疑难病例讨论

讨论时间：2017年12月1日15:00

病人姓名：陈存芳床号：21 住院号：1510549

主持人：袁贵山

参加人员：袁贵山（科室主任）、袁翠霞（科室护士长）、王祖松（主治医师）、刘茜红（主治医师）、刘璐（主治医师）、袁海波（主治医师）、刘中华（住院医师）崔万云（住院医师）、殷胜杰（住院医师）、薛华根（住院医师）

地点：会议室

刘中华床位医生汇报病史：患者，陈存芬女79岁，农民。主因“反复发热伴咳嗽20天余”入院。患者入院前20天因受凉后出现鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等症状，咳大量黄色粘稠的痰，不易咳出。随在当地卫生室输液治疗，具体用药不详，未见好转，现咳嗽、咳痰明显，伴有全身乏力、纳差。同时出现发热，以中至低度发热为主（最高体温达38.7℃），无畏寒寒颤曾于12天因发热、糖尿病在肥东县医院内科住院治疗，在住院期间行腹部CT检查考虑升结肝脏占位，建议至上级医院进一步检查，但家人未至上级医院进一步检查，现因患者再次出现发热入院我院，门诊拟“1、社区获得性肺炎2、2-DM 3、消化道恶性肿瘤”入院，病程中患者有时自觉有胸闷、心悸，有时自觉有腹胀，有时有阵发性腹痛不适，无恶心呕吐不适，无腹泻，无黑便，无粘液脓血便，无反酸、嗳气，自发病以来体重减轻较前明显下降。睡眠一般，二便基本正常；既往史：既往有糖尿病病史30年，一直使用胰岛素。否认有“高血压、糖尿病”病史，否认“糖尿病、慢性肾病”病史。否认“肝炎、肺结核”等病史，无药物及食物过敏史。体格检查：T：37.8℃P：78次/分R：20次/分BP：110/80mmHg 神志清，精神一般，轻度贫血貌，扶入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官对称无畸形，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大形圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，咽红。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，双下下肺可闻及少许湿性啰音。心率78次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛、无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下均未及，未扪及包块，移动性浊音阴性，脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

龚英康：患者为胃癌术后，化疗后患者反复出现不能进食水，频繁恶心、呕吐清水样物，考虑可能与化疗有关，但不致于化疗反应至现在还如此之重，难治，还应考虑有无消化道梗形成，但已行上消化钡餐检查，吻合尚通畅，因患者一般情况较差，不能行胃镜检查，以明确有无转移，目前治疗上建议局部放置支架，或者置入空肠营养管，改善患者进食，延长生存期，但患者均拒绝，要求保守治疗

丁俊：患者，於有芹，女性，63岁。系"胃癌术后2月余，化疗后呕吐、纳少、乏力1月余"入院治疗。已行对症支持治疗已半月余，但病情反复，时好时坏，因一般情况较差，患者目前只能给最佳支持治疗，继续劝患者行场外营养治疗，患者总的生存期已不长，需向患者家属交代病情及预后，建议转至上级医院进一步诊疗，但患者本人拒绝转院。

王文：结合患者术后病期，分期较晚，另外加上患者纳差、乏力、反复恶心呕吐，故预后较差，患者心理状态不佳，心理负担重，故给予心理疏导与安慰，并嘱患者再次行肺部、上腹部CT及上消化道造影检查，以了解病情，但患者本人拒绝进一步检查；建议少食多餐，增加营养摄入，适当下床运动，以增加胃肠蠕动；因患者一般情况欠佳，暂不适宜行胃镜检查，并向患者家属交待注意事项。

张玲玲：同意以上各位医师意见，患者一般情况差，似不太合适行支架置入，还是建议给肠外营养，患者精神淡漠、血钾明显降低，除了有摄入不足，可能与甲状腺激素分泌不足有关，建议行甲状腺激素检查，以排除有无甲状腺功能减退，其他特殊处理。

黄文武：患者出现反复恶心呕吐，进食量少，与其化疗有一定的关系，需要进一步检查，比如头颅CT以明确有无其它原因引起恶心、呕吐不适，头颅CT示：腔隙性脑梗死。腹部彩超示腹腔积气明显与低血钾肠蠕动差有关；另外同意龚英康主治医师意见，建议给患者行空肠营养管置入，肠内营养应该对改善患者身体状况恢复更快，患者生存状态更好，继续给支持治疗，

彭光辉：患者为胃癌术后，根据术后病理患者为进展期胃癌，仅行了1个周期的化疗即出现严重的化疗反应，且病理恶性为高，极容易在2年内复发；另外患者反复恶心呕吐进食量少，易出现电解质紊乱、营养不良，消化道粘膜撕裂伤致出血，预后较差。

李正翠：患者身体状况较差，精神差，加强患者心理疏导与安慰，鼓励患者树立信心，积极配合治疗。

陈茂山：患者胃癌术后，化疗后患者反复出现不能进食水，频繁恶心、呕吐清水样物，无呕血，一直未解黑便及血便，患者化疗后反复恶心呕吐不适，纳差、乏力，考虑可能有以下两种情况：1、肿瘤复发：患者为胃癌术后，术后病理恶性为高，极容易在2年内复发；因患者一般情较差暂不能胃镜检查，故暂不能排除，建议行腹部CT检查，患者拒绝进一步检查。2、术后胃肠功能紊乱、电解质紊乱。故治疗上建议局部放置支架，或者置入空肠营养管，行肠内营养治疗，鼓励患者树立信心，积极配合治疗。患者长期不能进食、水，频繁呕吐，致患者水电解质紊乱，建议继续给制酸、维持水电解质平衡、营养对症支持治疗。

记录者：刘茜红

科主任：陈茂山