XXXXXX口腔科治疗知情同意书

解放军第五医院口腔科治疗知情同意书

【牙体缺损牙列缺损牙列缺失修复术知情同意书】编号：

患者初步诊断_________________________拟行治疗修复式_________________________

在治疗之前，患者应该理解下述问题：

1. 目前尚无一种完美的口腔修复材料，也无一种完美的口腔修复技术，随着科学发展，新器械.新材料.新理念不断应用于口腔临床，一定时间后，现在的修复理念.修复技术.修复材料或被改良，或被否定。修复时选择的方法不同.材料不同.效果肯定也不一样，建议您尽量选择高品质的材料.比较成熟的修复技术。

2. 因每位患者牙齿的龋坏牙位.龋坏位置.龋坏面积.配合程度.医从性等均有差异，补牙后医生不能保证不发生继发龋和充填体脱落等，若发生此类问题，可选择进一步治疗，费用自负。

3. 在治疗时，需要对您的牙齿进行不同程度的磨切，在牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，也可能引起牙髓炎或穿髓，对于龋坏的牙.断根制备过程中或以后可能会折断.侧穿等情况发生。

4.修复体在使用过程中所发生的折断，人工牙脱落以及由于牙槽骨吸收出现间隙等情况需要修理.重做时，均需按规定交费。

我（患者）的医生根据我口腔的实际情况，已经将所有治疗.修复方法及它们的优缺点详细告知于我，我综合对修复体的认知程度.经济情况等诸多因素，自愿选择____________________________的修复方法，医生已经告知我将要进行的操作方法.此次操作及操作后可能发生的并发症和风险.治疗修复效果并且解答了我此次治疗修复的相关问题，我并未得到操作百分之百成功的许诺，对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。

患者（或）患者家属签名：_______________ 经治医师签名：_______________