疑难危重病例讨论
疑难、危重病例讨论及报告制度
疑难、危重病例讨论及报告制度一、引言疑难、危重病例讨论及报告制度是医疗机构对患者进行救治、提高医疗质量的重要手段。
通过组织专家对疑难、危重病例进行讨论，可以充分发挥多学科协作的优势，为患者提供更加精准、高效的诊疗方案。
本制度旨在规范疑难、危重病例的讨论和报告流程，确保患者得到及时、有效的救治。
二、疑难、危重病例的定义及范围1. 疑难病例：指诊断不明、病情复杂、治疗难度大的病例。
2. 危重病例：指病情危重，生命体征不稳定，随时可能发生生命危险的病例。
3. 疑难、危重病例的范围：（1）罕见病、罕见症状、罕见并发症的病例。
（2）多器官功能衰竭、严重感染、严重创伤等病情危重的病例。
（3）诊断不明，经多次会诊仍不能明确诊断的病例。
（4）治疗难度大，疗效不佳，需要特殊治疗的病例。
三、疑难、危重病例讨论的组织与实施1. 讨论组织：（1）成立疑难、危重病例讨论小组，由相关科室主任、主治医师、护士长组成。
（2）讨论小组每月至少组织一次疑难、危重病例讨论会。
（3）讨论会邀请相关科室专家、护士、技师等参加。
2. 讨论流程：（1）病例筛选：各科室将符合疑难、危重病例定义的病例提交给讨论小组。
（2）病例病例报告人详细汇报病例的病史、诊断、治疗经过及目前状况。
（3）讨论：参会人员针对病例提出疑问、分析原因、探讨治疗方案。
（4）总结：讨论小组对病例进行总结，形成讨论意见。
（5）反馈：将讨论意见反馈给病例所在科室，指导后续治疗。
3. 讨论要求：（1）讨论会应充分发扬民主，鼓励参会人员积极发言。
（2）讨论内容应真实、客观、全面，避免主观臆断。
（3）讨论会应做好记录，包括病例报告、讨论内容、讨论意见等。
四、疑难、危重病例报告制度1. 报告对象：各科室发现的疑难、危重病例。
2. 报告流程：（1）病例所在科室应及时向讨论小组报告病例。
（2）讨论小组对报告的病例进行审核，确定是否纳入讨论。
（3）纳入讨论的病例，按照讨论流程进行讨论。
（4）讨论结束后，讨论小组将讨论意见反馈给病例所在科室。
疑难危重病病例讨论制度
疑难危重病病例讨论制度病例讨论制度制度包括疑难危重病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度。
疑难危重病例讨论制度1、讨论范畴：（1）入院5-7天不能确诊的病例；（2）重大疑难手术；（3）病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；（4）呼吸、循环、消化、中枢神经系统等重要脏器之一功能衰竭者；（5）急性肾功能障碍；（6）住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症；（7）院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；（8）住院期间对疗效有争议以及其它需要讨论的病例等。
2、危重患者下达病危病重通知书后应在24小时内组织病例讨论。
3、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以多科室联合进行。
4、科室具有副主任医师及以上专业技术任职资格的医师主持，相关医护人员参加。
5、需多科室参加的疑难危重病例讨论，由科主任提出，报医务科同意后组织讨论。
6、科室进行疑难危重病例讨论前，主管医师应全面收集与患者病情相关的资料，必要时提前交给参加讨论人员。
7、讨论时由主管医师介绍病情及诊疗经过，主治医师提出本次讨论的主要目的、疑点难点及重点要解决的问题等。
8、参加讨论的人员针对病例特点进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论及专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议，最后由主持人进行总结，明确诊断，确定进一步诊疗方案。
9、住院医师负责记录每位发言人的具体发言内容，主持人对讨论记录进行审阅、修改并签字。
10、院级疑难危重病例讨论由科主任向医务科提出书面申请。
医务科根据具体情况通知相关科室人员按时参加病例讨论，参加人员一般应具有副主任医师及以上专业技术任职资格，必要时报请分管副院长参加。
11、若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。
12、医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。
13、住院医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。
疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录者、参加讨论人员的姓名及专业技术职称、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。
疑难病例讨论记录本五篇
疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。
带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。
疑难危重病例讨论制度
疑难危重病例讨论制度1、疑难危重病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。
疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者；疑难危重病人是指住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。
2、遇门诊疑难病例，应当由主治医师以上进行诊察。
必要时，组织有关专家进行讨论。
3、遇住院疑难危重病例，由科室主任或副主任医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
4、疑难危重病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合举行.5、疑难危重病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。
6、XXX疑难危重病例讨论由主治科室的主任或副主任医师以上主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。
病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。
7、疑难危重病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，科主任或主持人签字后，归入病历。
8、院级疑难危重病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请，将有关资料加以整理，做出版面摘要，提交医务科，由医务科按照详细情况组织相关科室职员加入病历讨论，必要时分担院长加入。
死亡病例讨论制度为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、汲取教训，不断提高医疗手艺水平，特制定我院死亡病例讨论制度如下：一、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。
二、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在最短的时间内完成死亡病例讨论。
三、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。
四、死亡病例讨论程序：1、讨论前经治医师必须在24小时内完成死亡记录，死亡时间详细到分钟。
2、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。
3、讨论内容应包括：(1)诊断；(2)治疗；(3)死亡原因；(4)应吸取的经验教训。
疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求
疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求疑难危重病例讨论是医疗团队进行临床讨论的一种重要形式，旨在提高疾病诊断和治疗的水平。
本文将介绍疑难危重病例讨论的范畴以及基本要求，以便医疗团队能够准确有效地开展此项工作。
一、疑难危重病例讨论的范畴疑难危重病例讨论是对具有一定临床复杂性和治疗难度的病例进行深入探讨和解析的过程。
其范畴主要包括以下几个方面：1. 疾病的诊断和鉴别诊断：讨论团队应通过充分收集病史、体格检查、实验室检查、影像学检查等手段，对患者的疾病进行全面分析，并与其他可能的病例进行对比。
2. 治疗策略和方案：讨论团队应针对该病病情特点，提出相应的治疗策略和方案，并对治疗过程中可能出现的问题进行讨论和解决。
3. 临床技术操作：对于某些复杂的临床技术操作，讨论团队可以就操作规范、风险评估等方面进行讨论，并提出相应的操作建议。
4. 医疗服务改进：通过对疑难危重病例的讨论，医疗团队可以发现医疗服务中存在的问题和不足，并提出改进措施，以提高整体医疗水平。
二、疑难危重病例讨论的基本要求疑难危重病例讨论是一项复杂而严谨的临床工作，要保证讨论的有效性和质量，需满足以下基本要求：1. 参与人员的选择：讨论团队应包括不同专业的医务人员，如主治医师、副主任医师、护士长等，并且专业领域上要有相关经验和知识。
2. 严格保密：讨论过程中，要严格保密患者的个人隐私和相关信息，确保患者的合法权益。
3. 讨论内容的全面性：讨论团队应全面考虑病例的各个方面，不能片面或偏颇地评估患者病情。
4. 讨论结论的准确性：讨论团队应通过充分的论证和讨论，得出准确的结论，并提出相应的治疗建议。
5. 讨论结果的记录：讨论过程需有专门人员进行记录和整理，确保记录准确、完整。
6. 学习和分享：医疗团队应将讨论的过程和结果进行总结和分享，为其他团队成员提供参考和借鉴。
总结：疑难危重病例讨论对于提高医疗质量和临床水平具有重要意义。
在开展此项工作时，医疗团队应确保讨论的全面性、准确性和保密性，并将讨论结果进行记录和分享，以促进临床工作的进步和发展。
疑难危重病例讨论制度
疑难危重病例讨论制度
一、为确保医疗质量，加强医疗安全管理，防范医疗纠纷的发生，凡遇疑冷危重病例，需由科主任主持进行讨论。
二、疑难危重病例是指入院3天诊断不明确；住院5天治疗效果不佳；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；发生院内感染；疑难重大手术；病情危重或病情突然发生变化者。
三、科内疑难危重病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，召集科内有关医师参加。
讨论时由住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。
讨论的内容应包括目前的诊断，下一步需要进行的相关检查的治疗、是否转科（院）、是否申请院内会诊或院外会诊。
四、科内讨论仍未解决问题的，应及时上报医教部，由医教部组织全院大讨论，并将讨论结果向业务副院长报告。
五、全院讨论时，由医教部（副）主任或主持，特殊情况下可委托科主任主持主持。
参加会诊的人员必须详细进行询问病史和查体，对有关病情、诊断、治疗等方面提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。
六、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、
病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
疑难危重病病例讨论制度
4.建立风险应对机制，一旦发生医疗纠纷或意外情况，能够及时妥善处理。
十七、伦理审查
1.疑难危重病例讨论应遵循医学伦理原则，尊重患者的人格和权利；
2.讨论内容涉及伦理问题时，应邀请伦理委员会参与审查，确保讨论内容和决策的合规性；
3.对涉及人体试验、新技术应用等敏感问题，应严格按照伦理审查程序进行；
十九、制度建设与完善
1.不断总结经验，完善疑难危重病例讨论制度，确保其适应临床需求；
2.建立制度修订机制，定期对制度进行修订和更新，以适应医学发展和医疗环境的变化；
3.加强制度宣传和培训，确保医务人员对制度内容的熟悉和遵守；
4.建立制度执行情况的监督机制，对违反制度规定的行为进行纠正和处理。
二十、对外合作与交流
十一、患者权益保障
1.在病例讨论过程中，严格遵守患者隐私保护规定，确保患者信息的安全；
2.讨论内容涉及患者诊疗方案的变更时，应及时向患者或其家属进行充分告知和解释；
3.尊重患者的知情同意权，对于涉及患者的重大决策，应征求患者或其家属的意见；
4.建立患者投诉和建议机制，及时解决患者问题，不断提升医疗服务质量。
1.制定疑难危重病例讨论的应急预案，包括突发公共卫生事件、医疗纠纷等情况的处理；
2.对应急预案进行定期演练，确保医务人员能够迅速、有效地应对各种紧急情况；
3.建立应急物资和设备储备，确保病例讨论在紧急情况下的正常进行；
4.加强应急培训和宣传，提高医务人员的应急意识和处理能力。
二十二、反馈与持续改进
1.建立病例讨论反馈机制，鼓励医务人员提出宝贵意见和建议；
2.鼓励各临床科室间分享讨论成果，促进学术交流，提高整体诊疗水平。
疑难、危重病例讨论及报告制度
疑难、危重病例讨论及报告制度一、引言随着医学科技的飞速发展，临床疾病谱不断拓宽，疑难、危重病例的处理日益复杂。
为了提高医疗质量和患者安全，加强医疗机构内部管理，确保疑难、危重病例得到及时、准确的诊断和治疗，特制定本疑难、危重病例讨论及报告制度。
二、目的与意义1. 提高诊断准确率：通过多学科讨论，充分发挥各专业优势，提高疑难、危重病例的诊断准确率。
2. 优化治疗方案：集合多学科专家智慧，为患者提供更加全面、个性化的治疗方案。
3. 提升医疗质量：通过病例讨论，提高医疗团队的业务素质，降低误诊、误治的风险。
4. 促进学科建设：加强各学科间的交流与合作，推动学科发展。
5. 提高患者满意度：通过及时、准确的诊断和治疗，提高患者对医疗服务的满意度。
三、组织架构1. 疑难、危重病例讨论委员会：由医疗机构领导、相关学科专家组成，负责对疑难、危重病例进行讨论、指导。
2. 疑难、危重病例报告小组：由各临床科室、医技科室相关人员组成，负责收集、整理、报告疑难、危重病例。
四、工作流程1. 病例筛选：各临床科室、医技科室在发现疑难、危重病例时，应及时报告给本科室负责人。
科室负责人根据病例特点，决定是否提交至疑难、危重病例讨论委员会。
2. 病例报告小组收到病例报告后，应在24小时内完成病例资料的整理，包括患者基本信息、病史、检查结果、治疗经过等。
3. 讨论会组织：疑难、危重病例讨论委员会收到报告后，应在3个工作日内组织讨论会。
讨论会邀请相关学科专家参加，必要时可邀请外部专家。
4. 讨论会内容：讨论会内容包括病例分析、诊断思路、治疗方案、预后评估等。
与会专家充分发表意见，形成共识。
5. 讨论结果反馈：讨论会结束后，报告小组应在24小时内将讨论结果反馈给临床科室，并协助临床科室制定治疗方案。
6. 跟踪与评估：临床科室在实施治疗方案过程中，应密切关注患者病情变化，及时调整治疗方案。
报告小组对治疗过程进行跟踪，定期评估疗效。
五、报告制度1. 疑难、危重病例各临床科室、医技科室在发现疑难、危重病例时，应立即向报告小组报告。
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术后情况
1.全麻未醒状，瞳孔不等大（左3.5mm，右 2mm），对光反射无. 2.经口气管插管机械通气. 3.头部术区敷料包扎完好，无渗血，无脱落， 血肿腔及皮下引流管在位，引出血性液。 4.各项生命体征平稳。
复查CT
右侧颞、顶部硬膜下及右侧颞叶异常密度影， 考虑出血 筛窦、蝶窦、双侧上颌窦窦腔内积液 符合创伤性湿肺并双侧胸腔积液 右肺下叶支气管区异常密度影 左侧锁骨、左侧第2-7肋、腰2-3椎体左侧横突 骨折 考虑胸1椎体骨折
护理措施
开颅术后+专科护理（观察瞳孔、意识、引流等） 呼吸机及管道护理 床头抬高15—30°，扣背痰液引流。 左侧卧位，膨肺，改善右肺不张。 亚低温治疗仪使用 做好基础及生活护理 皮肤护理（使用气垫床、水袋、水枕、减压贴等防护） 肢体功能锻炼
目前患者情况
呈昏迷状，右侧肢体偏瘫； 11月2- 6日经口气管插管机械通气； 11月7日行气管切开； 11月8日脱机，面罩吸氧； 11月8日皮下及血肿腔见及 指导方案，共同提高！
谢谢！
专科检查
左侧颞枕部可触及一6x6cm的头皮血肿 左耳暗红色血性液体流出 双侧瞳孔非等大等圆，左侧瞳孔直径6mm，对光反射 消失，右侧瞳孔3mm，对光反射灵敏 四肢、左侧肢体、右侧肢体疼痛刺激可定位呈屈曲状 态。 四肢肌张力正常。双侧腱反射正常，右侧巴彬斯基征 （+），右侧霍夫曼氏征（+）。 颈部有抵抗感。
接诊病情
外伤后患者神志昏迷，伴意识障碍 呼吸困难，左侧胸壁塌陷，反常呼吸，有明确 骨擦感，无肢体抽搐 皮肤表面可见活动性出血，具体部位：左侧颞 枕部、鼻腔内流血性液体，色：暗红，量：约 30ml 左侧耳道内流血性液体，色：暗红、量：约 70ml
生命体征
体温36.0度， 脉搏90次∕分， 呼吸30次∕分， 血压149∕87mmHg， 体重70Kg。 重度昏迷状态，
术中
全麻气管插管不完全堵塞，复插； 插管中：口腔内发现铁钉两颗，请口腔科及耳 鼻喉科会诊后取出 插管后：手术CT示： 1.左肋骨骨折2.右胸部 乳头中线处有金属异物——疑似铁钉； 行血肿清除+去骨瓣减压+引流 术中出血：300ml；
于2012-11-4口腔科、耳鼻喉科取出口腔及 口咽部螺丝钉
急诊科行头颅CT扫描提示
1、左侧颞底脑挫裂伤 2、左侧颞叶硬膜外水肿 3、左侧颞骨骨折 4、右侧颞叶及颞底脑挫裂伤
初步诊断
重型开放性颅脑损伤 脑疝 左侧颞叶脑挫裂伤 左侧颞部硬膜外血肿 左侧颞骨骨折合并脑脊液耳漏 右侧颞叶脑挫裂伤
诊疗计划
严密观察患者的意识及肢体活动情况，监测生命体征 给予脱水、止血、止酸、抗炎、营养神经细胞、补液 对症治疗； 拟行开颅血肿清除加去骨瓣减压术，向患者家属解释 手术的必要性及危险性，取得家属的同意； 立刻剃头、备血，签署手术同意书，麻醉科会诊等术 前准备； 立即手术！
护理问题
低效性呼吸形态 清理呼吸道无效 体温过高 有皮肤完整性受损的危险
护理难点
脑损伤术后、术区引流要求平卧 右肺支气管异物要求头低胸高位 痰液引流、肺实变、肺水要求床头抬高1530° 右肺支气管异物导致右肺不张要求左侧卧位 左侧肋骨骨折要求尽可能避免左侧卧位或缩短 左侧卧位时间
手术名称
开颅血肿清除+去骨瓣减压术
术前化验
查血常规： 白细胞计数22.85×10e9∕L 中性粒细胞百分比93.30% 血红蛋白测定96g∕L 血浆D二聚体测定13960.00ug∕L 肝功、肾功、电解质、血糖均基本正常
化验指标
血气分析： PH动脉血酸碱度7.442 PCO2动脉二氧化碳分压38.3mmHG PO2动脉氧分压61.4mmHg SO2动脉氧饱和度93.0% ABE实际碱剩余2.1mmol∕L/SBE 标准碱剩余2.0mmol∕L clac乳酸浓度3.7mmol∕L
多发性外伤 疑难病例讨论
重症医学科
前言
我院的ICU是综合性的ICU，入住重症监护室 的患者常常有多系统多器官的病变，病情危重 且错综复杂，为了能针对患者疾病和身体状况 制定最合理的护理方案、最优化的护理流程， 以共同解决临床疑难病例的护理问题，需要多 科室通力合作 。
简要病史
患者赵某某，男，46岁，汉族，已婚。11月2 日16：32分以“不慎从高处坠落致昏迷半小 时”为主诉入院。患者兄弟代诉于半小时前工 作时不慎从脚手架上摔下（高度约4米），当 时立即出现昏迷，呼之不应，左侧颞枕部可见 明显皮下包块，左侧耳道有暗红色血性液体流 出，无呕吐，不伴大小便失禁，工友急送来我 院。