二类医疗技术备案表
开展限制类、二类医疗技术临床应用备案表
开展限制类、二类医疗技术临床
应用备案表
医疗机构名称
等级/类别
联系人
联系电话
开展时间
医疗技术级别
所备案的医疗技术项目相关情况
开展的医疗技术
项目名称
开展的人员
医疗机构承诺
承诺该项技术已对照相关医疗技术管理规范进行自我评估且符合相应医疗技术管理规范要求。
法人（签字）： （医院公章）
பைடு நூலகம்年 月 日
备案情况
注：1、此表一项一表，一式两份。如医院多科室开展该技术，不要重复填写此表，可将所有能开展该技术的人员统一填写。
2、所填医疗技术项目名称应与公布的技术项目名称一致。
3、如该技术已备案，仅人员发生变化，请在开展时间栏填写“变更”。
-医疗技术备案登记表
附件3 医疗技术备案登记表
医疗机构名称：
技术项目技术类别限制临床应用的医疗技
术（2015版）□
安徽省第二类医疗技术目录□开展科室
科室负责人职务/职称
技术负责人职务/职称
已审批技术（是/否）拟新开展技术（是/否）新开展技术自我评估（是/否）合格
对照技术管理规范自查情况
医疗机构综合实力符合条件□不符合条件□
配套设施设备符合条件□不符合条件□
人员资质符合条件□不符合条件□
医院风险控制能力符合条件□不符合条件□
是□否□
综合评估结果是否符合开展该项技术
条件
技术自我评估真实性声明
技术负责人（签名）科室负责人（签名）
年月日
自我评估医疗机构意见
负责人（签名）：
单位公章年月日
卫生计生行政部门备案情况：
本机构于年月日收到提交的关于开展
的备案材料。
(行政部门盖章)
年月日
医务部门联系人：联系电话：
备注：一个技术项目填一页；有□的地方，请在所选框内打“√”。
3.0 二类医疗技术申报表格(模板)
项目编号 □□□□ □□□□ □□□□海南省医疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称： 综合介入诊疗技术（经皮胃造瘘术、胆道支架植入术、消化道支架植入术）申请单位： 海南省农垦总医院消化内镜科负责人： 杨维忠申请日期： 二○一三年十二月六日通讯地址： 海南省海口市白水塘路 号邮政编码： 联系电话： 承 诺 书一、本申请表的内容均保证具有真实性；二、我单位将严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立、完善医疗技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、我单位将及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报省卫生厅；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请省卫生厅决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满 个月的不再申请。
项目负责人签章科室负责人签章单位公章年 月 日提交材料说明一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、《申请书》第 页“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许 可证》中注册存在的诊疗科目。
三、《申请书》第 页“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料：．《医疗机构执业许可证》副本复印件；．开展该项目的科室医护人员执业证书（《医师执业证书》、《护士执业证书》）、《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件；．与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》等复印件；．申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件；．申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）．申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；．与申请技术项目相关的《知情同意书》；．与申请技术项目相关的临床试验研究报告；五、提交材料制作要求：．使用✌纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册，一式五份；附加材料一册，一式两份；并骑缝盖申请医疗机构的公章。
二类医疗技术备案表
医疗技术备案登记表
医疗机构名称：
技术项目
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ技术类别限制临床应用的医疗技术（2015版）□
安徽省第二类医疗技术目录□
开展科室
科室负责人
职务/职称
技术负责人
职务/职称
已审批技术（是/否）
拟新开展技术（是/否）
新开展技术自我评估（是/否）合格
对照技术管理规范自查情况
医疗机构综合实力
符合条件□不符合条件□
配套设施设备
符合条件□不符合条件□
人员资质
符合条件□不符合条件□
医院风险控制能力
符合条件□不符合条件□
综合评估结果是否符合开展该项技术条件
是□否□
技术自我评估真实性声明
本人承诺已严格按照该项技术管理规范要求进行自我评估，评估结果真实、有效，愿意承担全部责任。
技术负责人（签名）
科室负责人（签名）
年月日
自我评估医疗机构意见
（对该项技术自查结果的真实性，是否同意登记以上技术项目，对登记以上技术项目的意见等）
负责人（签名）：
单位公章年月日
卫生计生行政部门备案情况：
本机构于年月日收到提交的关于开展的备案材料。(行政部门盖章)
年月日
医务部门联系人：联系电话：
备注：一个技术项目填一页；有□的地方，请在所选框内打“√”
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二类医疗技术备案表
符合条件□不符合条件□
是□否口
乜要求进行自我评估，评估结果真实、
［术负责人（签名）
1•室负责人（签名）
年 月日
环意登记以上技术项目，对登记以上技术
签名）：
年 月日
提交的关于开展
孑案材料。（行政部门盖章）
年 月日
医务部门联系人：联系电话：
备注：一个技术项目填一页；有□的地方，请在所选框内打
技 科
自我评估医疗机构意见
（对该项技术自查结果的真实性，是否同 项目的意见等）
负责人（
单位公章
卫生计生行政部门备案情况：
本机构于年 月 日收到
的备
技术类别限制临床应用的医疗技
术（2015版）□安徽省第二类医疗技术目录□
职务件□不符合条件□
符合条件□不符合条件□
参考医学
医疗技术备案登记表
医疗机构名称:
技术项目
开展科至
科室负责人
技术负责人
已审批技术（是/否）「拟新开展技术（是/否）
对照技术管理规范自查情况
医疗机构综合实力
配套设施设备
人员资质
医院风险控制能力
综合评估结果是否符合开展该项技术 条件
技术自我评估真实性声明
本人承诺已严格按照该项技术管理规范 有效，愿意承担全部责任。
德州第二类医疗技术登记备案情况公示
德州市第二类医疗技术登记备案情况公示
(2017年1月)
按照《山东省卫生和计划生育委员会关于做好医疗技术临床应用管理有关工作的通知》（鲁卫医字[2015]47号）及我委有关通知要求，现将我市2017年1月份医疗机构第二类医疗技术登记备案情况公示如下表。
公示日期：2017年1月22日-2017年1月26日。
如有异议，请与我委医政医管科联系（电话：2622271）。
德州市卫生和计划生育委员会
2017年1月22日
全市第二类医疗技术登记备案情况汇总表（2017年1月份）
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第二类医疗器械备案范本
***** 司第二类医疗器械经营备案材料目录页码1、第二类医疗器械经营备案表.................2、工商营业执照复印件和组织机构代码证复印件（商事主体可免于提交）3、法定代表人身份证、学历复印件.................4、企业负责人身份证、学历复印件.................5、企业质量负责人身份证、学历复印件................6、公司组织机构图、职能设置说明.................7、企业经营场所地理位置示意图.................&企业经营场所平面图（注明各功能区及实际面积）.....9、企业经营场所租赁合同...................10、企业经营场所产权证复印件.................11、仓库地理位置示意图....................12、仓库平面图（注明各功能区及实际面积）............13、仓库租赁合同复印件....................14、仓库产权证复印件.....................15、企业主要设施、设备目录...................16、企业质量管理制度文件目录.................17、企业工作程序目录.....................18、授权书..........................第二类医疗器械经营备案表本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。
同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
组织机构代码按组织机构代码证填写，三证合一后的企业组织机构代码填写统一社会信用代码的第九位至第十七位。
第二类医疗器械备案范本
第二类医疗器械备案范本【标题：第二类医疗器械备案范本】【正文】尊敬的备案申请方：感谢您对我司第二类医疗器械备案工作的支持与信任。
为了更好地完成备案申请流程，并确保备案的顺利进行，我司为您提供以下备案范本，供您参考。
1. 申请备案表格根据国家药监局《医疗器械监督管理办法（修订）》要求，备案申请方需要填写申请备案表格。
具体内容包括医疗器械名称、通用名称、产品分类、生产厂商信息、产品技术参数等必要信息。
请根据您所申请备案的具体产品，填写相应表格，确保填写内容完整、准确。
2. 医疗器械产品说明书医疗器械产品说明书是备案申请的重要文件，用于向监管机构介绍产品的功能、适应症、使用方法、预期效果、不良反应等信息。
请按照国家药监局的要求编写完整的产品说明书，并确保其中的内容准确、清晰。
3. 医疗器械产品注册证明申请备案的医疗器械产品需提供相应的产品注册证明。
请确保注册证明中包含产品的注册号码、有效期限等必要信息，并与备案申请表格中的产品信息保持一致。
4. 医疗器械产品质量控制文件医疗器械备案申请方需提供产品的质量控制文件，该文件应包括与产品相关的质量管理体系文件和关键工艺控制文件等。
请确保文件中的内容符合相关法规要求，并能够证明产品的质量可控性。
5. 医疗器械生产企业认证证书医疗器械备案申请方还需要提供医疗器械生产企业认证证书，该证书应由国家药监局或其授权的认证机构出具。
请确保证书的有效期内，并与备案申请表格中的生产厂商信息一致。
以上是我司为您提供的第二类医疗器械备案范本，希望能对您的备案申请起到一定的指导作用。
备案申请是一项细致、复杂的工作，为了避免不必要的延误，请务必严格按照国家相关法规的要求进行备案申请，并确保所提供的文件和信息真实、准确。
如有任何疑问或需要进一步的咨询，请随时与我司联系。
我们将竭诚为您提供最专业的帮助与支持，希望能与您共同为医疗器械行业的发展贡献一份力量。
祝您备案顺利！此致敬礼。
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负责人（签名）：
单位公章年 月 日
卫生计生行政部门备案情况：
本机构于 年 月 日收到 提交的关于开展 的备案材料。 (行政部门盖章)
年 月 日
医务部门联系人：联系电话：
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符合条件□不符合条件□
人员资质
符合条件□不符合条件□医院风险控制力符合条件□不符合条件□
综合评估结果是否符合开展该项技术条件
是□否□
技术自我评估真实性声明
本人承诺已严格按照该项技术管理规范要求进行自我评估，评估结果真实、有效，愿意承担全部责任。
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科室负责人（签名）
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自我评估医疗机构意见
医疗技术备案登记表
医疗机构名称：
技术项目
技术类别限制临床应用的医疗技术（2015版）□
安徽省第二类医疗技术目录□
开展科室
科室负责人
职务/职称
技术负责人
职务/职称
已审批技术（是/否）
拟新开展技术（是/否）
新开展技术自我评估（是/否）合格
对照技术管理规范自查情况
医疗机构综合实力
符合条件□不符合条件□
配套设施设备