健康证体检表

编号

中华人民共和国预防性健康体检表

从业人员健康检查表

（食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）

体检日期： ____ 年_______ 月_____ 日

单位： ____________________________________ 单位地址：____________________________ 姓名： ___________ 性别：______ 年龄： _________ 民族: ______ 工种：__________ 即往

病史

病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它

患病时间

体征

心肝

脾肺

皮肤

手癣指甲癣手部湿疹银屑（或鳞屑）病

渗出性皮肤病化脓皮肤病

其它医师签名：

X线胸透医师签名：