9，平均 为33%,
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（4）肿瘤
国外报道高达50%，
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血尿、蛋白尿的诊断和鉴别诊断
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胡桃夹现象超声诊断标准
仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径 宽2倍以上，脊柱后伸位15-20分钟后，其扩张部位内径比 狭窄部位内径宽4倍以上，取两个体位即可诊断。或者平 卧在3倍以上。
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非血尿性红色尿的常见原因
1.食物和添加剂：甜菜、果浆、食用色素 2.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨酸盐 3.代谢性物质：胆红素、尿酸盐、卟啉 4.血红蛋白尿：各种溶血 5.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤
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各种红颜色尿
血尿
芦荟
蕃泻叶
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蛋白尿根据不同的划分依据，有多种分类
一、 根据尿蛋白量分为 ➢肾病水平的蛋白尿
（≥3.5g/d，也称大量蛋白尿）
➢非肾病水平的蛋白尿
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二、根据蛋白尿的性质可以分为
“生理性”蛋白尿和病理性蛋白尿
➢ 前者指在发热、剧烈运动后出现的一过性蛋白尿，患者的肾
脏无器质性病变
➢ 而病理性蛋白尿则是肾脏有器质性病变造成的蛋白尿，一般
发病机制 膀胱粘膜损伤 肾血管收缩引起肾缺血性损伤 肾盏—静脉通路（穹隆部出血） 肾血管压力增加、通透性升高
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蛋白尿
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一
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蛋白尿的产生机制
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蛋白尿的产生机制
➢ 白蛋白的分子量为6.9万Da，带有负电荷，占血浆 总蛋白的60%。
血尿的诊断及鉴别诊断
血尿的诊断与鉴别诊断血尿(Hematuria)并不是一个疾病的名称,而是泌尿系统疾病中最常见的一种病症。
它也可以由泌尿生殖系统邻近器官疾病引起。
又可以是某些内科疾病或全身性疾病的重要临床表现之一。
正常人在一般饮食、生活和活动的情况下，尿液中无红细胞或个别情况下偶然出现极微量的红细胞。
新鲜尿沉渣红细胞数在０－２个／ＨＰ范围内。
如Addis计数那么红细胞数在０－５×105/12h或男0—3×104/1h女0—4×104/1h。
山东大学第二医院肾内科傅余芹血尿：假设尿内红细胞异常增多为血尿；尿液离心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣〔Addi’s〕计数12小时尿RBC>50 万或1小时>10 万。
临床分为：镜下血尿〔microhematuria 〕：尿色正常，仅能用显微镜检出的血尿称为镜下血尿；肉眼血尿macrohematuria〕：假设尿液中含血量＞１ml/1000ml那么尿液呈红色或呈洗肉水色，称肉眼血尿。
二、血尿的诊断：具有如下特点即可确定为血尿：1.肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。
2.尿离心显微镜检查，红细胞数每高倍视野＞２个；Addis计数：红细胞数≥5×10５／12ｈ，男：红细胞数＞3×10４／1ｈ，女：红细胞数＞4×10４／1ｈ。
3.尿液潜血试验：阳性三、泌尿道根本构成：上尿路：肾、输尿管下尿路：膀胱、尿道〔后尿道、前尿道〕四、病因(引起血尿的主要疾病)：〔一〕肾实质病变：1.肾小球疾病：·原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等。
·继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热·其他：Alport综合征、薄基底膜肾病肾小管-间质疾病：1〕感染性:急性肾盂肾炎或肾实质感染常伴发热及患侧腰痛。
血尿的鉴别诊断
血尿的鉴别诊断血尿，即尿液中含有红细胞所致的着色。
它可能是许多疾病的症状，包括感染、结石、肾病、肿瘤等。
因此，对血尿的鉴别诊断至关重要。
血尿的分类根据尿中红细胞数量、形态及其他相关症状，血尿可分为多种类型：1.微血尿：每高倍视野下红细胞数量在3个以下（50/ul），常见于泌尿系感染、尿路结石等。
2.轻度血尿：每高倍视野下红细胞数量在3-10个（50-100/ul）之间。
3.中度血尿：每高倍视野下红细胞数量在10-50个（100-500/ul）之间。
4.重度血尿：每高倍视野下红细胞数量超过50个（>500/ul），可能提示严重的泌尿系统疾病。
血尿的鉴别诊断感染泌尿系感染常伴随着尿频、尿急、排尿疼痛以及尿液发白等症状。
如果患者有上述症状，同时出现微血尿，可能是泌尿系感染所致。
结石尿路结石也是常见的血尿原因。
其中肾结石常伴随着腰痛、恶心、呕吐等症状，而膀胱结石常伴随着排尿不畅、排尿疼痛等症状。
如果患者有上述症状，同时出现轻度血尿，可能是尿路结石所致。
肾病肾小球肾炎、肾结节病等肾脏疾病也是血尿的原因之一。
在这些疾病中，血尿可以伴随肾功能不全、水肿等症状。
如果患者有上述症状，同时出现中度或重度血尿，可能是肾脏疾病所致。
肿瘤泌尿系统肿瘤也是血尿的原因之一。
其中，膀胱癌常伴随着尿频、排尿不全等症状，肾细胞癌常伴随着腰痛、恶心、呕吐等症状。
如果患者有上述症状，同时出现中度或重度血尿，可能是泌尿系统肿瘤所致。
针对不同程度和类型的血尿，我们需要对患者进行全面的询问和体格检查，并结合其他检查结果，包括尿常规、尿培养、腹部彩超、CT等检查，以作出正确的鉴别诊断。
及早发现病因，对疾病的治疗和预后都有着重要的意义。
血尿的诊断
ACEI类---不仅可以降低系统性高血压， 而且降低肾小球内高血压，同时 改善肾小球基底膜的通透性，降 低蛋白尿。
除肉眼血尿外，部分IgA肾病患者常表现为镜下血 尿、红细胞管型尿。 部分IgA肾病患者在发生肉眼血尿的同时，可伴有 虚脱、疲乏、肌痛。 高血压伴水肿者在链球菌感染后肾炎较为常见， 而肉眼血尿的IgA肾病患者则较为少见，反而以腰 痛更为常见。
IgA肾病
蛋白尿伴或不伴镜下血尿：
半数以上的IgA肾病患者常表现为蛋白尿伴镜下 血尿，而这种无症状性蛋白尿伴镜下血尿则是 IgA肾病最为常见的临床表现，常因保险、就业、 或全身查体而被发现。 其中蛋白尿定量常<1g/24h，红细胞管型也较 少见。
过敏与中毒：药物与毒物的作用如抗凝剂、 磺胺、氨基糖甙类、非甾体类抗炎 药、鱼胆、蛇毒、异型输血、重金 属中毒等。
血尿的诊断与鉴别诊断
尿路邻近器官疾病： 炎症：急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、附件 炎或脓肿、子宫或阴道炎症等 肿瘤：直肠结肠肿瘤、宫颈或卵巢肿瘤等
其它：特发性血尿、运运后血尿等。
血尿的诊断思路与程序 确定真性血尿
IgA肾病
IgA发病机制：目前仍不清楚，主要涉及免疫与
遗传两大因素。 IgA在系膜区沉积：同时往往伴有C3沉积，是原位形成，
还是来自血液循环，存在争议。 IgA肾病患者受者数月或数年后系膜区出现IgA的
沉积；而非IgA肾病患者接受IgA肾后系膜区沉积消失；
系膜区IgA沉积成分以IgA1为主，而患者血清中 IgA1选择性增高，IgA2成分正常，循环中IgA免疫复合 物也以IgA1亚型为主。
血尿的诊断与鉴别诊断
血尿的分类
镜下血尿与肉眼血尿； 持续性血尿与一过性血尿； 症状性血尿与孤立性血尿； 痛性血尿与无痛性血尿； 血尿常是泌尿系统疾病的警报，因此，即使血尿 轻微，也应引起足够的重视并查明病因，及时处 理，以免贻误治疗的最佳时机。
血尿的鉴别
血尿的鉴别诊断（一）发病的年龄（1）儿童期：见于急性肾炎、急性泌尿系感染、遗传性肾炎等。
（2）青、少年：见于急性肾炎、肾结石等。
（3）成年：见于肾炎、肾结石、尿路感染等。
（4）中、老年：见于肾结石、泌尿系统肿瘤等。
（二）判断血尿发生的部位（1）肾性血尿的临床特点1）为全程血尿，若为肉眼血尿，尿色多为暗红色或为酱油色。
2）位相显微镜检查可发现红细胞形态有明显的异常，并可发现有红细胞管型。
3）血尿量可大可小，若为小量，则为镜下血尿；若为大量，则可排出细长条状血块。
4）可伴有肾绞痛，如肾结石、血块阻塞输尿管时发生。
腰痛、腰酸，如肾孟积水、肾结石、急性肾小球肾炎。
5）可有发冷、发热，如急性肾盂肾炎。
6）有时肾可触知，如肾盂积水、多囊肾。
（2）膀胱性血尿的临床特点1）为终末血尿，或为全程血尿。
若为肉眼血尿，则尿色较鲜艳。
2）尿中红细胞形态正常。
3）若为大量血尿而排出血块时，多为形状不规则的血块。
4）尿中可有较多的上皮细胞。
5）可有终末排尿痛。
6）可有排尿困难或排尿中断。
7）多有下腹不适、下坠感等。
8）耻骨上可有压痛。
9）多有明显的膀胱刺激症状。
（3）尿道性血尿的临床特点1）为初始血尿，若为肉眼血尿，颜色鲜艳，并可有尿道滴血。
2）排尿初痛。
3）有尿急、尿频。
4）有排尿困难。
（三）血尿与血红蛋白尿的鉴别如果血尿在膀胱存留时间较久，而尿又呈酸性时，则红细胞可被破坏而发生血红蛋白尿。
因此，若为血尿，则尿液离心沉淀后，在镜下仍有较多红细胞；若为血红蛋白尿，则尿沉渣中无红细胞。
（四）需与尿被血污染鉴别因痔出血、阴道出血，如是女性，则易与尿相混。
在怀疑上述疾病时，应做直肠指诊、妇科检查。
（五）血尿的伴随症状对鉴别血尿致病的病因有帮助（1）无痛血尿，间歇性：对于老年人，一定要考虑有无泌尿系统肿瘤；对于青年人，则多为急性肾小球肾炎。
（2）伴有肾绞痛：见于泌尿系统结石。
（3）伴有尿频、尿急、尿痛，即膀胱刺激症状：多见于膀胱炎、膀胱结核、膀胱结石，也可见于膀胱肿瘤。
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血尿的诊断与鉴别诊断
1、什么就是血尿？
血尿就是指尿中红细胞排泄超过正常。
临床分为镜下血尿与肉眼血尿。
尿液外观正常,但显微镜检查达到诊断标准的称为镜下血尿;如果每升尿液中含有1毫升血液时,尿的外观颜色就会改变称肉眼血尿。
肉眼血尿大多呈淡红色或洗肉水样,也可为茶叶水样。
在尿液为碱性时,血尿呈鲜红色。
在尿液为酸性时,血尿可呈咖啡色、红棕色、浓茶色或酱油色,正常尿液在显微镜下瞧不见红细胞或偶见红细胞,取新鲜尿液(最好就是晨尿中段尿)10毫升,离心沉淀后取沉渣作显微镜检查,如每高倍视野,3个红细胞以上,或Addis计数(即12小时尿沉渣红细胞计数)>50万可诊断血尿。
2、怎样诊断血尿？
(1)肉眼血尿:出血量超过lml／L,可呈肉眼血尿。
(2)镜下血尿:尿液外观正常,1～2周内有3次尿中红细胞数目超过正常值范围即离心尿≥3个／HPF或≥8000个／ml,12小时尿沉渣红细胞计数(Addis计数)>50万／12h,均可诊断为镜下血尿。
(3)潜血阳性血尿:在尿中未发现红细胞,但就是尿隐血呈阳性,表明红细胞裂解成血红蛋白尿。
(4)病因诊断:引起血尿的病因复杂、涉及的病种范围很广,因此,诊断的关键环节就是确定肾小球性与非肾小球性血尿。
临床可选择尿三杯试验、尿红细胞形态、尿红细胞平均容积(MCV)、尿沉渣红细胞管型、尿蛋白、尿免疫球蛋白颗粒管型、尿钙、尿细菌培养、尿脱落细胞学等多项检查以确立病因诊断。
必要时应做双肾、输尿管、膀胱B超、腹部平片,静脉肾盂造影、膀胱镜、CT、MRI以及血清生化或免疫学检查(如抗核抗体、抗双链DNA抗体、血清补体、抗基底膜抗体、免疫球蛋白水平等)以助诊断。
其中最常用的就是通过尿红细胞形态进行鉴别。
3、血尿常见于哪些疾病？
血尿的病因常见于三大类疾病:全身性疾病、尿路邻近器官疾病、肾及尿路疾病。
一般可以分为肾小球性与非肾小球性血尿。
肾小球性血尿:无论就是急性肾炎、慢性肾炎、IgA肾病、肾病综合征、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、薄基底膜肾病、遗传性肾炎等均可见到血尿,临床可根据病史、症状、体征及实验室检查进行鉴别。
薄基底膜肾病、遗传性肾炎属于遗传性肾脏病,往往有家族史。
薄基底膜肾病往往持续镜下血尿或伴轻度蛋白尿但肾功能可长期正常肾脏病理就是弥漫性肾小球基底膜变簿它与遗传性肾炎(又称Alport综合征)不同点就是没有眼(先天性白内障眼球震颤斜视等)与耳(高频性神经性耳聋)的损害及进行性肾功能损害。
非肾小球性血尿,例如全身重症感染(败血症、流行性出血热等)、尿路感染、尿路结石、肾结核、多囊肾、泌尿系肿瘤等等。
①尿路感染引起的血尿一般为镜下血尿只有膀胱三角区炎症约l／3病例出现肉眼血尿尿路感染的临床表现就是感染中毒症状局部症状就是膀胱刺激症状尿常规检查有大量脓细胞或大量白细胞脓细胞管型与白细胞管型有一定特异性尿培养可找到致病菌抗生素治疗有效一般不易与肾炎相混淆。
②肾结核晚期都就是累及整个泌尿系统一般都存在镜下或肉眼血尿典型病例洗肉水样尿病程长膀胱刺激症状较一般细菌感染更明显肾外往往找到结核病灶一般抗生素治疗无效B 超CT IVP肾盂造影检查帮助较大典型的影像学表现为一侧肾结核对侧肾积水尿中可找到抗酸杆菌可确诊值得注意的就是久治不愈的脓尿应想到肾结核的可能应进一步行细菌学检查加以证实。
③结石:泌尿系统容易患结石症当结石活动时划破黏膜出现镜下或肉眼血尿同时伴有绞痛就是其特点绞痛从肾区开始沿侧腹向膀胱大腿内侧放射影像学检查可发现结石部位大小形状梗阻部位④肿瘤:就是常见引起肉眼或镜下血尿原因肾癌无痛性全程血尿就是其特点男性发病率高,膀胱癌易误诊为膀胱炎对于病程经久不愈老年人久治不愈的膀胱激症状应想到膀胱癌的可能B超CT 膀胱镜检查可及早确诊及时采取相应的治疗手段。
此外,胡桃夹现象亦称左肾静脉压迫综合征,就是儿童非肾性血尿常见的原因之一,为左肾静脉汇入下腔静脉的行程中,因走行于腹主动脉与肠系膜上动脉之间形成的夹角受到挤压而引起的临床症状。
临床上往往借助于超声来诊断,其诊断标准为:仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端
内径比狭窄部位内径宽3倍以上,脊柱后伸位15-20分钟后,其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上,符合其中1项即可诊断。
4、血尿应选择那些检查？
(1)医生的体格检查除注意全身查体外泌尿系统应就是查体重点肾区压痛叩击痛上输尿管压痛点肾脏双合诊等
(2)实验室检查尿常规检查就是最常用也就是最重要的检查尿NAG酶、尿放免、24小时尿蛋白定量、尿蛋白性质分析在了解病情、诊断与鉴别诊断方面也有重要作用。
除此之外应注意肾功能的检查根据可能的病因有选择的检查自身抗体血浆蛋白电泳凝血溶血机制的检查。
骨髓的检查等对血液疾病引起的血尿的诊断就是必要的。
位相显微镜尿液的检查就是一项简单无创伤的鉴别肾性与非肾性的重要检查通过肾小球滤过的红细胞常常变形才能滤出可表现面包券样梭形折叠形多边形、三角形变形的红细胞一般占85％以上;未通过肾小球的红细胞往往以原形排出有时因细胞内脱水仅表现皱缩的红细胞不同于变形的红细胞
肾活检检查:对肾实质性疾患确定病因与性质十分必要。
根据病情必要时要进行肾穿刺进行病理检查,如IgA肾病、薄基底膜肾病、遗传性肾炎的确诊只能通过病理检查才能确定。
皮肤活检检测α3、α5链的表达有助于遗传性肾炎的诊断。
(3)器械检查
B超:对诊断肾脏的大小轮廓肾积水上输尿管扩张结石肿瘤胡桃夹现象多囊肾有帮助。
CT与MRI检查: 主要用于肿瘤结石、结核的诊断膀胱镜的检查: 对诊断膀胱结核肿瘤结石溃疡有助因肾功能受损不能行静脉肾孟造影时可在膀胱镜检查的同时行逆行造影以便确定梗阻的部位与原因
5、鉴别诊断
1、当排尿开始为血尿而后正常,一般多为泌尿感染、尿道疾病;
2、如排尿开始正常,快结束时出现血尿,多为膀胱炎与前列腺病;
3、如果为"全程血尿",血色暗红,一般多为肾脏的疾病引起
6、血尿的治疗
(1)西医治疗
血尿的病因复杂,涉及的病种较多,其治疗主要需针对病因进行,不同疾病有不同治疗方法,同一疾病临床与病理不同治疗方法也有别。
多数肾小球性血尿西医尚无理想的治疗方法。
一般方法:尿血严重者应卧床休息,如有肾绞痛可给予解痉剂,如阿托品或654一2。
非肾性血尿可以用止血剂:为改善毛细血管通透性,使出血时间缩短而起止血作用,可用大量维生素C、芦丁、安络血等。
抗纤溶药物可用6-氨基己酸、抗血纤溶芳酸、血凝酶等,但有使血块堵塞尿路之弊,必须慎用。
严重尿血,药物治疗无效者,要查找原发病因,针对病因治疗。
(2)中医辨证治疗中医辨证治疗就是治疗血尿的主要方法,具有确切疗效与较大优势。
需要有经验的专科医生根据病人的症状、体征、舌脉表现综合判断确定证型,选择方药。
(3)中医单方验方疗法
白茅根汤白茅根30～60g,水煎当茶服。
用于各型尿血。
止血方白茅根12g,炒栀子15g,小蓟6g,水煎服,每日3次。
用于实证各型尿血。
地榆汤地榆15g,生地20g,白茅根30g,水煎服。
用于实证尿血。
荠菜汤荠菜30～60g,水煎服。
适用于阴虚尿血。
荠菜生地汤取荠菜30 克、生地12 克,煎汤服用。
适用于手足心热、面颊潮红、大便干结等阴虚尿血。
竹叶代茶饮车前草15g,竹叶心10g,麦冬6g,煎汤代茶饮。
用于热结膀胱之尿血。
茜草汤取茜草30克,煎汤服用。
适用于血尿有小血块等淤症尿血。
琥珀粉3～6g,灯心草、薄荷煎汤调下,每日1次。
适用于石淋之有血尿者。
苦参煎剂苦参6g,黄柏10g,白茅根30g。
清热除湿,凉血止血。
7、护理调摄
(1)肉眼血尿期间,应注意心理护理,消除患儿对疾病的恐惧感,避免情绪激动,保持心情平静。
(2)尿血时注意观察尿色深浅变化及有无血块,并记录尿量情况。
(3)注意卫生,勿坐卧湿地,勤换内裤,保持尿道口清洁。
(4)及时治疗感冒、疮疖、紫癜等疾患。
(5)尿血患者应注意休息,避免剧烈活动,尿血量大者应卧床休息。
(6)宜清淡饮食,避免辛辣之品。
过敏体质者,忌食虾、蟹、鱼之类。