动静脉瘘的病例讨论记录
静脉血栓疑难病例讨论记录范文
静脉血栓疑难病例讨论记录范文一、讨论时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上][具体时间]二、讨论地点。
[科室名称]医生办公室。
三、参加人员。
主任医师：[姓名1]副主任医师：[姓名2]主治医师：[姓名3]、[姓名4]住院医师：[姓名5]、[姓名6]护士长：[姓名7]责任护士：[姓名8]四、病例汇报人。
住院医师[姓名5]五、病例详情。
（一）基本信息。
患者[姓名]，男性，[年龄]岁，因“左下肢肿胀、疼痛1周”入院。
患者1周前无明显诱因出现左下肢肿胀，从踝关节逐渐蔓延至大腿根部，伴有疼痛，活动后加重，休息后稍有缓解。
既往有高血压病史[X]年，规律服用降压药，血压控制尚可；有吸烟史[X]年，平均每天[X]支。
（二）入院查体。
体温：[具体温度]℃，脉搏：[具体次数]次/分，呼吸：[具体次数]次/分，血压：[具体数值]mmHg。
神志清楚，精神尚可。
左下肢明显肿胀，皮肤张力增高，皮温较右侧高，浅静脉扩张，Homans征阳性（左侧）。
（三）辅助检查。
1. 下肢血管超声：提示左侧股静脉、腘静脉血栓形成。
2. 血液检查：D 二聚体：[具体数值]mg/L（明显升高）；凝血功能：PT [具体数值]秒，APTT [具体数值]秒，INR [具体数值]；血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。
3. 其他检查：心电图：窦性心律，正常心电图；心脏彩超：左室舒张功能减退，未见明显附壁血栓；胸部X线：未见明显异常。
（四）初步诊断。
左下肢深静脉血栓形成（DVT）六、讨论内容。
（一）住院医师[姓名5]阐述目前治疗方案及困惑。
“咱这个患者目前按照指南，已经给予了低分子肝素抗凝治疗，但是这几天患者左下肢肿胀好像缓解得不是特别明显呢。
我也在想是不是有什么特殊的因素导致的，比如有没有可能存在隐匿性的肿瘤啥的，因为患者这个年纪，突然出现静脉血栓，虽然有高血压和吸烟这些危险因素，但还是有点担心。
临床肾动静脉瘘病例介绍、超声表现及与肾动脉瘤区别
临床肾动静脉瘘病例介绍、超声表现及与肾动脉瘤区别病例介绍74岁男性患者，头颈外科术前常规超声检查，显示右肾二维声像图肾中下极集合系统相比，回声比较低，夹杂多条横向管状低回声。
图1箭头所指处，与中下极集合系统相比，回声略低，且夹杂着多条横向管状低回声图2 二维声像箭头所指处区域，红黄蓝绿四色混杂无从辨认图3迂曲扩张血管互相交织，无从辨别雌与雄，右肾其余部位血流明显减少。
图4 右肾短轴切面，显示肾动脉自肾外注入右肾轨迹，肾外段肾动脉彩色多普勒无异常表现。
波形显示双向高大而且宽阔，流速近250cm/s，阻力指数RI却不到0.5。
相比肾门处肾动脉流速正常范围，频谱相对正的多。
图5 频谱多普勒显示双向高大而宽阔波形，流速近250cm/s，阻力指数RI却不足0.5。
图6 肾门处肾动脉流速正常范围，频谱也相对正常多图2显示熊熊燃烧火焰像确诊为肾脏动静脉瘘.肾动静脉瘘超声表现二维。
瘘口比较小，二维声像图上没有特殊表现。
瘘口比较大时，受累静脉动脉化、扩张，会表现为局部无回声区，仅依靠二维图像图很难跟囊肿、动脉瘤相鉴别。
彩色。
病变区域形态像火海，血流混叠，要适当调整脉冲重复频率跟量程，显露出迂曲扩张静脉。
肾脏其他部位血流分布比较稀疏，流速减低，跟形成动脉-静脉短路有一定关系。
频谱。
肾动静脉瘘频谱跟其他部位动静脉瘘频谱有相似特征，为高速、低阻、毛刺、无空窗。
肾动脉瘤动脉瘤是动脉瘤样扩张，局部管径增宽。
当动脉血流经过瘤样扩张区时，流速会大大降低。
病例病变区域血流速度远远地高于肾门处肾动脉血流流速，基本排除肾动脉瘤。
肾动脉瘤跟肾动静脉瘘的二维声像图，彩色多普勒表现、以及阻力指数等等都有差别，可以帮助鉴别。
在二维声像图上，如瘘口比较小没有特殊表现；瘘口比较大时会表现为局部无回声区，肾动静脉瘘运用彩色及频谱多普勒，避免漏诊。
动静脉内瘘护理范文
动静脉内瘘护理范文
一、护理诊断
留置导管患者有可能出现的护理诊断主要包括：
1.活动静脉内瘘：定义为留置导管长期使用，或留置导管拔出后，出现静脉瘘口的不闭合，并伴有静脉炎症反应，存在持续性渗血和渗液的现象。
2.感染：常出现在损伤皮肤的天花板接触及穿刺部位，存在发热、局部红肿及疼痛等症状。
3、血栓形成：常视为血液静脉内凝固、凝血凝块等。
4、营养不良：营养不良可以引起营养不足，缺乏营养素可以影响免疫功能及影响正常的新陈代谢过程，临床常见的表现有力量下降、体重下降、皮肤色暗、耐力不足、易患病，稍有疲劳便出现乏力，同时也可能出现心理疾病。
二、护理措施
1、对静脉内瘘的护理
（1）促进伤口愈合：用吸收较好的材料覆盖瘘口，防止外界物体进入瘘口，保持伤口清洁干燥，使用抗菌纱布覆盖，抑制伤口感染；
（2）控制腔内积液：选择合适的对流量支架或者采用套管，正确留置，有效控制积液的多少；
（3）预防感染：使用抗菌剂(消毒剂)对瘘口及其周围进行消毒，清洗瘘口，以减少感染风险；
（4）降低血流压力：瘘口处设置减压仪。
肺动静脉瘘38例临床分析及诊治
㊃论 著㊃肺动静脉瘘38例临床分析及诊治何玉平 周锐中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科 中南大学呼吸疾病研究所 湖南省呼吸疾病诊疗中心,长沙410011通信作者:周锐,E m a i l z h o u r u i 2355@s i n a c o mʌ摘要ɔ 目的 归纳总结肺动静脉瘘的临床特征及诊断治疗经验,提高临床诊断及治疗水平㊂方法 回顾收集2012年6月至2017年12月中南大学湘雅二医院诊断的38例肺动静脉瘘患者临床资料,结合文献资料总结肺动静脉瘘的临床诊断和治疗规律㊂结果 38例患者中男20例,女18例,年龄(39 3ʃ17 9)岁,年龄范围为7~71岁㊂临床表现以咯血为主者18例,呼吸困难者14例,3例经常规体检发现㊂17例行手术治疗,16例行介入栓塞治疗,5例未接受治疗;手术治疗的患者中6例为电视胸腔镜辅助下肺叶切除,1例为开胸瘘口直接缝合术㊂所有接受治疗的患者均症状好转出院,其中1例因双肺病变先后2次栓塞治疗,1例术后患者因再发肺动静脉瘘二次入院行介入栓塞治疗后好转出院,1例再发肺动静脉瘘但未栓塞治疗(未见供血动脉)㊂结论 肺动静脉瘘临床表现缺乏特异性,诊断需要临床-影像结合;胸部C T (尤其是增强C T 及C T 血管成像)是目前确定肺动静脉瘘最简单㊁有效的检查方法;经导管栓塞治疗为首选治疗方法,但手术治疗仍然占有十分重要的地位㊂ʌ关键词ɔ 血管造影术;肺动静脉瘘;遗传性毛细血管扩张症;经导管栓塞治疗D O I 10 3760 c m a ji s s n 1673-436X 2019 22 011C l i n i c a l a n a l y s i s a n dm a n a g e m e n t o f 38c a s e s o f p u l m o n a r y ar t e r i o v e n o u s f i s t u l a H eY u p i n gZ h o uR u i D e p a r t m e n t o f P u l m o n a r y a n dC r i t i c a l C a r eM e d i c i n e R e s e a r c hU n i t o f R e s p i r a t o r y D i s e a s e t h e S e c o n dX i a n g y a H o s p i t a l C e n t r a lS o u t hU n i v e r s i t y H u n a nD i a g n o s i sa n d T r e a t m e n tC e n t e ro f R e s p i r a t o r y D i s e a s e C h a n gs h a410011 C h i n a C o r r e s p o n d i n g au t h o r Z h o uR u i E m a i l z h o u r u i 2355@s i n a c o m ʌA b s t r a c t ɔ O b je c t i v e T o g e n e r a l i z et h ec l i n i c a lf e a t u r e s d i ag n o s i sa n dt r e a t m e n t a n d i m p r o v e th em a n a g e m e n t o f p u l m o n a r y a r t e ri o v e n o u s f i s t u l a P A V F M e t h o d s T h ec l i n i c a l d a t a o f 38c a s e s w i t h P A V F d i a g n o s e db e t w e e nJ u n e2012a n d D e c e m b e r2017w e r er e t r o s p e c t i v e l yc o l l e c t ed w et he r ef o r es u mm a r i z e dt h ed i ag n o s i sa n d m a n a g e m e n to fP A V F w i t hth er e vi e w o f r e l a t e d l i t e r a t u r e R e s u l t s T h e38c a s e sc o m p r i s e d20m a l e sa n d18f e m a l e s m e a na ge 39 3ʃ17 9 y e a r s r a n g e 7-71y e a r s T h e s y m p t o m sw e r eh e m o p t y s i s i n18c a s e s d y s p n e a i n14c a s e s a n d t h r e ec a s e sw e r ef o u n di nc o n v e n t i o n a lm e d i c a le x a m i n a t i o n 17c a s e su n d e r w e n ts u rg e r y 16c a s e sw e r e p e r f o r m e d t r a n s c a th e t e r e m b o li z a t i o n a n d f i v e c a s e sw e r e u n t r e a t e d S i x c a s e s a m o n g t h e o p e r a t e d p a t i e n t sw e r e p e r f o r m e d l o b e c t o m y t h r o u g hv i d e o -a s s i s t e dt h o r a c o s c o p i c s u r g e r y a n do n e c a s ew a s d i r e c t l y l i g a t e d t h e c u l p r i t v e s s e l A l l c a s e sw e r e f u l l y r e c o v e r e d a n dd i s c h a r g e d e x c e p t o n e w a s r e t r e a t e dw i t ht r a n s c a t h e t e r e m b o l i z a t i o nd u e t ob i l a t e r a l i n v o l v e m e n t o n ec a s eo f r e c u r r e n c e w h i c hw a st r e a t e d w i t ht r a n s c a t h e t e re m b o l i z a t i o na n dr e c o v e r e du n e v e n t f u l l y a n do n er e c u r r e n t c a s ew a sf i n a l l y u n t r e a t e db e c a u s et h ef e e d i n g a r t e r y w a sn o tf o u n d C o n c l u s i o n s T h ec l i n i c a l m a n i f e s t a t i o no fP A V Fi s l a c ko fs p e c i f i c i t y t h e r e f o r ed i a gn o s i ss h o u l dc o m b i n et h ec l i n i c a ld a t a w i t h p h a n t o ms t u d y C o m p u t e dt o m o g r a p h y C T e s p e c i a l l y c o n t r a s t -e n h a n c e dC Ta n dc o m pu t e d t o m o g r a p h y a n g i o g r a p h y C T A i s b y f a r t h e s i m p l e s t a n d e f f i c i e n tw a y t od e t e c t t h e l e s i o n s o f P A V F a n d p e r c u t a n e o u si m a g e -g u i d e d e m b o l o t h e r a p y i s n o w a d a y st h ef i r s t -l i n et h e r a p y wh i l e s u r g e r y a l s o r e m a i n s i m p o r t a n t i nm a n a ge m e n t o fP A V F ㊃2371㊃国际呼吸杂志2019年11月第39卷第22期 I n t JR e s pi r ,N o v e m b e r 2019,V o l .39,N o .22Copyright ©博看网. All Rights Reserved.ʌK e y w o r d sɔA n g i o g r a p h y P u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a H e r e d i t a r y h e m o r r h a g i c t e l a n g i e c t a s i a T r a n s c a t h e t e r e m b o l i z a t i o nD O I103760c m a j i s s n1673-436X 201922011肺动静脉瘘(p u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a,P A V F)即肺动静脉畸形,是一种临床上较为罕见的疾病,肺部的一支或多支动脉不经毛细血管而直接与静脉相通,肺血管扩大迂曲或形成海绵状血管瘤,因此也被称作肺动静脉瘤或肺血管瘤㊂由于分流或血管破裂可导致相应的临床症状㊂现总结中南大学湘雅二医院收治的P A V F患者38例,将其诊断及治疗结果报告如下㊂1对象与方法11研究对象2012年6月至2017年12月中南大学湘雅二医院收治的38例P A V F患者,其中经病理确诊者17例(447%),经血管造影确诊者21例(553%),其中5例(132%)未接受治疗㊂12研究方法本研究经中南大学湘雅二医院医学伦理委员会批准,批号:(2019)伦审[科]第078号㊂采用回顾性分析的研究方法,用E x c e l统计表格对研究的性别㊁年龄㊁临床症状㊁体征㊁血红蛋白(h e m o g l o b i n,H b)㊁指脉氧饱和度(p u l s eo x y g e ns a t u r a t i o n,S p O2)㊁影像学以及病理学表现等资料进行录入统计,计量资料采用x-ʃs表示,计数资料采用构成比表示㊂2结果21一般情况 38例患者中男20例(526%),女18例(474%),年龄(393ʃ179)岁,年龄范围为7~71岁㊂临床表现以咯血为主者17例,呼吸困难㊁乏力者14例,胸痛㊁胸闷者8例,头晕㊁晕厥者1例,另有3例无明显临床症状经体检发现㊂既往史:2例患者曾患脑脓肿,其中1例有术后癫痫史;2例妊娠期发病,其中1例有可疑家族史㊂体征:9例发绀,7例杵状指,3例可闻及血管杂音㊂各临床症状及体征的例数及比例统计见表1㊂22实验室检查在有S p O2数据和/或血气分析的30例患者中,14例(467%)患者有不同程度低氧血症,包括6例(200%)P a O2降低(P a O2ɤ80mmH g)(1mmH g=0133k P a)以及7例(233%)S p O2降低(S p O2ɤ90%),所有经治疗患者术后S p O2均明显上升(S p O2ȡ96%),另有6例(200%)患者S p O2从术前的91%~93%上升至98%~100%㊂H b不高于正常上限(男性H b>175g/L,女性H b>150g/L)者26例(684%), H b高于正常上限(男性H b>175g/L,女性H b> 150g/L)者12例(316%)㊂表1不同临床表现(体征)例数及比例临床表现(体征)例数百分比(%)咯血㊁鼻衄17447气短㊁乏力14368胸痛㊁胸闷8211咳嗽㊁咳痰379头晕㊁晕厥126无症状379发绀9237杵状指7184血管杂音37923病变部位病变单发于左肺者7例,其中左下肺叶5例;单发于右肺者21例,其中右下肺叶8例,右中肺叶3例,右肺两叶及以上者5例,未明确描述病变肺叶者2例;双肺多发病变8例;双肺弥漫性病变1例;另有1例冠状动脉对角支-肺动脉瘘㊂累及各部位例数及比例见表2㊂表2累及部位例数及比例肺叶例数比例(%)左肺7184左肺上叶253左肺下叶5131右肺21553右肺上叶379右肺中叶379右肺下叶8211右肺两叶及以上5131未描述肺叶253其他10263双肺多发8211双肺弥漫126冠状动脉对角支-肺动脉瘘126合计381000 24治疗及转归本组患者经手术治疗17例,其中开胸手术治11例,经电视辅助胸腔镜手术(v i d e o-a s s i s t e dt h o r a c o s c o p i cs u r g e r y,V A T S)6例,其中1例因双下肺病变先后行左下肺叶切除及右下肺封堵治疗;行叶切除14例,段切除1例,楔形切除1例,瘘口直接缝合1例;经介入栓塞治疗16例;5例未接受治疗;所有接受治疗的患者均症状好转㊁低氧血症纠正出院,手术切除者病变㊃3371㊃国际呼吸杂志2019年11月第39卷第22期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2019,V o l.39,N o.22Copyright©博看网. All Rights Reserved.均经病理诊断为P A V F,其中1例手术患者因2年后再发P A V F二次入院行介入栓塞治疗后好转出院㊂3讨论31发病原因 P A V F大多是由先天性血管发育畸形所致,后天性(获得性)P A V F多与创伤㊁结核㊁恶性肿瘤㊁手术㊁肝硬化并肝肺综合征有关㊂公认的造成P A V F的手术即格伦手术,包括经典的手术方式或近期出现的双向腔静脉肺动脉吻合改良术㊂大约80%的P A V F患者与遗传性毛细血管扩张症(h e r e d i t a r y h e m o r r h a g i c t e l a n g i e c t a s i a, HH T)有关,HH T是一种常染色体显性遗传病,发病率大约为10/100000~20/100000,以皮肤黏膜和/或内脏毛细血管或小血管扩张为特点㊂目前发现至少3种基因突变与HH T相关,一种是内皮蛋白基因(e n d o g l i n,E N G,编码内皮糖蛋白),一种是A C V R L1/A L K1(编码活化素受体样激酶1),这两种基因与转化生长因子β(t r a n s f o r m i n gg r o w t h f a c t o r-β,T G F-β)受体蛋白合成有关,分别导致1型和2型HH T,1型HH T发病率更高[1],而2型HH T发生肺动脉高压风险相对较高,且生存期相对更短[2],还有极罕见的s m a d4基因突变(与T G F-β信号转导有关)也可导致HH T㊂约15%~50%的HH T患者同时有P A V F 的存在㊂2000年提出的HH T临床诊断标准包括如下[2]:(1)多部位毛细血管扩张,如唇㊁鼻㊁手指㊁口腔黏膜等;(2)反复发作的自发性鼻出血;(3)内脏受累,如消化道的毛细血管扩张,肝㊁肺㊁脑的动静脉畸形;(4)阳性家族史,直系亲属中有HH T患者㊂符合上述3条及以上者可确诊为HH T,符合其中2条者为疑似病例,少于2条暂不考虑HH T㊂本研究中1例妊娠期发病患者有反复自发性鼻出血,既往妊娠时有 胃出血昏迷 病史,直系亲属有反复自发性鼻出血病史,本次发病有右肺多发P A V F,且有肝㊁脾血管瘤,按照HH T临床诊断标准,可疑诊为HH T㊂另1例患者有反复自发鼻出血及皮肤毛细血管扩张,可疑诊为HH T㊂其余患者尚无更多证据提示与HH T有关,此与国外报道的数据不尽相符,可能与该病发病隐匿,临床症状出现较晚且不典型有关,也可能与基因诊断费用高昂㊁患者以及临床医师对该病不够重视及认识不足有关[3]㊂32病理特点 P A V F由3部分异常解剖结构组成:一支或多支供血动脉㊁动脉瘤囊及一支或多支引流静脉㊂根据病变的构成动脉可分为2型:(1)肺动脉与肺静脉交通,此型占95%以上;(2)起自体循环的动脉与肺血管交通,此型一般无发绀等临床表现㊂本组患者中即有1例因胸闷㊁胸痛就诊于胸外科,行血管造影提示冠脉对角支-肺动脉瘘,最终行血管结扎术好转出院㊂根据病变形态及供血动脉数量可分为3型:(1)单纯型:由单一肺段动脉的一支或多支动脉供血,且只有单一引流静脉,此型多为囊状,囊内可无分隔,此型最多见,约占80%;(2)复杂型:由多支(ȡ2支)肺段动脉供血,引流静脉可有一到多支,囊内多有分隔,此型约占15%;(3)弥漫型:为多发的微小P A V F,无瘤囊形成,病变可累及一叶㊁一侧肺或双肺,常常伴有肺外毛细血管扩张,此型约占5%,预后较差㊂33临床表现 P A V F可发生于任何年龄,但通常发病年龄在50~60岁,女性多见[4]㊂P A V F的临床症状主要与 右向左 分流及血管破裂有关㊂一般认为病变血管直径<2c m者多无临床症状㊂长期的分流使得肺动脉血未经气体交换直接进入体循环,导致低氧血症,机体缺氧进而出现呼吸困难㊁胸闷乏力㊁口唇发绀等症状,长期缺氧的机体代偿性改变会导致继发性红细胞增多症㊁心输出量增加㊁杵状指等,从而导致一系列临床症状㊂分流量较大时肺部听诊可闻及血管杂音㊂P A V F容易破裂从而导致咯血㊁胸腔积血或空气栓塞[5-7],合并HH T的P A V F患者往往还伴有鼻衄㊁皮肤黏膜出血的病史㊂由于 右向左 分流可导致反常性栓塞,在弥漫性病变中更常见,部分P A V F患者还可出现神经系统并发症,包括偏头痛㊁脑梗死㊁脑脓肿以及癫痫等[8-10]㊂P A V F病变范围可随着时间逐渐增大,青年㊁妊娠以及肺动脉高压等因素可加重病情[11]㊂多数P A V F为单发,可累及各个肺叶,但大多数通常累及双下肺叶[10]㊂本组研究中患者以咯血及呼吸困难为主要临床表现者占737%(28例),与文献报道基本相符㊂2例妊娠期发病,均因胸痛㊁不明原因血胸就诊,最终诊断为P A V F,其中1例行开胸病变肺段切除术后好转出院,另1例行开胸肺叶切除,术后未闻及胎心,6d后行人工破膜引产术㊂2例患者曾有脑脓肿病史,其中1例行脓肿穿刺术,术后有癫痫㊂1例患者以气促㊁咯血就诊,病程中有晕厥及癫痫样发作,既往曾2次入院栓塞治疗,本次入院给予吸氧㊁止血等对症治疗后最终未接受栓塞或手㊃4371㊃国际呼吸杂志2019年11月第39卷第22期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2019,V o l.39,N o.22Copyright©博看网. All Rights Reserved.术治疗㊂34诊断及鉴别分流量大的P A V F症状典型,根据呼吸困难㊁咯血㊁紫绀㊁杵状指㊁血管杂音等临床症状及体征,P a O2下降㊁血红细胞增多等实验室表现,以及分叶状㊁团块状阴影,明显扩张的供血动脉及引流静脉等影像学检查,临床上可以诊断该病㊂但部分分流较小㊁病变较小的P A V F或弥漫性P A V F缺乏临床症状和体征或症状不典型而容易漏诊及误诊,因此需要综合各方面因素进一步检查验证㊂P A V F临床少见且缺乏特异性症状,易被误诊为其他疾病㊂在本组患者中,有7例曾被误诊㊂误诊为肺结核的有3例(70%)㊁支气管扩张2例(47%)㊁肺癌1例(23%)㊁真性红细胞增多症1例(23%)㊂肺结核常有低热㊁盗汗㊁乏力㊁消瘦等结核中毒症状,病灶多位于肺上叶尖㊁后段和下叶背段,成多态性,结核菌素试验㊁痰抗酸染色及结核感染T细胞斑点试验可辅助诊断,抗结核治疗有效㊂支气管扩张常有慢性反复咳嗽㊁咳痰,多有大量脓痰,常反复咯血,典型X线胸片可见卷发样改变,高分辨率C T能发现支气管腔扩大,可确诊㊂肺癌多有长期吸烟史,刺激性咳嗽或痰中带血㊁消瘦,X线胸片或胸部C T可见肿块分叶状,边缘有毛刺,可见胸膜凹陷征,有时伴有厚壁偏心空洞,可有淋巴结转移及远处转移㊂35影像学检查 X线胸片作为一种初筛方法可以发现大约2/3的局限的P A V F,可为圆形或类圆形㊁密度均匀㊁边界清晰㊁可分叶的团块状阴影,多发生于肺下叶,弥漫性P A V F多缺乏典型X线表现㊂心脏超声造影术(c o n t r a s t e c h o c a r d i o g r a p h y,C E)创伤性小且操作方便,具有良好的可重复性[12],对于判断心外右向左分流十分敏感,但费用相对较高且不能判断病变部位及范围,且有报道指出在P A V F经栓塞治疗后C E检查仍可持续阳性㊂胸部C T尤其是螺旋C T㊁增强C T以及C T A可作为P A V F诊断的 金标准 ,其具有快捷㊁无创㊁可显示病灶细微解剖结构等优点,给后续的治疗及随访提供指导㊂对比增强磁共振造影技术的应用大大提高了磁共振对于P A V F 诊断的准确性,能够清晰的显示供血动脉和引流静脉,敏感度和特异度高㊂数字减影血管造影(D i g i t a lS u b t r a c t i o n A n g i o g r a p h y,D S A)曾作为P A V F诊断的金标准,但考虑到其有创性及对患者放射剂量暴露,目前多作为诊断明确后栓塞治疗选择,在无创影像学诊断有困难时或持续性咯血急需同时介入治疗时可考虑行D S A检查㊂本组患者11例经X线胸片发现异常,多表现为肺野内高密度结节或占位,1例行C E发现异常,最终共29例经C T诊断为P A V F,21例经D S A确诊为P A V F,其中13例经C T及D S A共同诊断㊂36治疗及随访一旦诊断明确,应及早干预以防止并发症的发生,如继发性反常性栓塞㊁脑脓肿㊁血管破裂导致出血或持续低氧血症等㊂并发症的发生率会随着病变的持续存在或妊娠等因素增加㊂有研究指出,有临床症状者㊁供血动脉直径> 3mm的P A V F均应接受治疗㊂治疗方式主要包括外科手术治疗㊁介入栓塞治疗㊂361手术治疗外科手术切除病变是P A V F的根治性治疗手段,并发症和病死率很低,极少复发㊂适用于复杂㊁广泛性病变以及所累积肺叶残存正常肺组织较少等情况[13]㊂根据病变的类型㊁位置㊁大小及数目,可具体选择瘘血管结扎术㊁肺楔形切除术㊁肺段切除术㊁肺叶切除术乃至全肺切除术㊂但全肺切除术对肺功能有较高要求,且必须确定对侧肺完全正常,故需谨慎选择㊂双肺病变的患者可考虑分期手术㊂弥漫性P A V F或严重低氧血症无法耐受手术或栓塞治疗时可考虑肺移植,但长期预后并不理想[14]㊂V A T S相比传统开胸手术具有创伤小㊁恢复快㊁安全性高㊁对肺功能损伤小等优点,目前已逐渐成为P A V F外科治疗的主要方式㊂362栓塞治疗经皮肺动脉栓塞术避免了手术创伤㊁全身麻醉,以及能最大限度保存肺组织与肺功能,目前已成为P A V F的首选治疗方法㊂栓塞治疗通过选择性的封闭病变供血动脉达到治疗目的,栓塞材料包括:栓塞剂㊁弹簧圈㊁血管塞㊁球囊等㊂对于双肺多发P A V F可采取分次栓塞治疗[15]或手术切除较大的㊁分流严重的病灶,剩余较小的病灶行栓塞治疗㊂栓塞治疗的主要并发症有栓塞材料脱落㊁移位造成异位栓塞[13]或瘘管再通,或者残余瘘等㊂因此栓塞治疗不适用于瘘口较大㊁分流量大的病变以及弥漫性P A V F㊂363随访 P A V F术后应定期随访,尤其是介入治疗的患者,观察有无血管再通㊁残余瘘增大以及新病灶生成[16]㊂对于栓塞后复发的患者应积极治疗㊂有学者提出[15],介入治疗后应复查X线胸片评估弹簧圈的位置并作为随访基线标准,1个月后应门诊随访,而末次栓塞后6个月应进行增强C T复查㊂P A V F是罕见的血管病变,临床表现缺乏特异性,诊断需要临床-影像结合,胸部C T是目前确㊃5371㊃国际呼吸杂志2019年11月第39卷第22期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2019,V o l.39,N o.22Copyright©博看网. All Rights Reserved.定P A V F最简单㊁有效的检查方法,经导管栓塞治疗为首选治疗方法,但手术治疗仍然占有十分重要的地位㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1R o t e n b e r g C B o n a y M E l H a j j a m M e t a l E f f e c t o f p u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n s o nt h e m e c h a n i c a l p r o p e r t i e s o f t h e l u n g s J B M CP u l m M e d201717164D O I101186s12890-017-0411-92J a c k s o n S B V i l l a n o N P B e n h a mm o u J N e t a lG a s t r o i n t e s t i n a l m a n i f e s t a t i o n s o f h e r e d i t a r y h e m o r r h a g i ct e l a n g i e c t a s i a HH T as y s t e m a t i cr e v i e w o f t h el i t e r a t u r eJ D i g D i sS c i201762102623-2630D O I101007s10620-017-4719-33S h o v l i n C L G o s s a g e J R P u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n s e v i d e n c e o f p h y s i c i a nu n d e r-e d u c a t i o n J E R JO p e n R e s201732p i i00104-2016D O I1011832312054100104-20164 B iça kçi o㊅g l uP Gül h a nSŞS a y i l i rE e t a l S u r g i c a l t r e a t m e n to f p u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n s J T u r kJ M e d S c i2017471161-166D O I103906s a g-1509-305 W a n g H C Z h a n g J H H o w C H E m e r g e n c y v i d e o-a s s i s t e dt h o r a c i c s u r g e r y f o r r u p t u r e d p u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u sm a l f o r m a t i o n-r e l a t e d h e m o t h o r a xi n a p r e g n a n t w o m a n ac a s e r e p o r t J J M e dC a s eR e p201812175D O I101186s13256-018-1616-06庄亚琴高习文江道文等肺动静脉畸形破裂致血胸一例J中华结核和呼吸杂志2018415384-385D O I103760c m a j i s s n1001-09392018050207 K h oS S Y o n g M C C h a nS K e t a l P u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u sm a l f o r m a t i o n p r e s e n t i n g a s s p o n t a n e o u s h a e m o t h o r a x o n t r a n s t h o r a c i c u l t r a s o u n d J T h o r a x2018739892-893D O I101136t h o r a x j n l-2017-2113908Çe l i k G Y u r d a k u l H Y i l d i r i m E C e r e b r o v a s c u l a r e v e n t s s e c o n d a r y t o p u 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o v e m b e r2019,V o l.39,N o.22Copyright©博看网. 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动静脉内瘘术82例的临床体会
动静脉内瘘术82例的临床体会目的探讨动静脉内瘘术的临床疗效。
方法通过对82例A VF术的术前准备、吻合方法、吻合口大小、血流量、常见并发症进行综合分析，总结出临床实践理论。
结果采用动静脉侧端吻合方法，吻合口径控制在5～6 mm，A VF血流量达200 mL/min以上，能够减少A VF血管合并症。
结论A VF术术前需要选择适应证，做好手术时机的选择及术前准备，选择好手术切口，术中采用显微外科技术，术后积极观察并及时处置A VF血管合并症，是A VF手术成功的必要条件；采用侧端吻合A VF术式，吻合口径控制在5～6 mm，能够减少A VF血管合并症，保证A VF血流量达到200 mL/min以上，是A VF手术成功的重要条件。
标签：动静脉内瘘术；必要条件；重要条件动静脉内瘘术（arteriovenous fistula，A VF）是一种安全，且能为慢性维持性血液透析患者提供长期使用的永久性通路[1-2]。
笔者2007年3月～2011年6月在局麻下分别采用动静脉端端、侧端吻合两种不同术式，施行A VF术82例，现对其术前准备、吻合方法、吻合口大小、血流量、并发症及注意事项进行分析，报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选择2007年3月～2011年6月透析患者82例，其中男38例，女44例，年龄17～76岁，平均（52.0±12.3）岁，原发病为慢性肾小球肾炎26例，糖尿病肾病23例，高血压肾病19例，多囊肾3例，痛风肾病3例，药物所致间质性肾炎3例，梗阻性肾病1例，狼疮性肾炎1例，心脏手术致急性肾衰遏1例，不明原因致慢性肾功能不全2例，随机分成两组，动静脉端端吻合48例，侧端吻合34例。
1.2禁忌证①预期患者存活时间短于3个月。
②心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖者。
③手术部位存在感染。
④同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
⑤四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。
动静脉内瘘穿刺致左上肢骨筋膜室综合征一例护理探讨
动静脉内瘘穿刺致左上肢骨筋膜室综合征一例护理探讨发布时间：2022-04-15T09:17:21.770Z 来源：《健康世界》2022年2期作者：邓丽王萍段梦婕杨利[导读] 血液透析治疗是急慢性肾衰患者肾脏替代治疗方式之一邓丽王萍段梦婕杨利岳池县人民医院肾内科，四川广安 638300摘要:血液透析治疗是急慢性肾衰患者肾脏替代治疗方式之一，是通过血液透析导管、内瘘、直接动静脉穿刺等方式将患者体内血液引流至体外透析器中，通过弥散 / 对流进行物质交换，清除患者体内代谢废物、维持电解质、酸碱平衡等，并将净化的血液回输的过程。
本院肾内科 2020 年 4 月18日对 1 例动静脉内瘘穿刺后引起骨筋膜室综合征患者，采取以肾内科为主的多学科、上下级医疗合作治疗，治愈出院，现报道如下。
1 临床资料血液透析患者女，44 岁。
内瘘使用2.5年,每周3次血液透析，近半年内瘘压力高。
于 2020 年 4 月 18 日18:00行血液透析治疗，进行静脉端穿刺成功后回血良好，患者诉穿刺点疼痛，立即拔针后出现穿刺部位及左上肢迅速肿胀，患者诉左上肢疼痛明显，数字评分法 3 分，医师立即加压按压，冰袋局部冷敷，抬高患肢。
安排患者急诊行血管彩超，于 19 ∶ 00 左右，患者诉左上肢疼痛，评分 5 分，血肿较前增大，考虑穿刺点再次出血，骨科科医师会诊后予加压按压，冰敷。
体格检查：HR77 次 /min，R20 次 /min，NBP149/ 92mmHg，右前臂肿胀发亮，呈青紫色，手腕处直径 19.7cm，前臂中段 24.9cm，左腕内侧水疱基底 5cm×5cm，拇指处末梢血管苍白，五指肿胀苍白，呈“爪行手”，左桡动脉搏动较弱，左指血氧饱和度 82%，感觉左上肢笨重，指端麻木，感觉异常。
血生化示：血红蛋白 78g/L，肌酐 840μmol/L，白蛋白 37.4g/L，凝血酶时间（TT）>17.4s（正常值13~17s），活化部分凝血活酶时间（APTT）108.4（s 正常值 26~36s）。
动静脉内瘘护理查房
禁止穿紧袖口上衣；内瘘侧不能佩戴手表及饰物； 禁止内瘘侧肢体持重及其他用力的活动。 直立时内瘘侧肢体可自然弯曲放到腹部；平卧时内瘘侧肢体放到
身体侧面，可在手掌下垫一枕头，使手部高于上臂，内瘘手术切 口向上； 禁止内瘘侧侧卧位。不要再睡眠时将手术侧肢体放到身体下面或 枕头下面。 内瘘侧肢体不要长时间下垂。内瘘侧肢体注意保暖。
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知识缺乏护理措施--自我检测
教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的 方法。每日听一次，即用非手术测手触摸手术侧的 吻合口，如扪及震颤说明通畅；或用听诊器听诊， 听到血管杂音则说明通畅。如果震颤、杂音消失， 瘘管处有触痛或疼痛，应及时拨打透析室急救电话 或去医院就诊。同时必须告诉患者动静脉内瘘的检 查必须每日进行3—4次，这样才能早期发现问题。
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四、血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动 脉瘤
预防：
避免在内瘘同一部位进行反复穿刺，避免透 析血流过大。
护理：
禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较 薄弱易于发生破溃及感染。静脉流出道的动 脉瘤可采取血管成形术。切除血管瘤，重新 吻合血管，重建内瘘。
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五、心力衰竭
预防：
一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7mm以下， 同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰较少 见，一旦发生，采用内瘘包扎压迫，必要时可外科 手术缩小瘘口。
护理：轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量 相应部位皮肤温度下降，可遂时间推移逐渐 好转，若仍未见好转，患者感到手部疼痛及 麻木，检查时发现手背水肿或发绀，部分发 现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当 进行外科处理。
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八、高静脉压
预防：
穿刺应力争一针见血避免出现内瘘肿胀；透 析过程中做好管路的固定，对有不合作及躁 动的患者要进行约束，以避免出现内瘘肿胀。
动静脉内瘘的病理学报告
动静脉内瘘的病理学报告1. 引言动静脉内瘘（Arteriovenous Fistula, AVF）是指通过手术方式将动脉和静脉连接起来，以建立一个稳定的血液通路。
本报告旨在详细描述动静脉内瘘的病理学特征，包括其组织结构、功能表现及可能出现的并发症。
2. 病理学特征2.1 组织结构AVF通常由三个主要部分组成：动脉部分、静脉部分和连接处。
- 动脉部分：动脉壁较厚，主要由弹性纤维和胶原纤维组成，具有较高的压力和血流速度。
- 静脉部分：静脉壁较薄，主要由胶原纤维和平滑肌组成，血流速度相对较低。
- 连接处：动脉和静脉的交界处，通常存在一定程度的结构重塑。
2.2 功能表现AVF的功能表现主要体现在以下几个方面：- 血流动力学改变：AVF建立后，动脉和静脉之间的血流动力学会发生显著改变，血流速度加快，压力降低。
- 血管重塑：长期AVF使用可能导致血管壁的结构重塑，包括血管壁厚度的增加、平滑肌细胞和胶原纤维的变化。
- 组织细胞代谢：AVF附近的组织细胞代谢活跃，新生血管形成，炎症细胞浸润。
3. 并发症AVF的并发症主要包括以下几种：- 感染：由于AVF的存在，病原体可能更容易进入血液循环，导致感染。
- 血栓形成：AVF内部的血栓形成可能导致内瘘堵塞，影响血液流通。
- 血管破裂：由于血管壁结构重塑的不稳定，AVF可能出现破裂。
- 钙化：长期使用可能导致AVF内部钙化，影响其功能。
4. 结论动静脉内瘘是一种通过手术建立的动脉和静脉之间的连接，具有特定的组织结构、功能表现和并发症。
了解其病理学特征对于临床诊断、治疗及预后评估具有重要意义。
---此份病理学报告旨在提供关于动静脉内瘘的详细病理学信息，以帮助相关专业人士更好地了解和处理相关病例。
请注意，实际情况可能因个体差异而有所不同。
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病例讨论记录
时间：地点：
床号：姓名：
年龄：66岁住院号：
诊断：1.肺部感染伴咯血 2.慢性肾功能衰竭尿毒症期（维持性血透状态）3.ANCA 相关性血管炎血管炎性肾小球肾炎4.高血压病5.下腔静脉滤器植入术后6.肾性贫血
主持人：记录人：
病例介绍：
患者***，女性，66岁，初中文化，农民，已婚，育有二子，均体健。
因“咯血20小时”于******下午急诊入院。
患者20小时前无明显诱因下出现咯血，色鲜，量不多，急至本院急诊，经止血抗炎治疗，胸部CT提示两肺炎，为求进一步诊治今收住入院。
7个月前在浙一医院住院，经肾活检病理报告“增生硬化性肾小球肾炎”，诊断“ANCA相关性血管炎，血管炎性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭尿毒症期，肾性贫血，高血压病”，予维持性血液透析，每周3次。
入院查体：T37.4℃，P88次/分，R22次/分，Bp140/73mmHg，神志清，精神稍软，咳嗽少，无咳痰、咯血情况。
面色晦暗，轻度贫血貌，眼睑轻度水肿，两肺呼吸音稍粗，右前臂动静脉内瘘处可触及震颤，局部血管杂音响亮。
胸部CT ：两肺炎症，建议复查。
入院后予一级护理，尿毒症饮食，控制性吸氧1升/分，心电、血压、血氧监测，抗感染、祛痰、止血、降血压、维持性血液透析等对症支持治疗。
8-28尿常规：白细胞26.10/μl，红细胞549.00/μl，尿蛋白+，隐血3+＞；血凝系列：凝血酶原时间32.9秒，国际标准化比值PT2.600，部分凝血活酶时间47.60秒；超敏C反应蛋白测定+生化：肌酐364μmol/L，白蛋白31g/L，超敏C反应蛋白6mg/L；血常规：红细胞数3.2*10^12/L，血红蛋白92g/L；右前臂动静脉内瘘处敷料包扎，清洁干燥，可触及震颤，局部血管杂音响亮。
无鼻出血、牙龈出血、皮下出血、血尿、黑便情况。
9-4血凝：凝血酶原时间15.4秒，国际标准化比值PT1.280。
全身出现散在瘀斑。
9-8血常规：血红蛋白88g/L；电肾功能+肝功能：肌酐510μmol/L，白蛋白33g/L，C反应蛋白120.0mg/L；NT-proBNP1943ng/L；血凝：凝血酶原时间22.8秒，
国际标准化比值PT1.850，部分凝血活酶时间50.60秒。
全身散在瘀斑，右前臂动静脉内瘘处敷料包扎，清洁干燥，可触及震颤，局部血管杂音响亮，每周定期血透。
医嘱予记录24小时尿量。
医嘱予0.9%氯化钠针10ml+地塞米松针10mg、0.9%氯化钠针10ml+托拉塞米针10mg静脉注射。
9-13血凝系列：凝血酶原时间38.0秒，国际标准化比值PT2.970，部分凝血活酶时间47.40秒；医嘱予调整自备华法令剂量，患者感恶心，无呕吐情况，予胃复安针10mg 肌肉注射，0.9%氯化钠针100ml+冸托拉唑针40mg静脉滴注，胃达喜1.0g嚼服对症治疗。
9-19无咯血情况，予出院。
讨论内容：
***：动静脉内瘘管是长期透析必要的永久性的血管通路，是血流量与良好的透析质量的保证。
精心护理好动静脉内瘘，延长其使用寿命，就等于延长了患者的寿命。
首先我们来讨论一下动静脉内漏管的相关护理。
***：密切观察动静脉内瘘畅通及全身情况。
血管杂音和内瘘静脉端是内楼畅通的标志，及早对包扎过紧和栓塞的发现及处理是内瘘成功使用的关键。
动静脉内瘘处有无血肿及瘀斑，局部有无渗血，末梢血管充盈情况，手指有无发冷、麻木、疼痛等缺血表现，观察患者有无胸闷、心悸，心率、心律、呼吸是否改变，动静脉内瘘患者，要避免长时间低血压、低血容量或长期体位压迫和输入高渗性溶液，这些均可使动静脉内瘘处血栓形成。
***：动静脉内瘘成形术后，禁止在内瘘侧测血压、抽血、输液、输血。
手术侧衣袖不可过紧。
术后当日内瘘侧肢体太高30°，保持其血流畅通，防止受压，站立时可用三角巾托起，术肢手腕超过心界；卧床时可用软枕垫高，禁止向手术侧侧卧。
术肢保暖，保持术侧血液循环通畅，防止指端肿胀。
同时抗生素和抗凝药。
***：内瘘最好在术后4 周使用，同时应参考血流量水平，理想的动静脉内瘘血流量应大于400ml/min,回心血流量适当以避免静脉端高血压及心脏负荷
增大所致的心衰，静脉侧应有足够的长度以供反复穿刺使用。
***：内瘘建立后约经过2 个月才逐渐成熟，理想成熟的内瘘特征是静脉充分扩张、静脉壁肥厚，过早使用不仅穿刺困难，而且容易引起损伤、撕裂、出血、血栓形成、血管狭窄、假性动脉瘤，缩短使用寿命。
故应避免早期使用。
一般而言，自体血管内瘘在术后2 周使用，以便静脉动脉化，个别血管扩张不理想者需要时间更长些，可延长至3~4 周。
***：动静脉内瘘管在我们科室较少遇到，我们来讨论一下相关的并发症?
***：术中损伤血管内膜、血管扭曲、术后感染、敷料包扎太紧、血容量减少、吻合口狭窄、
透析后低血压、血液黏稠度增高均可导致瘘管血栓形成, 因此应在术后严密观测血管杂音与震颤，及时发现血栓形成,尽可能避免上述造成血栓形成的因素，如指导患者不穿紧袖衣衫, 避免瘘侧肢体受压，提重物，术后注意患肢避免受冷，透析结束时压迫止血力适宜，以两穿刺点之间触及血管搏动为宜，同时护理人员在穿刺时尽量采用绳梯法，避免穿刺点造成渗血、血管壁变硬、纤维化致血管腔狭窄血流量不足。
护理人员应加强生命体征的监测。
透析过程中或透析后,血压应保持在100/60 mm Hg以上[6]。
观察患者血压变化，及时告知医生调整降压药用量，使血压保持在相对稳定的范围，避免血压过高或过低，影响血液流速，形成血栓。
一旦血栓形成，如果在6h之内，可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓。
溶栓失败后再行切开取栓内瘘再通术。
如果血栓形成时间太久或取栓失败，可在原内瘘的近端再建内瘘。
***：慢性肾功能不全患者多伴有贫血和营养缺乏，造成机体抵抗力差，对感染的防御力低下, 以及血透室有菌环境，透析管及针头污染，操作者无菌操作被简化等都易发生感染。
防治措施是血透室严格消毒，每天紫外线照射1h，地面用0.1%的“84”消毒液拖地消毒。
护士进透析室时须戴口罩、帽子，穿刺时洗手消毒，使用一次性穿刺用具，穿刺针用无菌帖粘紧，无菌纱布覆盖保护。
操作人员严格无菌操作原则，做好穿刺部位皮肤消毒，尽量避免更换按压敷料时造成穿刺点污染。
对患者进行宣教，保护内瘘，保持穿刺点清洁。
一旦发生感染，应及时通知医生，局部或全身使用抗生素。
***：动脉瘤或假性动脉瘤也是比较常见的并发症，一般发生在术后数月至数年,多发生在吻合口静脉端或透析穿刺点。
其原因主要为患者自身血管条件差，穿刺部位较固定，经常穿刺的部位血管壁薄弱，且慢性肾衰竭患者多伴有高血压、动脉粥样硬化，血管弹性差，易形成假性动脉瘤，另外与老年人血管脆弱也有一定关系。
预防动脉瘤应采用正确的穿刺方法，首选绳梯法，其次钮扣法，切忌定点法。
使整条动脉化的静脉血管受用均等，指导患者在动脉瘤形成早期,用弹性绷带或袖套加压,以减轻其发展。
如动脉瘤或假性动脉瘤很小，一般只需临床观察。
若静脉段压力过高，口径增粗迂曲,血流量过多，可考虑对吻合口作整形手术，减少血流量。
若动脉瘤局部皮肤溃破或有出血危险者，需及早行手术切除，并重新建立通路。
****：尿毒症患者凝血机制障碍、拔针后压迫不当、不恰当用力、透析时使用肝素等都可引起出血或血肿。
手术时认真止血，术前减少肝素用量可以预防术后出血。
术后如创面渗血不止，测听血管吹风音减弱,应通知医生。
加压包扎是不可取的。
可打开伤口，局部用凝血酶立即止血，待渗血完全停止后，关闭切口。
如穿刺部位有血肿，24小时内禁止敷，以免渗
血加重。
建议应用冷敷,使血管收缩帮止血，如渗血无继续加重，可在第2天用温水清洗肤后，外涂喜疗妥软膏并轻轻按摩，每日2-3次，时配合红外线等理疗，加快血肿的吸收。
如内瘘围血肿不消退，应暂停使用，以免穿刺后渗血加重。
小结：通过本次讨论，使大家对动静脉内漏病人的护理有了进一步的了解，使我们对动静脉内漏病人的护理及并发症处理有了进一步的了解。
启发科内护士提高评判性思维的能力，对科内存在的问题，共同讨论、提高、发挥集体的力量，给予解决、纠正。
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供参考，感谢您的配合和支持）。