美国炼化企业生产安全事故分析
BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例分析
BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例分析2005年3月23日13时20分左右,英国石油公司(BP)位于美国德克萨斯州(Texas)的炼油厂异构化装置发生了严重的火灾爆炸事故,该事故为美国作业场所近20年间最严重的灾难。
事故造成15名员工丧生,180余人受伤,爆炸产生的浓烟对周围工作和居住的人们造成不同程度的伤害，直接经济损失超过15亿美元。
炼油过程中主要的操作装置为蒸馏塔，重新启动过程长达12小时，蒸馏塔的主要功能就是蒸馏生燃料，分离较重与较轻的成分，液态生燃料进入蒸馏塔的途中由加热炉加温，较轻的成分会蒸发，蒸汽升到塔顶，再由管子排送出去，蒸汽经过冷凝器液化接着便被抽走，提高汽油效能，此时抽取留在塔底的较重残余物，这些成分用来制造沥青等产品，如果蒸馏过程制造出太多蒸汽，操作员应排放多余气体降压，这些气体最终抵达安全出口即排放烟囱。
此为炼油厂主要的加工工艺过程。
从视频中可以看出，进料、开关阀门等操作过程均由电脑控制、人为操作，多数程序必须由手动操作完成，因此人是该厂最最重要的安全因素，任何的人为操作失误都有可能引起重大安全事故。
蒸馏塔进行了数年一次例行检修，蒸馏塔中油位高度由电脑读取控制，人为操控。
备用警报器经后期检查已经损坏，起不到警报作用，而后最重要的排液控制阀未开启，导致过量的夜料排不掉被迫进去排气管，最后充满35米高的烟囱爆出，导致爆炸的发生。
视频中多处显示出人为操作失误，夜班操作员无视蒸馏塔进料超过标准将警报关掉，并继续进料15分钟；日班领班在接到儿子摔伤的电话后离去，擅离职守，请同事代为控制监督；开入的白色小货卡未关闭引擎司机离去久未归，这些人为原因都直接或间接的导致了爆炸的发生。
综合人为因素、设备因素，导致了事故的发生。
在蒸馏塔三个多小时的进料过程中，因塔顶馏出物管线上的排液控制阀未开，而报警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔内液位过高毫不知情。
液体原料装满蒸馏塔后，进入塔顶馏出管线。
专题报告：美国事故给我们的警示
专题报告美国特索罗石油公司阿那科特斯（TESORO ANACORTES）炼厂催化重整装置石脑油预加氢单元换热器高温氢腐蚀重大火灾事故给我们的警示中国石化青岛安全工程研究院二◯一四年三月美国特索罗石油公司阿那科特斯（TESORO ANACORTES）炼厂重大安全事故发生于2010年4月2日，时隔近四年，美国化工安全局（CSB）于近日（2014年2月18日）在官网公布了事故调查报告，并提供了事故过程的模拟动画。
我们进行了收集整理和翻译，感觉此事故非常典型，对我们炼化企业很有警示作用。
警示之一：高温氢损伤是一种在高温高压条件下造成钢材产生裂纹、强度降低等问题的设备失效机理，可以造成严重的材质退化；警示之二：高温氢损伤集中在碳钢的高应力区，比如未做焊后热处理、残余应力比较大的焊接区；警示之三：这起事故说明，碳钢在Nelson曲线下方，也就是处在通常认为的不会发生高温氢腐蚀的区域发生了高温氢腐蚀，因此说明Nelson曲线并不准确，或者说不能依赖Nelson曲线来推断高温氢腐蚀是否发生。
API RP 941中的Nelson曲线仅是工程经验曲线，并不是准确科学定义的防止高温氢腐蚀的临界条件，只能作为参考，不一定可靠。
美国近年来发生多起操作条件处于碳钢Nelson 曲线下，却发生高温氢腐蚀的事故，2011年API也给出了关于高温氢腐蚀的工业警告，这些事故及API的提醒预示着碳钢的Nelson曲线可能要重新审视并修正。
美国CSB认为碳钢的Nelson曲线是不准确或者不足信的，不能作为预防高温氢损伤的判据；警示之四：高温氢腐蚀是一种很难检测的设备失效机理，而且其发生往往集中在很小的区域，难以发现，必须依赖于特定的技术手段和经验，对于高温氢腐蚀的发现以及设备完整性的确定，常规的检测往往并不可靠；警示之五：设备检测及焊缝焊后热处理依赖于程序执行和人员实施完成，因而存在很多不确定性，所以选用更能抗击高温氢腐蚀的钢材相比之下能够提供更坚实的安全保障；警示之六：本质安全设计靠选材来保证，API指出含铬合金钢比碳钢具有更强的抗高温氢损伤能力，在设计时的选材显得尤为重要；警示之七：过分集中在检验检测策略上而忽视了本质安全设计，这些检查检测手段是不可靠的，不足以用来防范事故，过分依赖某些检测手段是有害的。
BP美国德州炼油厂火灾爆炸事故（2005年3月23日）
BP美国德州炼油厂火灾爆炸事故（2005年3月23日）2005年3月23日13点20分左右，英国石油公司（BP）在美国德克萨斯州（Texas）炼油厂的异构化装置发生爆炸事故，15名工人被当场炸死，170余人受伤，直接经济损失超过15亿美元。
这是近20年来，美国发生的最严重的工业事故。
1 事故经过2005年3月23日早上，英国石油公司（BP）美国德克萨斯州（Texas）炼油厂的一套异构化装置（工艺流程见图1）的抽余油塔在经过2周的短暂维修后，重新开车。
开车过程中，操作人员将可燃的液态烃原料不断泵入抽余油塔。
抽余油塔是一个垂直的蒸馏塔，内径3.8m，高51.8m，容积约586100升，塔内有70块塔板，用于将抽余油分离成轻组分和重组分。
在3个多小时的进料过程中，因塔底馏出物管线上的液位控制阀未开，而报警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔内液位过高毫不知情。
液体原料装满抽余油塔后，进入塔顶馏出管线。
塔顶的管线通往距塔顶以下45.1m的安全阀。
管线中充满液体后，压力迅速从144.8kPa上升到441.3kPa，迫使3个安全阀打开了6分钟，将大量可燃液体泄放到放空罐里。
液体很快充满了34.4m高的放空罐，并沿着罐顶的放空管，像喷泉一样洒落到地面上。
泄漏出来的可燃液体蒸发后，形成可燃气体蒸气云。
在距离放空罐7.6m的地方，停着一辆没有熄火的小型敞蓬载货卡车，发动机引擎的火花点燃了可燃蒸气云，引发了大爆炸，导致正在离放空罐7码远处工作的15名承包商雇员死亡。
2 事故原因美国化学安全局（CSB）通过广泛细致的调查，对事故原因从技术和管理两方面进行了分析。
2.1 技术原因1）抽余油塔上的液位控制阀能够将液体从塔内转移到储罐中。
但是，装置开车时，液位控制阀被一名工人关闭，塔里不断加入物料，却没有产品出来。
2）尽管早先已报告该塔的液位计、液位观察孔和压力控制阀出现故障，但装置仍按原计划开车。
3）放空罐设计不合理，排放气没有连接到火炬系统。
BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例学习(教学版)分析
后果：由于削减成本，得克萨斯州炼厂很多设备年久失修， 无法更新；员工雇佣成本和设备更新维护方面的预算被大 量削减。这些削减对生产安全产生了负面影响。
第一章
概述
2005 年3 月23 日13 时20 分左右，英国石油公 司（BP）位于美国德克萨斯州（Texas）的炼油厂 异构化装置发生了严重的火灾爆炸事故，该事故为 美国作业场所近20年间最严重的灾难。事故造成15 名员工丧生，170 余人受伤，爆炸产生的浓烟对周围 工作和居住的人们造成不同程度的伤害。
第一章
概述
1999年之前,得克萨斯城炼油厂属于阿莫科石油公司。在 属于阿莫科石油公司管理期间的1994年，管理层决定减 少得克萨斯炼厂的人数以不断削减人力成本。
第一章
概述
根据当时被各大公司竞相追捧的一个用人原则，减少 18％的员工，就能节省2200万到3300万美元的人力成 本投资。如果减少31％的员工，就能节约4200万到 6100万美元的花销。 1999年，BP收购阿莫科石油公司 在得克萨斯城炼油厂的人员管理和设备投资方面，低 成本的战略得以维持并被BP公司继续维持下去。
第一章
概述
低成本的战略在得克萨斯城炼油厂人员管理方面所产 生的影响：
人手不足 相关机构的研究发现，在过去的四年里，得克萨斯 炼厂的操作工和维护人员加班时间占总工作时间的 27％，有些员工甚至高达68％。这么高的加班比率 远远超出正常水平，这是得克萨斯炼厂员工人数不 足的一种表现。
第一章
概述
BP低成本的战略在设备投资方面的表现： 1999年，BP收购阿莫科后削减了得克萨斯炼厂25％的固定 资产投资，两年后固定资产投资又削减了25％。
2.2 事故过程描述
2005 年3 月23 日凌晨2 时左右，异构化装置的操作人员将 液态烃原料导入分馏塔中。 凌晨3 时30 分，开始进料，当时液位计指示塔内液位在距离 塔底3.0 m 处。 9 时50 分左右，操作员开始将液态原料进行循环，并将更 多的液体打入液位已经过高的塔中，
BP炼油厂重大事故调查报告
重建与提升
针对事故原因，改进和提升生 产设施和安全性能。
04
事故调查
调查组织与程序
调查组织
BP炼油厂重大事故发生后，当地政府成立了专门的事故调查组，由相关部门 和专家组成，对事故进行全面调查。
调查程序
事故调查组制定了详细的调查计划，包括现场勘查、取证和技术鉴定等步骤 ，同时对相关人员进行问询和调查。
加强安全生产培训与教育
对员工进行定期的安全生产培训，提高员工的安 全意识和操作技能。
开展多种形式的安全教育活动，加强员工的安全 意识培养。
对安全生产培训和教育效果进行评估和反馈，不 断改进和提高培训教育质量。
完善安全生产责任制考核机制
建立和完善安全生产责任制 考核机制，明确各级管理人 员和员工的安全生产职责。
加强领导干部安全意识
加强领导干部的安全意识培养，使其能够起到表率作用，并 将安全生产纳入到企业整体战略中。
安全生产管理体制不健全
建立健全安全生产管理体系
建立完善的安全生产管理体系，明确各级管理人员在安全生产中的职责和权 限，形成科学有效的管理机制。
加强安全检查和隐患排查
定期进行安全检查和隐患排查，发现并解决存在的安全隐患，确保生产过程 的安全。
损失
BP炼油厂被迫关闭，周边企业生产受到不同程度的影响。
事故等级与性质
等级
美国国家应急管理局（NRC）将事故定为“重大”级别。
性质
爆炸、火灾、有毒化学物质泄漏等多种因素交织的复杂事故 。
02
事故原因分析
直接原因分析
操作失误
操作人员在进行催化剂注入时，未能按照规定步骤进行，导致催化剂注入量 过大。
CSB经典案例分析-美国Tosco Avon炼油厂火灾事故
CSB经典案例分析—美国ToscoAvon炼油厂火灾事故唐彬 1 天津市居安企业管理咨询有限公司何琛2 上海于睿商务咨询有限公司关键词:炼油厂、石脑油泄漏、火灾、美国化学品安全与危害调查委员会(CSB)摘要本文结合美国化学品安全与危害调查委员会（CSB）对美国Tosco Avon炼油厂石脑油管线泄漏并导致火灾事故的调查，从技术和管理角度深刻分析总结火灾事故发生的经过和原因，以及CSB调查组提出的建议。
1. 事故简介1999年2月10日，美国加利福尼亚州Tosco Avon炼油厂原油处理装置蒸馏塔上部的石脑油管线弯管处出现一个针孔泄漏点，Tosco人员立即关闭4个阀门试图隔离管线，装置保持运行。
根据后续检测发现，石脑油管线出现大面积腐蚀减薄现象，决定更换大部分石脑油管线。
但是经过多次尝试，工作人员均未成功隔离并排空石脑油管线。
2月23日，Tosco维修主管指挥工作人员采用气锯切割石脑油管线。
第二次切割时，石脑油开始泄漏，维修主管指挥人员打开法兰排空管线，排空过程中石脑油突然从第一次切割位置的管线开口端泄漏出来，石脑油接触到蒸馏塔高温表面后被点燃，火焰迅速吞噬了蒸馏塔结构和附近工作人员，造成4人死亡，1人严重受伤。
2. Tosco Avon炼油厂2.1公司简介Avon炼油厂位于美国加利福尼亚州康特拉科斯塔县马丁内斯附近，占地约9.3km2，该炼油厂已运行80多年。
Avon炼油厂主要产品是发动机燃料，例如汽油和柴油。
Tosco公司从1976年开始负责管理Avon炼油厂，直到2000年被Ultramar DiamondShamrock收购，并改名为Golden Eagle炼油厂。
Tosco公司是当时美国国内最大的石油产品精炼厂，共管理着国内7个炼油厂。
2.2 原油蒸馏塔和石脑油系统Avon炼油厂工艺把原油精炼为发动机燃料，其他产品还包括丙烷、丁烷和燃料油。
原油处理装置最初于1946年设计和建造，经过几次重大设备改建。
化工安全事故案例介绍及分析讨论
化工安全事故案例介绍及分析讨论化工安全事故是指在化工生产过程中突发的、意外的、造成人员伤亡、财产损失、环境污染等严重后果的事件。
化工行业的安全事故往往具有严重性、复杂性和多样性。
下面将介绍一起典型的化工安全事故案例，并进行分析和讨论。
案例：美国蒙塔纳州安那科达化工厂爆炸事故安那科达化工厂是美国最大的液化石油气生产厂家之一，2024年夜晚，该工厂发生了一次重大爆炸事故。
这起事故造成了8人死亡，数十人受伤，工厂设备损毁严重，导致巨额财产损失。
分析：1.原因分析：经过调查发现，该次爆炸事故是由于工厂压力容器内积存的液化石油气泄漏引起的。
事故发生前，工厂在检修、维护和管理等方面存在一系列问题，如设备老化、维护不到位、员工培训不到位等。
2.安全管理不到位：该化工厂事故的发生暴露了安全管理不到位的问题。
工厂在检修维护过程中，没有及时发现设备的存在问题并采取相应措施，导致液化石油气泄漏。
此外，工厂员工的安全意识和应急响应能力也存在缺陷，无法及时有效地应对事故。
3.环境污染问题：事故发生后，大量的液化石油气在厂区周围泄漏，引发了严重的环境污染。
该地区的空气和水源受到污染，给当地居民的健康造成了威胁。
讨论：该案例中的化工安全事故具有以下几个值得注意的问题：1.安全管理：化工企业在日常生产中应该加强安全管理，对设备进行定期检修和维护，并进行员工培训，提高员工的安全意识和应急响应能力。
此外，还应建立完善的安全管理制度和监督机制，确保安全管理工作的有效性。
2.风险评估：化工企业应在生产过程中进行全面的风险评估和控制，充分了解和掌握各个环节的风险点，并采取相应的防范措施。
在备份设备、应急措施、防范措施等方面进行科学规划和布局，以减少事故的发生和扩大。
3.环境保护：化工企业在生产过程中要严格遵守环境保护相关法律法规，使用环保技术和设备，控制污染物的排放，减少对环境的影响。
当事故发生时，应立即采取紧急措施，包括封锁泄漏源、清理污染物等，以避免进一步扩大事故影响。
【事故调查报告格式】美国Tosco公司Avon炼油厂火灾事故调查报告
【事故调查报告格式】美国Tosco公司Avon炼油厂火灾事故调查报告第一篇：【事故调查报告格式】美国Tosco公司Avon炼油厂火灾事故调查报告美国Tosco公司Avon炼油厂火灾事故调查报告1999年2月23日，美国加利福尼亚西部的马丁内斯T osco公司Avon炼油厂发生了一场大火，火灾导致4人死亡，1人重伤。
事故调查报告如下：1.Avon1.1 AvonAvon炼油厂位于美国加州Contra Costa县马丁内斯镇，占地约2300英亩(931.5公顷)。
该厂已有80多年的生产历史了，它主要生产发动机燃料，诸如：汽油、柴油等，其它产品包括丙烷、煤气等。
Tosco公司从1976至2000年一直管理着该厂，然后该厂被UDS(Ultramar Diamond Shamrock)收购，并重新命名为金鹰炼油厂(Golden Eagle)。
T osco公司是美国最大的汽油产品提炼企业，管理着美国7家大型炼油厂。
1.2 AvonAvon炼油厂原油单元是在1946年设计建造的。
原油分馏是炼油过程的起始步骤，它将原油以不同的沸点分成不同的馏分，包括天然气、石脑油、煤油、柴油和裂解单元用的重油。
过程连续操作，原油稳定地泵入操作单元，产品或馏分持续地泵入容器1.3 AvonAvon炼油厂石脑油从分馏塔顶(112英尺(34.1m)高)通过6英寸(152.4mm)钢管进入石脑油缓冲罐，然后再从那里被泵入储存单元或其它炼制单元以进一步加工炼制。
该缓冲罐是用来从石2.1999年2月10日，美国加利福尼亚西部的马丁内斯T osco公司Avon炼油厂在原油单元距离地面约112英尺(34.1m)分馏器上的石脑油管道上部第一个弯管处发现了一个针尖大小的漏洞，石脑油滴漏在分馏塔上。
紧急处理人员决定尽力不停车而隔断管线以减慢或停止泄漏，于是操作人员降低了分馏器压力，关闭了4个阻断阀以隔离管道，并部分开启旁路阀，以维持原油单元继续运行。
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美国炼化企业生产安全
事故分析
集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
美国：炼化企业生产安全事故分析美国环境保护总署（EPA）和美国职业安全与健康管理局（OSHA）在对炼油、化工、化学品运输及其他行业发生的事故进行调查后发现，这些行业中事故重发的原因主要包括：工艺危险分析不充分；使用存在设计缺陷或不适当的设备；工艺条件显示不明等。
此外，有多起重大事故都是因安装了排放设备或污染控制设备引起。
这些事故为我们敲响了警钟。
屡屡发生的炼化事故
?Terra工业公司硝酸铵装置爆炸事故
1993年12月13日，位于爱荷华州PortNeal的Terra工业公司发生硝酸铵装置爆炸事故，事故造成4名员工死亡，18人入院治疗，5700吨无水氨和25,000加仑硝酸泄漏。
周围居民被疏散，并且在几英里之外都发现有氨烟缕存在。
?PowellDuffrynTerminals公司（PDTI）粗硫酸盐松节油着火及硫化氢泄漏事故
1995年4月10日，位于乔治亚州萨凡纳的PowellDuffrynTerminals公司（PDTI）发生粗硫酸盐松节油着火及硫化氢泄漏事故。
火灾由一台设计不当的新活性炭蒸汽控制装置引起。
事故造成2000名居民被疏散长达30天，一所小学被临时关闭，附近的湿地水域受到污染。
?NAPP技术公司火灾爆炸事故
1995年4月21日，位于新泽西州洛迪的NAPP技术公司，一台装有次硫酸钠、铝粉、碳酸钾和苯甲醛混合物的搅拌器发生爆炸后引发重大火灾。
当搅拌器被水污染后，搅拌器内与水发生反应的化学物质发生了放热反应。
事故造成4人死亡，数人受伤。
附近的一条河流被流入的消防用水污染。
?PennzoilProduct公司炼油厂火灾爆炸事故
1995年10月16日，位于宾夕法尼亚州Rouseville的PennzoilProduct公司炼油厂，装有可燃性烃类物质和废水的储罐发生火灾爆炸。
爆炸因储罐周围进行的动火作业引起。
事故当场造成3死3伤。
另有2人因伤势过重经医治无效死亡。
位于炼油厂内和附近办公室中的员工及Rouseville镇的居民被疏散。
?Tosco公司炼油厂重大火灾事故
1997年1月21日，Tosco公司位于加利福尼亚州Martinez的炼油厂,因一套加氢裂化装置因操作不当引发的重大火灾造成管道弯头严重受损，事故造成1死4伤，附近的居民在室内就地避难。
?Surpass化学公司盐酸泄漏事故
1997年4月8日，位于纽约州奥尔巴尼的Surpass化学公司，一台储罐在装入盐酸的过程中，由于超压引起破损后造成大量的盐酸泄漏。
盐酸云飘到厂外，泄漏的盐酸流入城市雨水管道中。
事故共导致包括员工在内的43人接受医疗救治，其中有4人住院治疗。
事发地周围的方形小区被疏散。
附近一所小学的师生在室内就地避难。
?Shell化学公司重大火灾爆炸事故
1997年6月22日，Shell化学公司的得克萨斯州驯鹿公园工厂，石蜡生产装置发生重大火灾爆炸。
一台气动止回阀的阀杆爆裂后，导致大量可燃烃类气体泄漏。
泄漏形成的蒸汽云发生爆炸，在10英里外都可以感受到爆炸的冲击波。
工厂遭到严重破坏。
事故导致一名员工住院治疗，其它一些人员受轻伤。
爆炸没有对附近居住区造成严重破坏，居民们都在室内就地避难。
工厂西部和南部的高速公路被封闭3小时。
?GeorgiaPacific工厂爆炸事故
1997年9月10日，GeorgiaPacific公司位于俄亥俄州哥伦布的工厂，生产树脂的酚醛反应釜发生爆炸。
由于反应物装入反应釜的顺序错误，再加上加入速度过快，导致失控放热反应发生。
事故导致1名员工死亡，13人受伤。
附近的15个家庭被疏散。
事故发生的共同因素
?危险评估或工艺危险分析不充分
Shell化学公司的驯鹿公园工厂本身及其他Shell工厂曾经发生过爆裂的未遂事件，但其工艺危险分析却没有考虑到止回阀阀杆可能会发生爆裂。
GeorgiaPacific公司的哥伦布工厂在进行工艺危险分析时没有考虑到快速进料可能会导致间歇反应失控，并且紧急泄压系统也无法泄掉因反应失控而导致的上升压力。
唯一的一道防线就是操作员，但单凭操作员的力量是仅仅不够的。
?污染控制设备的安装
PowellDuffrynTerminals公司（PDTI）发生事故前不久，该公司安装了活性炭蒸汽控制系统，目的是为了防止粗硫酸盐松节油蒸汽在环境温度升高或装罐期间由于体积膨胀而泄漏到大气中。
但在对该系统进行设计时，却没有考虑到如何防止外部空气进入到活性炭层中的问题（这是此类系统发生火灾的常见原因），也没有在蒸汽控制系统中安装阻火器，致使着火区域从活性炭装置蔓延到粗硫酸盐松节油储罐。
Surpass公司在一个大型盐酸储罐排气管线的末端安装了一台净化塔。
其目的是为了中和储罐排放的酸性蒸汽。
但在盐酸储罐进行罐装时，该净化塔同时也造成了罐内背压增大，最终导致储罐破裂。
?使用存在设计缺陷或不当的设备
Napp技术公司使用的混合器不能用来混合与水反应的化学物质，因为该混合器采用的是水封，密封泄漏就可能会导致反应失控。
Shell化学公司控制过程气流量的止回阀不太适合重负荷烃类气体操作。
在当时的操作环境下，由于阀门的设计缺陷，使得相对较细的驱动轴钉缝销钉承受了极大的应力。
销钉断裂后致使驱动轴从阀门内冲出，最终导致大量可燃性气体泄漏并发生蒸汽云爆炸。
?工艺条件显示不明
Terra工业公司事故发生前两个星期，硝酸铵装置中和罐内用来监测pH值的探针就不好用了，但操作仍在进行。
操作人员无法确定罐内是否形成不安全的酸性条件，最终导致事故发生。
Tosco炼油厂控制室内加氢裂化装置的温度指示不准确，操作员不得不从远处现场的仪表盘上获取温度读数。
由于不能获得实时的温度数据，当飞温发生时，操作人员没有能够及时地采取补救措施，导致管线破裂，致使1人死亡。
Shell公司控制室内的操作员无法从仪表指示上看到重大烃类泄漏情况，因此，在泄漏发生4分钟内没有采取任何补救措施。
如果能早采取措施或许会避免爆炸的发生或减轻爆炸的严重程度。
?忽视警告
历史教训不断地提醒我们，很多重大灾难发生前常常有一系列小事故、未遂事件或先兆事件发生。
在近些年发生的一些重大的事故中，也验证了这个道理。
GeorgiaPacific工厂发生事故前不久曾经历过一起与导致后来事故发生的环境相类似的未遂事件。
一个操作员向间歇树脂过程添加化学品的速度过快，由于其它比较警觉的操作员发现过程出现了问题，才避免了事故的发生。
该公司对这件事进行了调查，并处罚了第一个操作员，但并未采取其它任何行动。
Tosco公司加氢裂化装置的操作员曾多次经历过装置飞温的情况，并都在不停装置的情况下使操作温度回到正常的操作范围，也没引发什么不良后果。
工厂对其它的过程故障也都进行了调查，但吸取的教训却没有融入操作实践中。
未被列入原因列表中的原因
在对Shell公司的驯鹿公园工厂事故进行调查后，EPA和OSHA找出了7条根本原因和促成原因，而且还给出13条建议。
但却未明确提出培训或操作员过失问题。
这让人感觉有些不可思议，因为在事故调查过程中，培训或操作员过失问题通常被认为是最有疑点的。
但是，尽管操作员的行为对装置的安全运行起着至关重要的作用，它也仅仅是正确的安全管理体系中的一个方面。
值得注意的是，员工的行为几乎被列在列表的最后面。
鉴于此，EPA 和OSHA在对事故的根源进行调查时，通常会注意操作员的行为，因其反
映了组织的绩效及其管理体系。
从这一点上来看，除了故意疏忽或渎职外，操作员过失通常为症状而非根源。
如果一项事故调查方案总是把操作员过失和培训不当作为事故根源，或调查方案总是建议对员工进行处罚或增加员工培训，则表明该方案很可能没有找出引发事故的真正根源。
同样地，如果一个安全管理体系依赖经过正确培训的操作员采取正确行动作为预防重大灾难发生的唯一防线，那么该管理体系迟早会带来问题，因为人是会犯错误的。