2020年危重病例讨论记录范例(课件)
危重病例讨论模板
危重病例讨论模板一、病例基本信息。
病例姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
入院时间，XXXX年XX月XX日诊断时间，XXXX年XX月XX日。
主诉，XXXXX 现病史，XXXXX 既往史，XXXXX 个人史，XXXXX 家族史，XXXXX。
二、病情观察及评估。
1. 临床表现，详细描述病人的临床表现，包括生命体征、疼痛评分、神志状态、呼吸情况等。
2. 实验室检查，列出病人的实验室检查结果，包括血常规、生化指标、凝血功能、心肌酶谱、血气分析等。
3. 影像学检查，列出病人的影像学检查结果，包括X线、CT、MRI等。
4. 专科检查，列出病人的专科检查结果，如心电图、超声心动图、内镜检查等。
三、诊断与鉴别诊断。
1. 主要诊断，根据病人的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，给出病人的主要诊断。
2. 鉴别诊断，列出可能的鉴别诊断，进行分析和排除。
四、治疗方案及效果评估。
1. 初步治疗方案，列出病人的初步治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、介入治疗等。
2. 治疗效果评估，根据病人的治疗情况，对治疗效果进行评估，包括症状改善、生命体征稳定、实验室检查结果改善等。
五、护理观察及护理干预。
1. 护理观察，列出病人的护理观察项目，包括生命体征监测、病情观察、药物不良反应观察等。
2. 护理干预，根据病人的护理观察结果，进行相应的护理干预，包括卧床护理、营养支持、心理护理等。
六、并发症及预后评估。
1. 并发症观察，列出病人可能出现的并发症，进行观察和预防。
2. 预后评估，根据病人的临床表现、治疗效果和并发症情况，对病人的预后进行评估。
七、讨论与总结。
1. 讨论，对病人的病情进行讨论，包括病因分析、病理生理机制、治疗原则等。
2. 总结，对病人的病情进行总结，包括治疗经验、护理体会、预后展望等。
八、附录。
1. 相关资料，列出病人的相关资料，包括病历、检查报告、治疗记录等。
2. 参考文献，列出病人病情讨论过程中所参考的文献资料。
(重症胰腺炎)疑难病例讨论__ppt课件
监测膀胱压的目的
膀胱压（IAP）与腹内压
(IAH)
腹腔是一个密闭的有限可变的腔室， 腹内压主要是由于腹腔内脏器的静
水压产生，正常情况下应该为 0KPa，与大气压相近，但存在明 显的个体差异，正常情况下平均压
力都小于10cmH2O
膀胱压（IAP）与腹内压有较 好的相关性，能够有效反映腹 腔内压力的状况，且具有无创、 简单易行的优点，因此临床多 采用膀胱压监测间接反映腹内 压水平
参考位置，但临床发现该位置受体型影 响，可能造成观察偏倚。因此，WSACS 建议采取髂嵴腋中线位置。
➢ 国外传统方法认为，向膀胱内注入50— 100ml生理盐水，以耻骨联合为零点监测 IVP与直接腹腔测压有较好的相关性。但 近年来其准确性受到质疑，尤其盐水注 入量和零点位置对结果的影响引起了广 泛探讨。
如何正确测量膀胱 压
总结
2007年，世界腹腔间隔室综合征协会 (WSACS)综合医学依据和专家观点，建立了IAP 标准化监测方法和具有循证医学依据的临床诊 治指南，推荐IAP测定的操作标准为： ➢ 仰卧位，保持腹肌松弛， ➢ 排空膀胱内尿液后注入最大量为25m1无菌生理 盐水， ➢ 以腋中线为“0”点， ➢ 在呼气末测定膀胱内压力。 并建议对具有高危因素的ICU患者常规行IAP监 测。
当膀胱 灌注量 为10ml 并取腋 中线髂 嵴水平 为零点 时，膀 胱压能 准确反 映腹内 压。
张淑香、王淑玲.膀胱灌注量对重症患者经膀胱腹内压测量的影响.中华护理杂 志2012年9月第47卷第9期Chin J Nurs，September 2012，Vol 47，No．9
宋洁、刘峰.膀胱灌注量对膀胱压和腹内压影响的临床研究.国际护理学杂志 2013年10月第32卷第1O期Int JNurs，October2013，Vo1．32．N9．10
科室危重病例讨论ppt课件
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高钠血症的处理原则
1.首先是尽可能去除病因，应立即让患者饮 水即可纠正高钠血症 。
2.补液：选用0.45%盐水或5%葡萄糖溶液。 特别是有中枢神经系统临床表现者则需采 取静脉途径。在采取静脉补液时应当注意 的是：补液速度不宜过快，并密切监测血 钠浓度，以每小时血钠浓度下降不超过 0.5mmol/L为宜，否则会导致脑水肿 。
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17
高钠血症
分类： 浓缩性高钠血症：即高渗性失水 特点是机体总钠量减少 而细胞内和血清
钠浓度增高 最常见 潴钠性高钠血症：比较少见
临床表现： 早期主要症状为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高；体征
有失水。 晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、
抽搐或癫痫样发作和昏迷；体征有肌张力增高和反射亢进等，严重者因此而 死亡。
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6
讨论
1.水肿的分类及护理？引起该患者水肿的原因？
2.电解质紊乱（高|低钾，高|低钠的观察要点？）
3.胸腹水的护理？
4.该患者室颤，意识变化的原因？
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7
水肿的分类 1按部位 全身性
局限性 2 按性质
凹陷性 非凹陷性 3 按程度 隐性水肿（体重增加﹤10%，外观和指压凹陷不明显） 显性水肿（体重增加﹥10%,外观和指压凹陷明显) 轻度中度重度水肿
2 中枢神经系统症状 有抑郁、嗜睡、定向障碍及精神紊乱等。
3 消化系统：肠蠕动减弱。轻度缺钾时仅有轻度腹胀、恶心、便秘。 严重低血钾时可出现肠麻痹，甚至麻痹性肠梗阻。
4 心血管系统：轻度低血钾者多见窦性心动过速、房性期前收缩或 室性期前收缩。重度低血钾可致室上性或室性心动过速及室颤等乃 至猝死。
5 代谢性碱中毒
《危重病例讨论》课件
治疗方案调整
治疗方案选择
分析影响患者预后的因素，如病情严重程度、患者年龄、合并症等。
预后影响因素
根据患者的病情和治疗情况，评估患者的预后情况，并给出相应的建议和注意事项。
预后判断
03
CHAPTER
讨论环节
讨论主题
确定讨论的主题或病例，确保讨论内容聚焦于危重病例的关键问题。
危重病例讨论
目录
病例介绍病例分析讨论环节危重病例处理策略相关文献与资料
01
CHAPTER
病例介绍
年龄：52岁
性别：男
职业：公司职员
籍贯：北京市
患者姓名：张三
主诉
病史
体征
实验室检查
01
02
03
04
呼吸困难、胸闷、咳嗽1周，加重2天。
既往有高血压、糖尿病病史，长期吸烟。
体温38.5°C，呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音。
国外危重病例研究
国家危重病例诊疗指南
国家卫健委等部门发布了多项危重病例诊疗指南，为临床医生提供了权威、规范的诊疗依据。
医疗机构诊疗规范
各级医疗机构根据自身实际情况制定了相应的危重病例诊疗规范，确保患者得到及时、有效的救治。
THANKS
感谢您的观看。
基础护理
根据患者营养需求和康复情况，制定个性化的营养和康复计划，促进患者康复。
营养与康复
05
CHAPTER
相关文献与资料
近年来，国内危重病例研究取得了长足进步，在重症医学领域取得了一系列重要成果，提高了危重患者的救治成功率。
国内危重病例研究
国际上对于危重病例的研究已经积累了丰富的经验，尤其在危重病发病机制、诊疗技术和药物研发等方面取得了显著进展。
危重病人讨论记录范文
危重病人讨论记录范文在医院工作中，经常会遇到危重病人，对于这类病人的救治和护理，医护人员需要进行及时有效的讨论和记录，以确保病人得到最好的治疗和护理。
以下是一份危重病人讨论记录的范文，供大家参考。
病人信息：姓名，李某。
年龄，65岁。
性别，男。
入院时间，2022年5月10日。
病情描述，患者因心肌梗死入院，合并呼吸困难，血压不稳，心率过快。
讨论内容：1. 病情评估。
针对患者的病情，我们需要进行全面的评估。
首先要重点关注患者的心肺功能，包括心率、呼吸频率、血压等指标的变化情况。
同时，还要对患者的意识状态、皮肤色泽、四肢温度等进行观察，以便及时发现病情的变化。
2. 治疗方案。
针对患者的病情，我们需要制定合理的治疗方案。
首先要保持患者的呼吸道通畅，及时给予氧疗。
同时，要控制患者的心率和血压，可以考虑给予药物治疗。
此外，还要密切监测患者的生命体征，及时调整治疗方案。
3. 护理措施。
在治疗的同时，我们还要加强对患者的护理工作。
要定期翻身，防止压疮的发生。
要注意观察患者的饮食和排尿情况，及时记录。
同时，还要给予患者心理支持，帮助他们克服疾病带来的恐惧和焦虑。
4. 风险评估。
针对患者的病情，我们需要及时进行风险评估。
要密切观察患者的病情变化，及时发现并处理可能出现的并发症。
同时，还要注意防止院内感染的发生，保障患者的安全。
5. 团队协作。
在治疗和护理过程中，需要加强团队协作。
医生、护士、营养师、心理医生等各个专业人员要密切配合，共同为患者提供全面的治疗和护理。
结论：针对危重病人的讨论，我们需要全面评估病情，制定合理的治疗方案，加强护理工作，及时进行风险评估，并加强团队协作，共同为患者提供最好的治疗和护理。
希望通过我们的努力，患者能够早日康复，重返健康的生活。
危重病例讨论记录
危重病例讨论记录病例概述：患者XXX，性别男，年龄78岁，因“呼吸困难、咳嗽加重，伴意识障碍”入院。
既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，吸烟史40年。
入院时查体：体温38.9℃，心率110次/分，呼吸频率28次/分，血压130/85mmHg。
患者神志不清，面色发绀，双肺可闻及湿性啰音。
病情分析：根据患者病史、症状及体征，诊断考虑为COPD急性加重期，伴有急性呼吸衰竭。
患者病情危重，需紧急处理。
诊断与鉴别诊断：诊断：COPD急性加重期，伴有急性呼吸衰竭。
鉴别诊断：需与支气管哮喘、自发性气胸、心源性哮喘等疾病鉴别。
根据患者病史、体征及影像学检查，可排除其他疾病。
治疗方案：1. 吸氧：给予面罩吸氧，维持氧饱和度在90%以上。
2. 药物治疗：给予抗生素、支气管扩张剂、糖皮质激素等药物。
3. 机械通气：如呼吸机辅助通气，以改善通气和氧合。
4. 营养支持：给予肠内营养或静脉营养支持。
预期结果与预后：患者病情危重，治疗难度较大，预后较差。
如能积极治疗，病情可得到一定缓解，但可能遗留肺部功能损害或再次发作。
护理方案：1. 保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，避免窒息。
2. 监测生命体征：密切监测体温、心率、呼吸、血压等生命体征。
3. 心理护理：对患者及家属进行心理疏导，减轻焦虑情绪。
4. 预防并发症：预防肺部感染、压疮等并发症。
随访计划：1. 定期复查血常规、血气分析、胸部X线等指标，评估病情变化。
2. 根据患者病情及医嘱调整治疗方案。
3. 对患者及家属进行健康教育，指导戒烟、呼吸锻炼等康复措施。
总结与建议：该患者诊断明确，治疗方案基本得当，但预后较差。
建议在后续治疗中加强护理措施，预防并发症发生。
同时，应积极戒烟、进行呼吸锻炼等康复措施，以改善生活质量。
危重病例讨论记录
危重病例讨论记录摘要：一、危重病例讨论背景二、病例概述三、病例分析四、治疗方案及讨论五、总结正文：一、危重病例讨论背景在医学领域，危重病例讨论是一项重要的学术活动，其目的在于集思广益，充分发挥医务人员的集体智慧，提高对危重病例的诊断和治疗水平。
本文将介绍一则危重病例讨论的记录，以期为广大医务人员提供参考。
二、病例概述患者，男，45 岁，因“突发意识丧失伴抽搐”入院。
入院时，患者神志不清，呼吸急促，血压偏低，心率快。
初步诊断为：突发性脑出血并颅内压增高。
三、病例分析1.患者病史：患者有高血压病史10 年，平时血压控制不佳。
近期因工作压力大，生活作息不规律，导致血压波动较大。
2.症状与体征：突发意识丧失，抽搐，呼吸急促，血压偏低，心率快。
查体发现神经系统体征阳性，如意识障碍、瞳孔散大、肢体肌力减弱等。
3.辅助检查：头颅CT 检查发现颅内出血，出血量较大，伴有颅内压增高。
四、治疗方案及讨论1.脱水降颅压：给予患者甘露醇等脱水剂，降低颅内压，减轻脑水肿。
2.控制高血压：给予患者降压药物，控制血压在合适范围，避免进一步加重颅内出血。
3.止血药物：给予患者止血药物，如6-氨基己酸等，以减少出血。
4.择期手术：根据患者病情，待颅内出血稳定后，考虑进行手术治疗，如开颅血肿清除术等。
5.康复治疗：患者病情稳定后，进行康复治疗，帮助患者尽快恢复生活自理能力。
在讨论过程中，专家们对患者的治疗方案进行了深入探讨，充分发表了各自的意见和建议。
大家一致认为，在危重病例治疗中，应充分发挥多学科团队的优势，制定个性化、综合的治疗方案，提高治疗效果。
五、总结通过本次危重病例讨论，医务人员对突发性脑出血的诊断和治疗有了更深入的了解。
疑难危重病例讨论课件
定期复查
建议患者定期进行复查，以便及 时发现病情变化和复发迹象，采
取相应措施。
05
病例讨论总结
讨论重点回顾
诊断与鉴别诊断
回顾了病例的主要症状 、体征，讨论了可能的 诊断和需要与哪些疾病
进行鉴别。
治疗方案选择
针对病例的具体情况， 讨论了多种治疗方案， 并分析了各自的优势和
不 病例介绍 • 病例诊断与鉴别诊断 • 病例治疗方案 • 病例治疗效果与预后 • 病例讨论总结
01
病例介绍
病例基本信息
01
患者姓名：张三
02
年龄：52岁
03
性别：男
04
籍贯：江苏南京
病例病情概述
主要症状
高热、咳嗽、呼吸困难
病程
持续约2个月，病情逐渐恶化
既往病史
无特殊病史，无家族遗传病
病例诊疗过程
就诊经过
患者于2月前出现发热、咳嗽症状，自行服用感冒药后症 状未缓解。后出现呼吸困难，就诊于当地医院，诊断为肺 炎，给予抗感染治疗，病情无改善。
治疗
给予抗感染、止咳、平喘等对症治疗，病情无改善。
检查
血常规检查显示白细胞计数升高，胸部X线片显示肺部炎 症。
转诊
因病情持续恶化，转诊至我院。
02
病例诊断与鉴别诊断
病例诊断依据
01
02
03
临床表现
根据患者的症状、体征及 表现，结合医学知识，判 断患者可能存在的疾病或 状况。
辅助检查
通过实验室检查、影像学 检查等辅助检查手段，获 取更准确的数据，支持病 例诊断。
病史采集
了解患者的既往病史、家 族史、用药情况等，有助 于判断患者当前病情和可 能存在的病因。
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2020年危重病例讨论记录范例（课
件）
危重病例讨论记录
讨论日期：讨论地点：
主持人（姓名、专业技术职称、职务）:
参加者(姓名、专业技术职称、职务）:
患者姓名:性别：年龄：住院号:
入院诊断：中医诊断:鼓胀
脾虚水停夹痰瘀
西医诊断:１、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成
2、难治性腹水
3、肝肾综合征
４、肝癌破裂并出血
讨论记录：
１、ＸXX主管医师发言记录：
患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天"入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调,小便少。
查体：T３6℃，P８7次／分，R1９次/分，BＰ115/7０ｍmHｇ神清，精神可,营养中等,形体适中,自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味,未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。
瞳孔等大等圆，直径约3．0MM,对光反射灵敏，巩膜无黄染。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心界叩诊不大,ＨR87次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
周围血管征阴性.腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软,全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛,墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛,移动性浊音阳性，肠鸣音正常。
双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。
辅查:肝脏ＭRＩ平扫+增强:肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。
患者于2３/０4诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/０４下午行腹腔穿刺放腹水术,术前血常规示：HＧB12２g/L，共引流出红色血性腹腔积液1000ml。
23/04日小便10０ｍl,25/0４０７：00至1５:00尿量0ml,予急查血常规,电解质+肾功以了解病情，
血常规回报示:WBC8．2＊109／Ｌ，RBC3.08＊1０12/ＬHＧB99g／L。
电解质+肾功示：Ｎa1２3mmol/L，ＣL8９mmｏl/L,CＯ21９。
4mmoｌ/L,ur ｅａ13．7mmol/L,ｃrｅa２7０ｍmoｌ／L,经请求XＸ总住院医师后,予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。
现患者腹胀明显，时觉腹痛,动则气喘,查体:生命体征平稳，神清，精神差,昨日患者2４h 尿量１20０mｌ。
腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露,腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛,肝脾触诊不满意,移动性浊音阳性，肠鸣音正常。
双下肢无凹陷性水肿。
......感谢聆听
2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见：
XXＸ住院医师：患者入院诊断明确,为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成,肝脏CT平扫＋增强示：肝占位性病变,考虑肝细胞癌(弥漫、结节型)，门脉主干及左右支癌栓形成。
患者腹胀明显，动则气喘.腹水为血性腹水。
查体：心肺查体未见明显异常。
腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。
患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情，患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。
......感谢聆听XXX主治医师:患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。
患者出现“肝肾综合征”，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”，预后极差，病情危重。
随时可出现呼吸心跳停止。
且家属放弃积极治疗。
......感谢聆听
ＸＸX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多脏器衰竭的风险,病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌栓形成，肝癌破裂出血,患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。
3、XXX主持人的总结意见:
本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴,缘于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运化,水湿内生,气、血、水聚于腹中，形成本病.证属脾虚水停夹痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。
西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成２、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血.治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗，主要治疗为延长生命,患者病情进一步发展，病情危重。
在沟通方面，与家属沟通,需及时告知患者病情以及预后、治疗原则，患者家属表示理解,并放弃积极治疗,以签字为证.该患者治疗方案正确，但因所患重疾,死亡最终不可避免。
......感谢聆听
记录者签名:
年月日
主持人签名：
年月日...... 感谢聆听 ......。