中医内科郁病
中医执业医师《中医内科学》考点精讲——郁证
郁证一、郁证的概念郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。
脏躁、梅核气等病证属于本病范畴《金匮要略》。
二、郁证的病因病机（一）病因七情所伤、思虑劳倦、脏气素虚。
（二）病机基本病机——肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调。
病位——肝，涉及心、脾。
病理性质——虚实两端。
初起——气滞为主，兼血瘀、化火、痰结、食滞等，属实证。
后期——或因火郁伤阴而导致阴虚火旺、心肾阴虚之证，或因脾伤气血生化不足，心神失养，而导致心脾两虚之证。
六郁（朱丹溪）中总以气郁为先，而后才有湿、痰、热、血、食诸郁，且六郁相因，互为兼夹。
三、郁证的诊断与病证鉴别——诊断依据1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。
2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。
并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。
3.多发于青中年女性。
无其他病证的症状及体征。
四、郁证的诊断与病证鉴别神经衰弱、癔病、焦虑症、情感性精神障碍的抑郁状态、更年期综合征、反应性精神病等，可参考本病辨证论治。
五、郁证的诊断与病证鉴别——病证鉴别1.郁证梅核气与虚火喉痹两者皆有咽部异物感。
梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。
虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒、长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。
2.郁证梅核气与噎膈两者皆有咽中有物梗塞感觉。
梅核气咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重，但无吞咽困难。
中医内科学-4郁证
愤懑郁怒
忧愁思虑
所愿不遂
情志过极
肝失疏泄 气机不畅
初起肝经自病 气血失和
化火
血瘀
日久累及他脏
肝郁及脾
肝郁及心
病位主要在肝，但涉及心、脾、肾；
病机重点在于气机郁滞；
病理性质初起多实，日久转虚或虚实夹杂。
【病因病机】
病机：
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点 １．主要依据——忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满 疼痛，或易怒易哭，或咽中如有炙脔。 ２．病史——患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐 惧、愤懑等情志内伤的病史。 ３．实验室检查——各种实验室检查未见异常。
［辨证论治］
临床应用：
胁肋胀满疼痛较甚：加郁金、青皮、佛手； 嗳气频作，脘闷不舒：加旋覆花、代赭石、 苏梗、法夏 兼有食滞腹胀：加神曲、麦芽、山楂、鸡内金； 兼有血瘀见胸胁刺痛：加当归 丹参、郁金、 红花。
01
03
02
［辨证论治］
湿郁气滞：加香附、佛手、苍术；
痰郁化热：竹菇、栝萎、黄苓、黄连；
病久入络：加郁金、丹参、降香、姜黄。
［辨证论治］
临床应用：
主症：精神恍惚，心神不宁；
01
兼症：多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，
02
或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫；
03
舌脉：舌质淡，脉弦
04
［辨证论治］
４．心神失养
血郁－－兼见胸胁胀痛，或呈刺痛，部位固定，舌质有瘀点瘀斑， 或舌质紫暗；
食郁－－兼见胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食；
痰郁－－兼见脘腹胀满，咽中如物梗塞，苔腻。
证候特征
【概说】
脏躁-----多见于女性，常因精神刺激诱发，临床表现多种多样，发作时一般以精神恍惚，心神不宁，悲忧善哭，喜怒无常为主。
中医内科学——郁证
中医内科学——气血津液病证：郁证【定义】郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要临床表现的一类病证。
郁有广义和狭义之分。
广义的郁，包括外邪、情志等因素所致之郁。
狭义的郁，单指情志不舒之郁。
本节所论之郁主要为狭义之郁。
西医学中的抑郁症、焦虑症、癔症等均属于本病范畴。
【病因病机】郁证多因郁怒、忧思、恐惧等七情内伤，使气机不畅，出现湿、痰、热、食、瘀等病理产物，进而损伤心、脾、肾，致使脏腑功能失调，加之机体脏气易郁，最终发为本病。
【病位】病位主要在肝，可涉及心、脾、肾等脏。
【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1.以心情抑郁、情绪不宁、善太息、胁肋胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有异物感、吞之不下、咯之不出的特殊症状。
2.有愤怒、忧愁、焦虑、恐惧、悲哀等情志内伤的病史。
3.多发于中青年女性。
无其他病证的症状及体征。
抑郁量表、焦虑量表测定有助于郁证的诊断及鉴别诊断；有吞之不下、咯之不出等以咽部症状为主要表现时，食道的X线及内窥镜检查有助于排除咽喉或食管类疾病。
（二）鉴别诊断1.郁证梅核气与虚火喉痹、噎膈梅核气为自觉咽中有物梗塞，咽之不下，咯之不出，但无咽痛，进食无阻塞，不影响吞咽。
咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。
虚火喉痹，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒。
咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。
噎膈以吞咽困难为主，吞咽困难的程度日渐加重，且梗塞的感觉主要在胸骨后而不在咽部。
2.郁证脏躁与癫证脏躁多在精神因素刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人，主要表现为情绪不稳定、烦躁不宁、易激惹、易怒易哭、时作欠伸，但有自知自控能力。
而癫证则主要表现为表情淡漠、沉默痴呆、出言无序或喃喃自语、静而多喜、缺乏自知自控能力，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。
【辨证论治】1.肝气郁结临床表现：精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，女子月事不行；舌质淡红，苔薄腻，脉弦。
郁病-中医临床诊疗指南(中华中医药学会)
郁病郁病是由于七情过极，导致脏腑阴阳气血失调，脑神不利而引起的，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛、或易哭善怒、或自觉咽中如有异物梗阻等为主要临床表现的病证。
疾病早期多以脏腑功能失调，气机郁遏，脑神受扰为主；久则由气及血，变生多端，脏腑虚损，脑神失养，引起多种复杂的症状。
亦有素体肾精不足者，发病早期即脑髓不充，脑神失养，而脑神机能低下致诸症纷现。
本病相当于西医的癔症、焦虑性神经症、情感性精神障碍的抑郁状态，以及神经官能症等疾病。
1 诊断与鉴别诊断1.1 诊断要点1.1.1 以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或者易哭善怒，情绪多变，或者咽中如有物阻为主要临床症状。
1.1.2多有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤怒等情志内伤史，且病情的反复常与各种因素导致的情绪变化相关。
1.1.3各系统检查和理化检查正常，可以除外器质性疾病。
1.2鉴别诊断1.2.1癫证：郁病者可见神志恍惚、悲忧善哭、喜怒无常等表现，应与癫证相鉴别。
癫者多发青壮年，男女发病率没有显著性差别，病程较长，病证难以自愈，较少自行缓解；郁病为女性多见，受精神刺激可间歇性发作，停则如常人。
1.2.2 阴虚喉痹：都病中有梅核气症状者多见于中青年女性，以情志抑郁而起病，自觉咽中有异物梗阻，但无咽喉疼痛及吞咽困难，咽中异物感随情绪变化而增减，心情抑郁时异物梗阻感加重。
而阴虚喉痹以中青年男性发病为多，与感冒、长期的嗜食辛辣及嗜好烟酒相关，自觉咽中有异物感，但与情绪变化无关，感受外邪或劳累为加重的原因，常伴有咽于、咽痒，或有咯吐黏稠白痰等症状。
1.2.3噎膈：郁病中有咽中异物感等梅核气症状者，需与噎膈鉴别。
梅核气有咽部异物感，但进食无阻塞，不影响吞咽；噎膈则以吞咽困难为主，其梗阻感与进食相关，多位于胸骨后而不在咽部，且吞咽困难程度日益加重，重者可水米不进，高发于中老年男性，行食管的相关检查可以作出诊断。
1.2.4痴呆：年高患郁病者，应注意与痴呆鉴别。
痴呆患者具有渐进的认知功能减退病史；而郁病患者的病前认知功能可能相对正常，即使有认知功能减退，也是与郁病发作相关，且具有突发性。
中医内科学---郁证
耗 伤
阴 虚
心 病
心 肾
情 志
营 血
火 旺
及 肾
阴 虚
刺
激
2、病机：
发病：郁证起病可急可缓。 病位：主要在肝，可涉及心、脾、肾。 基本病机：肝失疏泄，脾失健运，心失所养，
脏腑阴阳气血失调。 病性：初起多实，渐至虚实夹杂，久则以虚为
主，虚中夹实。
病势：初起以气机郁结为主；进一步可兼见血 瘀 、痰结、湿阻、食滞、火郁等；终可伤及脏 腑，至气血阴阳虚弱，以心脾肾虚常见。
1．肝气郁结证
临床证侯：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无 定处，脘闷暖气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。
基本治则：理气开郁、调畅气机、怡情易性 实证――理气开郁，根据是否兼有血瘀、火郁、痰结、
湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、 消食等法。 虚证――根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况 而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。 虚实夹杂――根据虚实的偏重而虚实兼顾。
三、证治分类
结交阻于咽喉
食道狭窄或干涩
病位
肝
胃、肝、脾
进食特点
饮食如常
饮食难下，吞咽困难
呕吐特点
多无呕吐
食入呕吐
预后
好
差
3．郁证脏躁与郁证
1
脏
躁
癫
证
主症
精神恍惚，心神不宁，多疑易 惊，悲忧善哭，时作欠伸，骂 詈喊叫，不发如常，有自控能 力
喜怒无常，沉默痴呆，语无伦次 等思维、情感、感觉甚至行为异 常为主，极少自行缓解，缺乏自 控能力
二、病证鉴别
1．郁证梅核气与虚火喉痹
1
梅核气
虚火喉痹
病因
青中年女性， 情志不畅
中医内科学-郁证-笔记
中医内科学-郁证-笔记不点蓝字，我们哪来故事？郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。
病因病机1.郁证的常见病因七情所伤，思虑劳倦，脏气素虚。
2.郁证的基本病机郁证的基本病机是肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调。
郁证的发病与肝的关系最为密切，涉及心、脾。
病理性质有虚实两端。
初起以气滞为主，兼血瘀、化火、痰结、食滞等，属实证。
后期或因火郁伤阴而导致阴虚火旺、心肾阴虚之证，或因脾伤气血生化不足，心神失养，而导致心脾两虚之证，由实转虚，转为阴亏血虚。
六郁中总以气郁为先，而后才有湿、痰、热、血、食诸郁，且六郁相因，互为兼夹。
诊断郁证的诊断要点：（1）以忧郁不畅、情绪不宁、胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。
（2）患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。
并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。
（3）多发于青中年女性。
无其他病证的症状及体征。
辨证论治1.郁证的基本治疗原则及方法理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁证的基本原则。
2.肝气郁结、痰气郁结、心神失养、心脾两虚等证的主症、治法和方药（1）肝气郁结证主症：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。
治法：疏肝解郁，理气畅中。
代表方：柴胡疏肝散加减。
速记：郁柴痰夏甘麦归（2）痰气郁结证主症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。
《医宗金鉴·诸气治法》将本证称为“梅核气”。
治法：行气开郁，化痰散结。
代表方：半夏厚朴汤加减。
（3）心神失养证主症：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常,或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。
此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发。
中医内科学 郁证
4.心神失养证
精神恍惚,心神不宁,多疑易惊,悲忧善哭,喜怒无常,或时时欠伸, 或手舞足蹈,骂詈喊叫等,舌质淡,脉弦。此种证候多见于女性, 常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样,但同一患者每次发作 多为同样几种症状的重复。《金匮要略・妇人杂病脉证并治》 将此 种证候称为“脏躁”。
2.郁证梅核气与噎膈 梅核气应当与噎膈相鉴别。梅核气的诊断要点如
上所述。噎膈多见于中老年人,男性居多,梗塞的感觉 主要在胸骨后部位,吞咽困难的程度日新加重,作食管 检查常有异常发现。
【相关检查】 结合病情作相关的检查,常无异常发现。如以咽部
症状为主要表现时,需作咽部的检査。有吞之不下,咯 之不出的症状时,可作食道的X线及内窥镜检查。脏躁 的临床表现与西医的癔症关系密切,主要需与精神分裂 症相鉴别,后者具有思维障碍、知觉障碍和性格改变等 症状,如被控制感,被洞悉感,幻听,原发性妄想等。
时欲太息,脉弦或滑；虚证则病已久延,症见精神不振, 心神不宁,心慌,虚烦不寐,悲忧善哭,脉细或细数等。
【治疗原则】 理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基
本原则。正如《医方论・越鞠丸》方解中说:“凡郁病 必先气病,气得疏通,郁于何有?”对于实证,首当理气 开郁,并应根据是否兼有血瘀、火郁、痰结、湿滞、食 积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等
【诊断要点】 1.以忧郁不畅,情绪不宁,胸胁胀满疼痛为主要临床表 现,或有易怒易哭,或有咽中如有炙脔,吞之不下,咯之 不出的特殊症状。 2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情 志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密 切相关。 3.多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。
【病证鉴别】 1.郁证梅核气与虚火喉痹
中医内科学郁证的中医辨证分型
中医内科学郁证的中医辨证分型
中医内科学中的郁证是指情志不畅，导致气血运行不畅，发生各种疾病的病证。
根据中医理论，郁证可分为不同的辨证分型，包括：
1. 气滞型郁证：主要表现为气滞不畅，常伴有胸闷、郁闷、烦躁、易怒、胸胁疼痛等症状。
常见病证有肝郁气滞证、胃气郁结证等。
2. 血瘀型郁证：主要表现为血液循环不畅，常伴有头晕、记忆力下降、面色暗黯、月经不调等症状。
常见病证有气血郁滞证、血瘀气滞证等。
3. 阳虚型郁证：主要表现为阳气不足，常伴有精神疲倦、体力衰弱、畏寒怕冷、皮肤苍白等症状。
常见病证有肾阳虚证、心阳虚证等。
4. 阴虚型郁证：主要表现为阴液不足，常伴有口干、咽干、心烦失眠、腰膝酸软等症状。
常见病证有肝肾阴虚证、心肾阴虚证等。
5. 气血两虚型郁证：主要表现为气血不足，常伴有气短乏力、面色萎黄、心悸失眠等症状。
常见病证有气虚血瘀证、脾虚化瘀证等。
以上只是部分中医辨证分型，具体辨证还需要根据患者的具体症状和体质进行综合分析。
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一、概述
1.郁证定义 2.古今郁证的区别 3.历史沿革 4.范围
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一、概述
1.定义 郁证是由于情志不舒、气机郁滞 所引起的，以心情抑郁、情绪不宁、胸 部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽 中如有异物梗塞等症为主要临床表现的 一类病证。（又有脏躁、梅核气等病 证）。
3.历史沿革
明代医家虞抟《医学正传》把郁证作 为病名，并被后世医家采用。
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一、概述
4.范围 现代医学的神经官能症、神经衰弱、癔
病、更年期综合症、反应性精神病等出现 郁证的症状表现时，均可按郁证辨证论治。
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二、病因病机
郁病的总的病因是情志内伤所致，与肝关 系密切。
核 中年女性
但无咽痛及吞咽困难 异常
气
与情绪波有关，当心
情愉快或工作繁忙则
减轻，注意力集中于
咽部或心情抑郁时加
重，
虚 好发于青 感冒、长 咽部除异物感外，尚 咽部多
火 年男性 期吸烟、 有咽干、灼热咽痒 ， 有病理
喉
嗜酒嗜食 咽部症状与情绪无关 改变
痹
辛辣
但过度劳累或感受外
邪则易加剧
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一、概述
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2．古今郁证的区别 （广义）
明代以前属于古代的郁证，其范围十分 广，六淫、七情、痰、食、瘀等所致的 疾病，都属于郁。
明代以后才以情志之郁为主要内容。如 《景岳全书·郁证》说：“凡诸郁滞，如 气血食痰，风湿寒热，或表或里或脏或 腑，一有滞逆，皆为之郁。”
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（一）病因 1.情志失调： 2.体质因素：
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（一）病因
1.情志失调：
肝失疏泄调达
日久化火 火郁（火）
恼怒
伤肝
克
肝气郁结 （气）
血瘀（血）
脾
食滞不消（食）
忧思 伤脾
脾失健运
水湿不化（湿）
聚湿成痰（痰）
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（一）病因
2.体质因素：
复加情滞刺激
素体肝旺， 或体质虚弱 （脾虚）
肝郁化火
肝郁克脾， 脾虚生化乏 源
或郁火暗耗营血
心病及肾
气血不足 心脾失养
（心脾两虚）
心肾阴虚
（二）病机
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病位：主要在肝 可涉及心、脾、肾
病因：七情所伤
病理性质： 初病多实，久则为虚证或虚实夹杂
实：气、血、湿、痰、火、食六郁邪实为主，
病名 性别于好 梗塞 与进食的关系 客观检
发年龄 部位
查
梅核 气
青中年女 咽部 性
自觉咽部有异 食管、 物感，但进食 咽部无 无阻塞，无吞 异常 咽困难
噎膈 中老年男 胸骨 进食时梗噎不 食管有 性居多 后 顺，并日渐加 异常 重
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3.脏躁与癫证鉴别
共同点：心神失常。 • 脏躁 多发于青中年妇女或绝经期缓慢起病，
“鬰” 病名释义： 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
① “郁”指病机：是气机郁滞的意思。 “郁”有积、滞、蕴结之义。《医经 溯洄集·五郁论》“郁者，滞而不通之 意。”
②“郁”指病因： 因郁而病的意思。是 指由情志抑郁所导致的多种病证的总 称。《古今医统大全·郁证》“郁为七 情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病 多端。”
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三、诊断与鉴别
（二）相关检查 咽部症状进行食道的X线及胃镜检查。 脏躁的临床表现与癔症关系密切，需要 与精神分裂症相鉴别，后者有思维障碍、 知觉障碍和性格改变，如被控制感，幻 听，原发性妄想等。
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（三）鉴别诊断
1.梅核气与虚火喉痹鉴别 共同点：咽喉不适。
2.梅核气与噎膈鉴别 共同点：症状与吞咽有关 3.脏躁与癫病鉴别 共同点：心神失常。 4.与胁痛的鉴别
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（二）鉴别诊断
1.梅核气与虚火喉痹鉴别 共同点：咽喉不适。
病 性别与年 病因 主症 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 名龄
检查
梅 多发于青 情志内伤 自觉咽中有物梗塞， 咽部无
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3.历史沿革
《内经》无郁证的病名，但有五气之郁 和治法。
《素问·六元正纪大论》说：“郁之甚者， 治之奈何”，“木郁达之，火郁发之， 土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”
本治疗法则对后世影响很大，尤其是木 郁达之被后世医家所推崇。
一、概述
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3.历史沿革
《金匮要略》有郁证的脏躁及梅核气的 证治。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》
“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作， 数欠伸，甘麦大枣汤主之。”，
“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主 之。”
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一、概述
3.历史沿革 从金元时期开始把郁证作为一个单独的 病证， 朱丹溪提出（气、血、火、食、湿、痰 ）六郁学说，并明确指出六郁是以气郁 为先，先有气郁而后产生诸郁， 六郁汤、越鞠丸等通治六郁的方剂代叶天士《临证指南医案》对古今郁证作了 鉴别，说：“邪不解散，即为之郁……今所辑 者，七情之郁居多，如思伤脾，怒伤肝之类是 也。其原总由于心，因情志不遂，则郁而成病 矣。” 明代以前是广义的郁包括外感，明代以后是狭 义的郁，以情志之郁为郁证的主要内容。
一、概述
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一、概述
3.历史沿革 明代·张景岳则提出因郁而病和因病而郁 之说， 《景岳全书·杂证谟·郁证》曰：“凡五气 之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至 若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病 也”，认为精神因素在郁病发病中起着 重要作用。
一、概述
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虚：病延日久则宜由实转虚，
火郁伤阴
阴虚火旺、心肾阴虚；
脾伤气血生化乏源
心脾两虚。
三、诊断与鉴别 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（一）诊断要点 1．临床表现：以忧郁不畅，情绪不宁， 胸闷胁胀为主要表现，或易怒易哭，或 咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出为 主症 2．病史：患者大多数有忧愁、焦虑、悲 哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。 3．多发于青中年女性。各系统检查和实 验室检查正常，除外器质性疾病。