泌尿、男性生殖系统外科检查和诊断1

苍南县人民医院理论授课教案课程名称泌尿外科学教学内容泌尿、男性生殖系统外科检查和诊断授课教师教研室外科教研室教案概要泌尿、男性生殖系统外科检查和诊断一、目标与要求（一）了解泌尿、男性生殖系外科疾病的各项症状和特点。

（二）熟悉尿频、血尿的原因和血尿的定位。

（三）熟悉各种不同症状与泌尿生殖系各种疾病的关系。

（四）熟悉泌尿外科器械检查和造影检查的适应症及注意事项。

二、教学内容（一）一般介绍泌尿、男性生殖外科疾病的主要症状：尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿、脓尿、乳糜尿、晶体尿、疼痛、肿块和性功能障碍等。

（二）泌尿、男性生殖外科疾病的检查：体格检查、化验检查、器械检查、x线检查、同位素和超声波检查。

三、见习病例示范：询问病史，进行泌尿、男性生殖系检查。

介绍泌尿外科常用器械、读片方法。

泌尿男性生殖系统外科检查和诊断一、泌尿外科学的适用范畴：泌尿外科是处理和研究泌尿、男生殖系统及肾上腺外科疾病的学科二、泌尿外科学的解剖特点：1、完整连续的管道系统；2、位置深在，受多层组织保护；3、泌尿管道系统组织来源相同(自体节外侧的中胚层，约形成于胚胎第5～12周)。

三、泌尿、男生殖系统外科疾病主要症状局部和放射性疼痛；与排尿有关的症状；与尿液有关的症状；尿道分泌物；性功能症状以及全身症状和胃肠症状。

（一）局部和放射性疼痛常见症状，由于炎症或梗阻使器官肿胀、包膜牵张、平滑肌痉挛、肿瘤侵犯均可致局部疼痛，但放射性痛更常见。

1、肾和输尿管疼痛：当输尿管肾盂连接处或输尿管急性完全性梗阻及输尿管痉挛时（肾绞痛）。

疼痛剧烈，阵发，多伴恶心呕吐。

由肋脊角向下沿输尿管行径放射至下腹、膀胱区及大腿内侧；2、膀胱疼痛：局部疼痛位于耻骨上区域（急性尿潴留、结石等）3、前列腺痛：放射可位于横膈至膝部间之任何部位（炎症）4、阴囊、睾丸痛：睾丸副睾疾病除局部不适、坠胀或疼痛外，可放射至下腹部，睾丸痛亦可由于肾绞痛或前列腺炎症放射引起。

5、阴茎疼痛：前列腺炎、尿道炎、局部病变。

（二）与排尿有关的症状1、尿频（frequency）：正常膀胱容量男性约400ml，女性约500ml。

一般白天排尿4～6次，夜间0～1次。

①排尿次数增多而每次尿量减少，严重时几分钟一次，每次尿量仅数毫升。

原因有泌尿、生殖道炎症；各种原因引起膀胱容量减少；下尿路梗阻所致残余尿增加等；②每次尿量不减少甚至增多。

原因有生理性如多饮水、利尿食品；病理性如糖尿病、尿崩症或肾浓缩功能障碍等引起；③精神、心理等因素，如焦虑、恐惧，白天明显，夜间入睡消失。

2、尿急(urgency) ：有尿意即迫不及地要排尿而不能自制。

常与尿频同时存在（严重急性炎症、或膀胱容量过小）3、尿痛(dysuria)：排尿过程或排尿后感耻骨上区、尿道疼痛（多数为炎症引起），尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激征。

4、排尿困难：排尿延迟、等待或踌躇费力、不畅、尿线无力、变细、滴沥等都属排尿困难范畴（膀胱以下尿路梗阻引起）。

5、尿潴留：急性尿潴留常由膀胱颈部以下严重梗阻，突然不能排尿，尿液潴留于膀胱内，可致膀胱过度充盈。

腹、会阴部术后切口疼痛，不敢用力排尿，亦能导致。

也可在慢性尿潴留基础上急性发作。

慢性尿潴留常由膀胱颈部以下尿路不完全梗阻或神经原性膀胱所致，表现为排尿困难，膀胱充盈可出现充溢性尿失禁。

6、尿失禁：尿不能自控而自行排出。

①真性尿失禁：膀胱失去控尿能力,膀胱空虚—尿道括约肌受损或神经原性疾病；②压力性尿失禁:腹压增加时尿液不自主溜出,主为女性,由多次分娩等所致膀胱支持组织和盆地肌肉松弛所致；③急迫性尿失禁:严重尿频尿急时出现；④充溢性尿失禁:膀胱过渡充盈引起（慢性尿潴留）。

7、尿流中断: 排尿时尿流突然中断,常伴放射至远端尿道的剧烈疼痛。

是膀胱结石的典型症状8、遗尿:入睡后不自主排尿而湿床。

2～3岁为生理性,6岁后除功能性外,可由神经性膀胱、感染, 远端尿道狭窄等病理因素引起。

（四）与尿液有关的症状1、血尿（hematuria）：肉眼血尿（肉眼能见血色者）: 1000ml尿中含1ml血液即呈肉眼血尿、镜下血尿（通过显微镜查见者）：一般认为离心尿每高倍视野中有2个以上红细胞有病理意义，但若尿常规经常发现RBC，即使只有1个/Hp，亦有可能。

血尿轻重与疾病严重程度往往不成正比，不是所有红色尿液都是血尿：有些食物及药物能使尿液呈红色、黄红色或褐色，如大黄、酚酞、利福平、四环素族、酚红、嘌呤类药物等。

有些药物能引起血尿: 如环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素及双香豆素等。

血红蛋白或肌红蛋白尿: 错误输血、严重伤心等引起的大量红细胞或组织破坏所致。

尿道滴血: 由前尿道病变出血，血液自尿道口滴出所致者，并非血尿。

应注意与邻近器官出血混入尿中。

2、血尿分类：根据出血部位与血尿出现阶段的不同，肉眼血尿可分为初始血尿，终末血尿和全血尿：①初始血尿（initial hematuria）: 血尿见于排尿初期。

提示出血部位在尿道或膀胱颈部。

②终末血尿（terminal hematuria）: 血尿见于排尿终末。

提示病变在后尿道、膀胱颈部或膀胱三角膀胱区。

③全程血尿（total hematuria）:血尿见于尿液全程。

提示病变在膀胱或其以上部位。

3、血尿色泽因含血量、尿pH及出血部位而不同：来自膀胱的血尿或尿呈碱性时，色泽较鲜艳；来自肾、输尿管的血尿或尿呈酸性时，色泽较暗；来自膀胱之血尿可伴有大小不等血块；来自肾、输尿管之血尿可伴有蚯蚓状血块；注意血尿同时伴有之症状、体征，血尿与活动的关系，血液色泽及血块形状和大小，对诊断和鉴别诊断有较大帮助。

4、血尿诊断三步骤:定性：是不是血尿，视诊、潜血、镜检；定位：上尿路还是下尿路等；定因：结石、肿瘤、结核等。

5、临床上根据尿的颜色可分：红尿：多为血尿，血红蛋白呈洗肉水色；黄尿：尿液浓缩、较轻的血尿、服用某些药物；混浊尿（白尿）：脓尿、乳糜尿、晶体尿。

7、脓尿（pyuria）：离心尿高倍视野白细胞超过10个以上为脓尿（提示感染）。

8、气尿（pneumaturia）：有气体随尿排出—提示泌尿道与肠道相通或产气菌感染。

9、乳糜尿（chyluria）:尿乳白色，含有乳糜、蛋白或血液。

10、晶体尿（crystalluria）：尿中有有机或无机物质沉淀、结晶。

11、少尿或无尿（oliguria or anuria）：每日尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿（急性肾衰引起）（五）尿道分泌物（urethral discharge）血性分泌物提示尿道肿瘤。

黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎所致。

少量无色或白色稀薄分泌物多系由支原体、衣原体所致之非淋菌性尿道炎。

慢性前列炎患者常在清晨排尿或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。

（六）性功能症状勃起功能障碍（erectile dysfunction , ED）：阴茎勃起不坚或不能勃起以完成满意性生活—阳痿—精神心里因素，血管病变，神经病变，内分泌疾病，药物及全身疾病引起。

早泄（premature ejaculation）：性交时阴茎尚未插入阴道、正在进入或刚进入阴道不久即射精者，多为功能性。

血精（hematospermia）：精液中含有血液，常为精囊炎。

肿块：阴囊、会阴或腹部肿块有时为泌尿外科疾病之重要表现。

（七）全身及消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、发热、体重下降等亦可出现于沁尿外科疾病，但系非特异性表现。

四、泌尿系症状与疾病的关系：无痛性肉眼血尿（应首先考虑为泌尿系肿瘤）；尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状（多系泌尿、男生殖感染所致）；若膀胱刺激症状伴终末血尿，普通细菌培养阴性，抗感染治疗无效时应考虑结核。

活动后血尿，尤其伴有腰腹痛时（肾绞痛）（提示上尿路结石）；男性老年人夜间尿频及排尿困难，提示为良性前列腺增生。

五、泌尿、男生殖系统外科检查：体格检查：包括全面系统的全身检查和腹、腰背、阴囊和会阴的局部检查；1、病人来诊时有尿臭味，提示有尿失禁。

面色苍白为失血或肾功不全。

恶臭时注意阴茎癌可能。

2 、肾检查：望、触、叩、听3 、输尿管检查：沿输尿管行径进行深部触诊，视有无触痛4 、膀胱检查：叩诊是检查膀胱是否充盈的重要方法。

需与腹内或盆腔内其他肿块鉴别，腹部直肠或腹部阴道双合诊，更有助于发现和鉴别肿块。

应于膀胱排空后检查。

5、生殖系统检查：阴茎和尿道外口：包茎，溃疡糜烂，肿块，畸形，分泌物。

阴囊内容物检查：站立位，用双手检查睾丸、附睾丸及精索，注意大小、质地、形状及有无肿块。

对所有较大的阴囊肿块均应作透照试验。

前列腺和精囊检查：侧卧位、胸膝位、平卧位或站立弯腰体位作直肠指检。

正常前列腺栗子大小、中等硬度，有弹性，能触及中间沟，表面光滑。

精囊一般不能触及，急性前列腺炎禁忌按摩。

六、实验室检查1、尿液检查(1) 尿液收集：尿常规以新鲜尿液为宜，离心后沉渣涂片，RBC大于3个为镜下血尿，WBC大于5个为脓尿。

尿培养以清洁中段尿为佳，女性可用导尿标本，膀胱穿刺标本最准确。

(2) 尿三杯试验：最初10~15ml尿为第一杯(异常-尿道或膀胱颈病变)，以排尿最后10ml为第三杯(异常-后尿道或膀胱颈或三角区病变) ，中间部分为第二杯。

若三杯均异常-病变在膀胱或以上部位。

(3) 尿细菌学检查a. Gram染色沉渣涂片检查：初步提供细菌种类—选药参考b. 尿结核菌检查：尿沉渣抗酸染色涂片或结核菌培养。

c. 尿培养及菌落计数:>10E9/L提示尿路感染，如有尿路症状者>10E2即有意义。

(4) 尿细胞学检查:取新鲜尿液检查,冲洗后取尿检查阳性率高(5) 膀胱肿瘤抗原(bladder tumor antigen,BTA):测定尿中有无肿瘤相关抗原，阳性反应提示有上皮性肿瘤存在可能.2、肾功能检查(1)尿比重测定:最简单但不够可靠,因影响因素较多。

尿比重固定或接近1.010提示肾浓缩功能严重受损。

(2)血肌酐和血尿素氮测定：血尿素蛋不如肌酐准确。

(3)内生肌酐清除率：接近与菊糖测定的肾小球滤过率(4)肾小球滤过率和有效肾血流量测定：通过ECT检查测得，为分侧肾功能试验。

3、前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen PSA) :由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生一种单连糖蛋白，是目前最常用的前列腺癌生物标记。

健康男性血清PSA<4ng/ml, 如>10ng/ml应高度怀疑前列腺癌可能。

测定PSA密度(PSAD)及游离PSA (fPSA)与总PSA (tPSA)的比值，对良性前列腺增生症与前列腺癌的鉴别有帮助。

TURP、穿刺活检或前列腺炎发作时,PSA明显升高,宜4~6周后检查PSA。

4、前列腺液检查:正常前列腺液乳白色，较稀薄，涂片见多量卵鳞脂小体，WBC<10个/Hp. 前列腺按摩前后尿常规对比WBC为间接检查.5、精液检查:检查前5天左右应无性交或手淫。