疑难病例讨论登记本
疑难病例讨论制度
疑难病例讨论制度
（一）凡遇疑难（指入院一周以上仍未明确诊断或诊断明确但疗效不佳者、入院两周未确诊的，报业务主管部门组织全院相关科室人员讨论）、危重、抢救病例，科内必须及时组织相关人员进行讨论，提出诊断意见和治疗方案。
（二）病例讨论由专科主任或副主任医师以上人员主持，各级医师参加。
疑难病例原则上每周进行一次，危重、抢救病例应根据病情需要随时进行。
（三）讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；病例讨论内容和结论应及时整理并记入病程记录中和《疑难病例讨论登记本》内，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持者必须在24小时内修改讨论记录并签名。
（四）若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务部，由医务部邀请并组织院外专家进行会诊。
疑难病例讨论记录本五篇
疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。
带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。
疑难、危重病例讨论及报告制度2
一、疑难、危重病例讨论制度
（二）全科每周进行1次疑难病例讨论，危重病例随 时讨论。各医疗责任组疑难病例必须提交全科讨论， 以明确诊断，确定治疗方案。讨论应由各医疗责任 组提出或者科主任指定并开出医嘱，科主任或医疗 组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士 参加。
一、疑难、危重病例讨论制度
（三）对科内讨论不能明确诊断、确定治疗方案的 患者，应及时报告医务科，由医务科主持，组织相 关科室或全院性疑难、危重病例讨论，必要时申请 远程及院外专家会诊、讨论。
一、疑难、危重病例讨论制度
（四）疑难、危重病例讨论前由主管医师将相关医 疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交 给参加讨论人员；讨论时由主管医师简明介绍病史、 病情、入院诊断及诊疗经过；主治医师、副主任医 师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关 键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例 充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并 确定进一步诊疗方案。
救治成功
主管医师随时根据病情 确认转入正常管理（双击
病人姓名， 消失）
进行危重 病例讨论
存档
死亡
进行死亡病例讨论、存档
谢谢
抢救过程中需要人员或医疗资源调配 的，由科主任提出，上报医务科，医务科为协调抢 救事宜第一责任人，相关科室无条件服从对参加救 治人员及设备的调配，特殊情况医务科上报分管院 长，协调抢救事宜。
二、疑难、危重病例报告制度
（五）对重大抢救，要严格按照医院有关医疗管理 程序，要求根据病情订出抢救治疗方案，抢救结束 后，要详实书写抢救记录、进行讨论并上报医务科 存档，不断促进抢救技术水平的提高。如未履行医 院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照 有关法律法规对当事人追究责任。
疑难病例讨论登记本
目录轻症急性胰腺炎临床路径一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。
2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。
3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗: 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。
2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。
2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。
3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能；（3）血气分析；（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。
(完整word)疑难病例讨论登记本
疑难、危重病例讨论登记本
_______科
从化市中医医院
说明：
一、危重、疑难病例讨论:
1、入院三天经入院讨论后仍不能确诊的病例或在诊疗过程中出现的疑难问题，必须及时进行疑难病例讨论.
2、讨论目的必须明确，提出尽早解决诊断治疗问题上的意见。
二、讨论会由科主任或副主任医师以上职称主持，有关医护人员、本科进修、实习人员参加。
根据需要可邀请有关科室参加，必要时院领导和医务科派员参加讨论。
三、主管医生必须做好讨论前的各项准备，重点介绍病史、体检、诊断要点和治疗经过，对疑难、危重病人提出初步意见.
四、主持者要综合讨论情况，提出结论性意见.
五、讨论记录应根据当时讨论情况整理后，及时记入专门病例讨论记录本内，记录讨论地点、时间、参加人员、病例报告人、发言人、总结意见、科主任及记录人签名。
病例讨论摘要记录于病程录中。
疑难/危重病例讨论记录
疑难病例讨论记录(续页)。
查房及疑难病例讨论模板
护理问题：（四）便秘：与术后活动量减少有关
护理措施：（1）指导患者床上活动，按摩腹部。
（2）鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排出。
（3）多食易消化，粗纤维食物促进排便。
效果评价：患者大便正常
护理问题：（五）潜在并发症：出血，感染
护理措施：给予止血，消炎应用。
效果评价：患者预后较好。
古扎丽：尖锐湿疣又称生殖器疣或性病疣。是由人类乳头瘤病毒感染引起的皮肤黏膜良性增生性病变。发病率位于性传播疾病的前列。
尖锐湿疣好发于男女生殖器及肛周。男性以冠状沟及包皮系带周围最为常见，也可见于阴茎、包皮、龟头及尿道口等部位。女性常见于大小阴唇、后联合、前庭、阴蒂、宫颈、外阴部位和肛周，可无表现或有白带变多、发痒，偶有性生活困难或性行为后流血等现象。
2.辅助检查有哪些？
张芳敏：1.醋酸白试验在可疑皮损处外涂5%醋酸3~5分钟，肛周皮损处15分钟，若是该病可见局部变白。
2.组织病理学检查可见乳头瘤样增生，颗粒层和棘层上部细胞有空泡形成。
3并发症预防护理有那些？
王慧：1.尿潴留：术后24小时内，每四到六小时嘱病人排尿一次，避免因手术麻醉疼痛等因素造成术后尿潴留，若术后8小时仍未排尿且感下腹长满、隆起时，可行诱导排尿或导尿等。
3.术后24小时根据局部情况使用造口袋，防止肠液腐蚀局部皮肤，防止粪便刺激，影响造口而发生并发症。建议选择使用两件式透明袋，方便湿敷。平常使用造口袋可以隔离伤口与排泄物，也可以配合造口粉，皮肤保护膜使用。
4.做好患者的健康指导，告知使用的重要性，教会患者及家属正确更换造口袋的方法，如有不适及时观察处理，提高患者舒适度。
(2)讲解术前准备（禁食水、皮试、备皮)及术后的注意事项。向患者简要描述手术室环境，手术步骤，消除恐惧心理
二甲医院护理疑难病例讨论制度
二甲医院护理疑难病例讨论制度
1.为提高护理质量及业务水平，各专科疑难、特殊、死亡、护理纠纷病例及新开展项目的护理病例等，作为护理讨论病例。
2.各科必须严格执行病例讨论制度，建立护理病例讨论登记本。
3.凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应组织科内护士进行科内护理病例讨论，并及时记录。
4.全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。
5.急诊护理病例讨论应在24小时内完成。
6.护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。
7.各科室至少每季度进行护理病例讨论一次。
8.护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。
临床科室各种记录本书写基本要求、病案书写注意事项
临床科室各种记录本书写基本要求一. 《病区医生交班本》1.科室名称：科区2.日期：20 年月日3.交班时段：时至时（白班：8:00时至17:30时；晚夜班：17:30时至8:00时；24小时值班：8:00时至次日8:00时）4.值班时段病区患者总体情况：原有人数总人数入院出院转入转出手术分娩婴儿病危（重）死亡（以上项目，有的就填数字，没有的则写“无”）5.入院、转入、手术、分娩产妇及新生儿、病危、病重者，应每例患者写一段，内容包括：患者姓名、性别、年龄、床号、病案号、目前诊断、目前情况、注意事项。
6.值班医生、接班医生分别签全名7.白班与晚夜班、值班医生与接班医生应衔接，举例：第一天，白班，值班医生李××，接班医生王××；晚夜班，值班医生王××，接班医生赵××；第二天，白班，值班医生赵××，接班医生李××；晚夜班，值班医生李××，接班医生张××；第三天，白班，值班医生张××，接班医生赵××；晚夜班，值班医生赵××，接班医生王××；第四天，白班，值班医生王××，接班医生张××；晚夜班，值班医生张××，接班医生李××。
二.《死亡病例讨论记录本》1.时间：年月日上（下）午2.地点3.参加人员的姓名及职称（职务）（应有护理人员参加）4.主持人：姓名5.死者一般信息：姓名、性别、年龄、病案号（五岁以下儿童死亡还要记录：出生年、月、日，死亡日期，父亲和母亲姓名，现在住址、户口地址；另要填报儿童死亡报告卡）6.病历报告人：姓名。
（内容详见病历）。
7讨论发言：每位发言者姓名、内容（可摘要记录，重点是死亡原因（直接死因、根本死因）、死亡诊断、诊疗经过是否规范、抢救经过是否及时正确、经验和教训等）。
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儿科疑难、危重病例讨论记录本
(-----)附属医院
儿科教研室
说明：
一、危重、疑难病例讨论：
1、入院三天经入院讨论后仍不能确诊的病例或在诊疗过程中出现的疑难问题，必须及时进行疑难病例讨论。
2、讨论目的必须明确，提出尽早解决诊断治疗问题上的意见。
二、讨论会由科主任或副主任医师以上职称主持，有关医护人员、本科进修、实习人员参加。
根据需要可邀请有关科室参加，必要时院领导和医务科派员参加讨论。
三、主管医生必须做好讨论前的各项准备，重点介绍病史、体检、诊断要点和治疗经过，对疑难、危重病人提出初步意见。
四、主持者要综合讨论情况，提出结论性意见。
五、讨论记录应根据当时讨论情况整理后，及时记入专门病例讨论记录本内，记录讨论地点、时间、参加人员、病例报告人、发言人、总结意见、科主任及记录人签名。
病例讨论摘要记录于病程录中。
疑难/危重病例讨论记录
疑难病例讨论记录（续页）。