疑难危重病例讨论记录本
疑难病例讨论记录样表
疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX参与人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX患者姓名：XXX性别：男年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1个月辅助检查资料：无影像诊断：全身多发肿块，转移性病变考虑，建议进一步检查是否能发现原发病灶临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）3、右肾萎缩4、胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查讨论记录：向飞医师认为全身多发肿块考虑转移性病变，需要进一步检查是否能发现原发病灶XXX医师建议进行淋巴结穿刺活检，以帮助诊断其他医师均同意上述意见总结：全身多发转移性病灶考虑，建议进行淋巴结穿刺活检胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查整改意见：每周五下午14:30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。
参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。
由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（四）讨论时间：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX参与人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX患者姓名：XXX性别：男年龄：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2天辅助检查资料：测随机指尖血糖为5.2mmol/l，心电图未见明显异常影像诊断：1、食道癌考虑2、上纵隔占位临床诊断：1.食道癌伴出血讨论记录：医师们一致认为该患者可能患有食道癌，建议进一步检查以确定诊断总结：食道癌可能性大，建议进一步检查以确定诊断整改意见：每周五下午14:30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
危重病例讨论模板
危重病例讨论模板一、病例基本信息。
病例姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
入院时间，XXXX年XX月XX日诊断时间，XXXX年XX月XX日。
主诉，XXXXX 现病史，XXXXX 既往史，XXXXX 个人史，XXXXX 家族史，XXXXX。
二、病情观察及评估。
1. 临床表现，详细描述病人的临床表现，包括生命体征、疼痛评分、神志状态、呼吸情况等。
2. 实验室检查，列出病人的实验室检查结果，包括血常规、生化指标、凝血功能、心肌酶谱、血气分析等。
3. 影像学检查，列出病人的影像学检查结果，包括X线、CT、MRI等。
4. 专科检查，列出病人的专科检查结果，如心电图、超声心动图、内镜检查等。
三、诊断与鉴别诊断。
1. 主要诊断，根据病人的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，给出病人的主要诊断。
2. 鉴别诊断，列出可能的鉴别诊断，进行分析和排除。
四、治疗方案及效果评估。
1. 初步治疗方案，列出病人的初步治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、介入治疗等。
2. 治疗效果评估，根据病人的治疗情况，对治疗效果进行评估，包括症状改善、生命体征稳定、实验室检查结果改善等。
五、护理观察及护理干预。
1. 护理观察，列出病人的护理观察项目，包括生命体征监测、病情观察、药物不良反应观察等。
2. 护理干预，根据病人的护理观察结果，进行相应的护理干预，包括卧床护理、营养支持、心理护理等。
六、并发症及预后评估。
1. 并发症观察，列出病人可能出现的并发症，进行观察和预防。
2. 预后评估，根据病人的临床表现、治疗效果和并发症情况，对病人的预后进行评估。
七、讨论与总结。
1. 讨论，对病人的病情进行讨论，包括病因分析、病理生理机制、治疗原则等。
2. 总结，对病人的病情进行总结，包括治疗经验、护理体会、预后展望等。
八、附录。
1. 相关资料，列出病人的相关资料，包括病历、检查报告、治疗记录等。
2. 参考文献，列出病人病情讨论过程中所参考的文献资料。
疑难病例讨论记录本五篇
疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。
带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。
疑难危重病例讨论记录模板范文
疑难危重病例讨论记录模板范文
1. 病例基本信息，包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息。
2. 主诉和现病史，患者的主要症状和病情发展过程，包括疼痛部位、持续时间、加重因素等。
3. 既往史和个人史，包括患者的过往疾病史、手术史、药物过敏史、家族史等。
4. 体格检查，详细描述患者的体格检查结果，包括生命体征、皮肤、头颈、心肺腹部等各系统的检查结果。
5. 辅助检查，列出患者进行的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、内镜检查等。
6. 诊断与鉴别诊断，列出初步诊断和鉴别诊断的思路，包括可能的疾病和排除的疾病。
7. 治疗过程与效果，详细描述患者接受的治疗措施和效果，包
括用药、手术、介入治疗等。
8. 讨论与总结，对病例进行讨论和总结，包括病情的发展规律、治疗的依据和方案选择、治疗效果评价等。
9. 注意事项和随访计划，列出患者在治疗过程中需要特别注意
的问题和随访计划。
这样的模板范文能够帮助医务人员系统地记录和分析疑难危重
病例，为临床诊疗提供重要参考。
疑难病例讨论记录范本
疑难病例讨论记录范本
疑难病例讨论记录范本
时间：XXXX年XX月XX日
主持人：XX医生
参加讨论人员：XX医生、XX医生、XX医生、XX医生、XX医生、XX医生
病例描述：
患者，男，55岁，退休军人，因胃痛、嗳气、反酸、恶心、呕吐等不适症状入院。
患者有高血压、脑梗塞、冠心病病史，曾在本院进行过主动脉二部置换术及冠状动脉造影术，戒烟十年，饮酒仅在节假日饮用少量红酒，无胃肠道其他疾病。
患者入院时腹部超声提示胃镜下消化道病变，血常规、生化、心电图等检查均正常。
患者经治疗后胃痛、恶心等症状逐渐减轻，于今日出院。
讨论过程：
XX医生：根据病史和检查结果，患者很可能是胃食管反流病。
对此通常应给予抗酸治疗，如果症状无法缓解，可考虑进行内窥镜检查。
XX医生：除了胃食管反流病外，腹部超声提示的胃镜下消化道病变也需要进一步确诊。
可以考虑在治疗的同时进行胃镜检查，以了解病变性质和病变部位。
XX医生：患者的病史中有脑梗塞的病史，需要对患者进行颅脑CT检查确认是否存在新的脑血管病变。
XX医生：患者退休军人身份，需要考虑可能存在的工作
环境相关疾病，如职业性胃肠道疾病或者职业性中毒等。
XX医生：患者的症状虽然改善，但是并没有明确的诊断，可以建议患者回家后定期来医院进行复查，以了解病情变化情况。
结论：
经过讨论，得出可能的诊断为胃食管反流病和胃镜下消化道病变。
建议在治疗的同时进行内窥镜检查，有需要进行颅脑CT检查。
同时注意职业性因素对疾病的可能影响。
患者出院后应回家后定期来医院进行复查，以了解病情变化情况。
疑难病例讨论记录本格式及记录要求
疑
难
病
例
讨
论
记
录
本
科
月年月至年
疑难、危重病例讨论记录本格式及要求说明
1、疑难、危重病例讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。
（1）疑难病例范围：一般是指入院 3 天未能确诊的患者；
（2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。
2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。
3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。
4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。
有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。
5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。
6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。
患者年床
性别
姓名龄号住院病住院历号天数
入院时间：年月日时分讨论时间：年月日时分诊断：危重病人是否
上报医务部
主持人（姓名、职称/职务）：
参加人（姓名、职称/职务）：
讨论记录：
科室：讨论性质：疑难危重
主持人总结：
主持人签名：记录人签名：
记录时间：年月日时分
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疑难危重病例登记本
XXX医院疑难、危重病例讨论记录本目录XX科疑难、危重病例讨论成员组成 (1)XX科疑难、危重病例讨论管理制度及职责 (2)XX科疑难、危重病例讨论活动记录 (3)XX科疑难、危重病例讨论成员组成组长：成员：联络员：XX科疑难、危重病例讨论管理制度及职责1.疑难、危重病例讨论的目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要性，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
2. 凡入院2周以上诊断不明或疗效交叉的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的长大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
3. 讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长支持，本科（组）医疗、护士长及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加。
特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。
进修、实习的其他医务人员也参加讨论会。
4. 讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备。
必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见个建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。
讨论由经管医师负责记录和登记。
5. 讨论情况应由主管医师详细书写疑难、为重病例讨论记录（必须有讨论主持者签名）并登记在（疑难、为重病例讨论登记本）内。
--------年疑难病例讨论登记日期主持人住院号患者姓名主要诊断讨论目的XXX医院疑难、危重病人临床记录表姓名性别年龄床号住院号入院日期简要病例及临床诊断讨论原因讨论结果存在问题及改进措施参加讨论人员签名年月日。
疑难、危重病历讨论记录本doc资料
《疑难、危重病例讨论记录本》目录1.疑难、危重病例讨论制度、危重病人抢救制度2.疑难病例讨论登记3.疑难、危重病例讨论个案记录4.疑难、危重病例总结、分析、评价、反馈、改进措施有成效5.职能科室督导记录（可放在专门档案盒内）疑难、危重病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。
三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。
医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。
在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。
未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。
急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
20 年疑难（危重）病例登记：模版1：疑难（危重）病例讨论讨论日期：具体到点主持人：XXX主任医师参加人员：--------护士长、责任护士，必要时可有临床药师、职能部门人员参加。
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井店镇卫生院
疑难危重病例讨论记录本
科别
科主任
护士长
年月日
疑难危重病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难病例讨论。
二、凡遇上述疑难病例,经治医生及时向科主任汇报,由科主任决定就是否进行科内疑难病例讨论。
必要时由科主任上报医务科或分管院长,组织院内外有关科室进行大会诊讨论。
讨论前,各级各位医师应作好充分准备。
大会诊讨论前必须要有科内讨论及记录。
三、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断得，须上报医务科,由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。
四、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。
五、会诊由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格得医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例认真进行讨论,尽早明确诊断，提出合理得检查、治疗方案。
六、讨论意见，按照医院《病历书写规范》要求分别书写在病程录及疑难病人讨论记录本上。
记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员得姓名及专业技术职务、病情报告及讨论目得。
病程记录中除上述内容外只记录确定性或结论性意见;而疑难病例讨论记录本上除上述记录外须逐一记录从低资到高年资医师发言、讨论得意见、记录者得签名等。
疑难危重病例讨论记录书写要求
一、一般项目：必须认真逐项填写,不能留有空格。
二、内容包括1、对患者疾病得诊断得分析、讨论。
2、诊治经过、病情发展得分析、讨论。
3、提出合理得检查、治疗方案。
三、注意事项１、凡遇疑难病例、入院３天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难
病例讨论。
２、疑难危重病例讨论意见及结论应及时记入病案。
按照医院《病历书写规范》要求书写,记录得内容包括参加讨论者得姓名、专业技术职务、讨论日期,在病程录中只记录讨论得综合性一致性意见;而疑难危重病例讨论记录本上按示范记录。
３、在病历中、疑难危重病例讨论记录本上得记录必须认真、详实、严肃。
作为绩效考核中“疑难危重病例讨论制度”得必查内容。
４、所有记录内容(病历中、记录本上)最后必须有主持人审签。
疑难危重病例讨论记录本。