他汀逆转斑块的调脂目标值
2015ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识
2015ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识共识回顾了REVERSAL、ASTEROID、IBIS-4、SATURN、COSMOS和ARTMAP等多项研究提出了以下逆转斑块的他汀治疗推荐。
1、主要适应人群所有ASCVD患者包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周血管疾病。
2、他汀逆转斑块的调脂目标值他汀治疗显著降低LDL-C同时升高HDL-C，才能逆转AS 斑块。
汇集六项他汀治疗AS患者以IVUS评价冠脉斑块变化的临床试验结果：他汀治疗后LDL-C显著降低到53～79mg/dL（1.4～2.1mmol/L）冠脉斑块保持不进展，若同时升高载脂蛋白A1（Apo-A1）＞9％（达到1.35～1.5g/L）和HDL-C＞8％达到45～55mg/dL（1.2～1.4mmol/L）可以观察到冠状动脉斑块的逆转。
这可以作为他汀类药物治疗减少胆固醇流入斑块和增加胆固醇流出斑块的目标值，对冠心病的防治具有重要指导意义。
升高HDL-C可以促进胆固醇逆向转运，从而实现斑块的逆转。
Apo-A1在肝和小肠合成后以乏脂的形式被分泌入血，接受经三磷酸腺苷结合盒转运蛋白-A1和G1（ABCA1和ABCG1）从外周组织转运出来的游离胆固醇，游离胆固醇在卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）的作用下生成胆固醇酯，并逐渐形成成熟的HDL颗粒。
成熟的HDL将胆固醇转运回肝脏进行再循环或分泌入胆汁排出。
在AS形成过程中，既存在LDL-C将胆固醇运送到血管壁内，也存在HDL-C将血管壁内胆固醇转运回肝脏的逆向转运。
调脂药物通过对Apo-A1、HDL、ABCA1/G1等的协同作用，使胆固醇从动脉壁的流入减少和流出增加，实现胆固醇逆向转运，逆转AS。
3、具体方案ASCVD患者常规检测基线血脂水平。
ACS患者入院后在24小时内检测基线血脂，尽早开始服用他汀。
他汀剂量的选择可以参照临床试验的治疗方案。
由于缺乏中国人的资料，我们可以参照亚裔人群的临床试验剂量（瑞舒伐他汀：10～20mg；阿托伐他汀：20mg）。
他汀稳定斑块的临床研究
• 阿托伐他汀组斑块进展延缓，而且 hyperechogenicity（高回声）指数 增加（提示斑块密度和纤维组织增加）
Schartl M et al, Circulation 2001; 104: 387-392. Peter Libby et al, Am J cadiol 2003; 91 (suppl): 4B-8B.
13mg
CIM T
研究 结果 进展 中断
进展 中断
仍然 进展
Steven E. Nissen American College of Cardiology Annual Scientific Session March, 2007
疗 减少斑块表面溃疡，稳定斑块
各参数的降低百分比（%)
溃疡 0
炎症
巨噬细胞
随机、双盲、安慰剂对 照研究，对比立普妥
20mg与安慰剂对颈动
-10
脉内膜中层厚度的影响 ，入选59名双侧颈动脉
-20
狭窄准备做两步颈动脉
内膜切除术者，对切除
-30
标本进行组化分析，第
一次手术标本作为为基
-40
线值，第二次手术切除
N=161
Pravastatin 40mg/daAytorvastatin 80mg/day
N-82
N=79
Completed Trial Completed Trial
N=70
N=68
Taylor AJ, et al. circulation 2002;106:2055-2060
ARBITER: Arterial Biology for the Investigation of the
调脂治疗逆转冠脉斑块
瑞舒伐他汀40mg目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。
主要终点 （通过 IVUS 评估的两项终点）： 所评估的整段动脉中动脉粥样硬化病变体积百分比（PAV）的变化 病情最严重的 10mm 节段中动脉粥样硬化病变总体积（TAV）变化
Study of Coronary Atheroma by InTravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin Versus AtorvastatiN 冠状动脉粥样斑块的血管内超声研究：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的效果比较
有效期至2012年11月
01
02
研究假设：只有在强效降低LDL-C基础之上，同时升高HDL-C达到一定水平才能真正逆转动脉粥样硬化斑块
LDL-C
HDL-C
TC
LDL-C/HDL-C ratio
Apo A1
* p<0.001 for difference from baseline values. Wilcoxon signed rank test
ASTEROID研究 主要终点：中位数PAV的变化
-0.9
-0.8
-0.7
-0.6
-0.5
SATURN研究他汀治疗后血脂参数的变化 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀
Nicholls SJ et al. New Eng J. Med. 2011: DOI: 10.1056/NEJMoa1110874
†组间比较；*与基线比较
P<0.001*
P<0.001*
他汀在颈动脉粥样硬化中的证据
• 斑块压缩性重构使斑块更稳定，减少斑块破裂风 险，可大幅度降低事件
Klein LW, et al. Atherosclerosis regression, vascula第r 二re十m三页o，de共l三in十g一,a页n。d plaque stabilization.JACC. 2007
GAIN: LDL改变
Change in LDL-C During 6 Months (mg/dL)
LDL-C values (mg/dL)
166 155
86*
(-42%)
140
(-16%)
Baseline
Follow-Up
Atorvastatin 20-80 mg
Usual Care
*P<0.0001 for atorvastatin LDL-C reduction vs usual care LDL-C reduction
0
-0.01 -0.02 -0.03
-0.04
P=0.0001
0.036
与基线相比显著进展 P=0.0005
阿托伐他汀
辛伐他汀
-0.031
与基线相比显著逆转 P=0.0017
第二十二页，共三十一页。
Smilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.
斑块小逆转 vs 临床大获益
同时血管造影证实〕
他汀使用情况
他汀预治疗者〔n＝53〕
未予他汀预治疗者〔n＝127〕
主要终点：CAS后30天内，心血管并发症〔包括卒中、心梗、死亡〕的频率。
强化他汀逆转动脉粥样硬化斑块的力证
– SATURN研究是一项双盲、平行阳性药物治疗对照、多中心、IIIb 期临床研究,在全球一七0个临床中心随机了一三八五例有冠状动 脉疾病的高胆固醇血症患者,研究治疗期为一0四周,旨在通过IVUS 检查,比较瑞舒伐他汀四0 mg/d和阿托伐他汀八0 mg/d对动脉粥 样硬化负荷的影响.
–
– 瑞舒伐他汀四0 mg较阿托伐他汀八0 mg能更显著地降低 LDL-C水平,分别降低至六二.六±一.0 mg/dL和七0.二±一.0 mg/dL[P<0.0一].在瑞舒伐他汀组,LDL-C水平降至七0 mg/dl的患 者比例达到七二.一%,而在阿托伐他汀组,该比例为五六.一%,两者 比较有显著差异[P＜0.00一].而瑞舒伐他汀组HDL-C水平显著高 于阿托伐他汀组,分别为五0.四±0.五 mg/dl和四八.六±0.五 mg/dl[P=0.0一
剂量他汀头对头比较用于冠心病患者观察其斑块负荷变化
的随机对照研究,结果表明强化他汀治疗不仅安全、有效 地大幅降低了LDL-C,而且显著逆转了目标冠状动脉内的 动脉粥样硬化斑块,为强效他汀逆转斑块增加了最新的强 有力证据.
• SATURN试验的临床启示
– 二0一一 ESC/EAS血脂异常管理指南对LDL-C目标值 做出了更严格的要求,如对极高危人群要求将LDL-C降 至<七0mg/dl或至少降低五0%.近年大量研究一致显示 将LDL-C降至更低水平产生更好的结局.而只有特定剂 量的特定他汀药物才能达到这一目标,如瑞舒伐他汀.多 数患者使用强效他汀可以达到<七0mg/dl的LDL-C目标 值,对极高危患者,这是非常有价值的.
聚焦他汀类药物
• 既往众多基础及临床研究均表明,低密度脂蛋白胆 固醇[LDL-C]水平升高是明确的心血管疾病[CVD] 致病性危险因素.他汀类药物是降低LDL-C水平的 最有效治疗药物,在大量安慰剂对照的临床试验中 被证实,他汀在冠心病一级和二级预防中降低心血 管事件.同时,医学科学家们还发现他汀具有显著的 抗炎、抗氧化、抗栓等作用,可改善与斑块纤维帽 破裂和急性缺血事件相关的斑块稳定性.可能与其 能干预动脉粥样硬化的自然进程相关.
立普妥抗炎稳定逆转斑块
161名
已知对他汀类药物不耐受
患者
颈动脉内膜剥脱术病史
阿托伐他汀80mg/日
随访12个月
主要终点：1年后颈总动脉内膜中膜厚度(IMT)平均变化
Taylor AJ, et al.Circulation. 2002;106:2055-2060
ARBITER：
阿托伐他汀80mg/日强化降脂逆转颈动脉斑块
CRP
CRP
Nissen, Ganz NEJM 2005; 352:29-38
ARBITER： 降低胆固醇对动脉生物学影响的调查
• 研究设计：单中心、随机、开放性、平行组研 究
• 符与合N普CE伐PAT他P Ⅱ降汀脂治的疗标“准头对头”研究普伐他汀40mg/日
年龄≥18岁
排除标准： 目前正在接受降脂药物治疗
ESTABLISH: 立普妥®20mg治疗后斑块体积缩小
管腔面积 10.0mm2
血管截面 18.6mm2
管腔面积 10.5mm2
斑块面积 8.6mm2
血管截面 16.9mm2
基线时 斑块面积8.6mm2
立普妥治疗后 斑块面积6.4mm2
斑块面积 6.4mm2
REVERSAL研究： 阿托伐他汀积极治疗能阻断斑块进展
Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080
阻断斑块进展，立普妥只需降LDL-C 45％ 普伐他汀需降60％
立普妥®组 (n=253)
20
普伐他汀组 (n=249)
15
10
斑块体积变化, mm3
5
0
-5
-15
-20
-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20
他汀类药物降脂及非降脂疗效评价
他汀类药物降脂及非降脂疗效评价一、机理、药理特点和调脂作用羟甲基戊二酰辅酶A（HMG CoA）还原酶是肝脏和其它组织中胆固醇合成的限速酶，他汀类药物通过抑制HMG CoA还原酶，减少肝脏细胞的胆固醇含量,增加LDL受体的表达，而后者通过受体介导的胞饮作用更多摄取血液中的LDL，使血中LDL-C水平下降。
他汀类具有显著的降低血浆低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作用，在临床使用中约使LDL-C下降18%~55%。
除了降低LDL-C之外，他汀类药物还能轻度升高HDL-C水平，（约5%-15%）和降低甘油三酯水平（7%~30%）表1 五种他汀类药物调脂作用的比较（Jones等）：534例高胆固醇血症患者的分组比较，疗程均为8周二、他汀类药物与心血管事件五项大规模临床实验的结果表明，他汀类药物在改变血脂异常的同时，能降低心血管事件的发生率和病死率，无论接受治疗者的血胆固醇增高或仅为一般水平。
4S，CARE和LIPID的结果显示，他汀类药物治疗对LDL-C水平增高和一般水平者的冠心病的二级预防均非常有益。
因此，大多数冠心病患者能够从他汀类药物治疗中获益。
三、他汀类药物对动脉粥样硬化病变的作用在冠心病患者动脉粥硬化的发展过程中，肌体能通过血管重构延缓血管腔狭窄的发生，但通过降胆固醇治疗也有可能延缓甚至逆转动脉硬化病变的过程。
一些非他汀类药物的临床实验，如脂质研究诊所冠心病一级预防实验（LRC-CPPT,采用消胆胺）和赫尔辛基研究（采用吉非罗齐）的结果均支持这一假说，同时均伴有冠心病事件的显著减少。
虽然这些血管造影研究采用不同的病例选择标准、基线胆固醇水平和不同的剂量、疗程，但他们均发现非治疗组斑块进展，常见40%至50%患者，而接受他汀类药物治疗组则要减少三分之一以上。
未治疗组十分明确的斑块消退并不多见（10%的患者），而他汀类药物治疗消退率可增加到两倍以上。
四、他汀类药物和脑卒中对血浆胆固醇和脑卒中危险之间的关系，尽管还缺少明确的流行病学证据，但他汀类药物对减少脑卒中的作用在多个临床实验中均已观察到。
他汀类药物治疗ASCVD的现状及展望
1762019 年第 6 卷第 67 期2019 Vol.6 No.67临床医药文献电子杂志Electronic Journal of Clinical Medical Literature他汀类药物治疗ASCVD 的现状及展望张业腾，秦 玲（新疆乌鲁木齐市米东区中医医院，新疆 乌鲁木齐 831400）【摘要】目的 了解我院他汀类药物在临床确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD ）患者中应用的达标现况。
方法 采用全面调查的方法，收集在我院2015年7月～2018年6月住院及门诊随访的171例已经确诊的ASCVD 患者，其中急性冠脉综合征33例，稳定性心绞痛78例，冠状动脉血运重建后13例，动脉粥样硬化源性的缺血性脑卒中47例，观察这些患者服用他汀类药物至少三个月以上的LDL-C 的达标情况。
将收集到的病例资料整理后进行相对数指标的统计分析。
结果 LDL-C 基线较高的下降50﹪的有69例（40.35%）；达到1.8以下的20例（11.70%）,总体达标者89例，总体达标率为52.05﹪。
【关键词】他汀类药物；ASCVD ；LDL-C 达标【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.67.176.02近30年来中国人群的血脂水平逐步升高，2012年全国调查结果显示[1]，成人血清总胆固醇平均值为4.50 mmol/L 。
中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%。
人群血清胆固醇的升高将导致我国心血管病事件增加约920万[2]。
以低密度脂蛋白胆固醇（LDL_C ）或胆固醇（TC ）升高为特点的血脂异常是ASCVD 重要的危险因素，LDL_C 增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要因素[3]。
调脂治疗能使ASCVD 患者获益。
故采用LDL_C 作为对ASCVD 危险性的评估指标[4]。
降低LDL_C 水平，可显著减少ASCVD 发病率及死亡危险[5]。
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他汀逆转斑块的调脂目标值
他汀治疗显著降低LDL-C同时升高HDL-C，才能逆转AS斑块。
汇集六项他汀治疗AS患者以IVUS评价冠脉斑块变化的临床试验结果：他汀治疗后LDL-C显著降低到53～79mg/dL（1.4～2.1mmol/L）冠脉斑块保持不进展，若同时升高载脂蛋白A1（Apo-A1）＞9％（达到1.35～1.5g/L）和HDL-C＞8％达到45～55mg/dL（1.2～1.4mmol/L）可以观察到冠状动脉斑块的逆转。
这可以作为他汀类药物治疗减少胆固醇流入斑块和增加胆固醇流出斑块的目标值，对冠心病的防治具有重要指导意义。
升高HDL-C可以促进胆固醇逆向转运，从而实现斑块的逆转。
Apo-A1在肝和小肠合成后以乏脂的形式被分泌入血，接受经三磷酸腺苷结合盒转运蛋白-A1和G1（ABCA1和ABCG1）从外周组织转运出来的游离胆固醇，游离胆固醇在卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）的作用下生成胆固醇酯，并逐渐形成成熟的HDL颗粒。
成熟的HDL将胆固醇转运回肝脏进行再循环或分泌入胆汁排出。
在AS形成过程中，既存在LDL-C将胆固醇运送到血管壁内，也存在HDL-C将血管壁内胆固醇转运回肝脏的逆向转运。
调脂药物通过对Apo-A1、HDL、ABCA1/G1等的协同作用，使胆固醇从动脉壁的流入减少和流出增加，实现胆固醇逆向转运，逆转AS。