手术室各种记录单书写规范
手术护理记录书写规范
手术护理记录书写规范
（一）手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。
（二）患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等。
（三）手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，在无菌包监测栏内“合格”处打“√”。
同时将无菌包灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后贴于手术护理记录单的背面。
（四）巡回护士和洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所有器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。
核对无误后巡回护士和洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记录“特殊情况记录”栏内。
（五）手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀、术中留取冰冻标本，以及液体出量的数量。
（六）术毕，应如实记录手术患者基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无留置引流管，以及出室时间、去向等。
由手术医师、麻醉医师或手术巡回护士与病房护士进行床头交接。
（七）巡回护士应对术中是否留取标本进行记录，标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。
（八）术中液体量情况请按照实际输入量认真记录，若无液体入量，如红细胞、冰冻血浆等，请在相应栏目处划斜线，以示并未输入。
（九）洗手护士，巡回护士在手术结束后，分别在护理记录单上签名，没有洗手护士参加的手术可在“洗手护士”栏目内划斜线，若术中出现交接班情况，请交接班护士分别在相应的栏目内签名，若没有交接班，请在相应的栏目内划横线，以示不用交接班的情况。
手术护理记录单【范本模板】
附件4X X X 医院手术护理及物品清点记录单姓名性别科室床号住院号年龄岁血型手术间手术前诊断术前皮肤情况：手术名称：出手术室时间：术后送回: □病房□ ICU □PACU洗手护士：接替洗手护士：接替时间：关腹□是□否巡回护士: 接替巡回护士: 接替时间：关腹□是□否手术准备体位：消毒液：□3%碘酊□75％酒精□0。
5%碘伏□其他：局麻用药:□％利多卡因ml □%奴夫卡因ml □％其他ml □无菌包检测合格术后与病房护士交接班情况：术后与PACU护士交接班情况：术后与ICU护士交接班情况下列物品位置图：压手、腿带=手支架→负极板□止血带+输液部位△引流管○止血带压力: 毫米汞柱充气时间：放气时间：再次充气时间：放气时间：□导尿□使用电刀术毕皮肤情况:送细菌培养：个数送冰冻切片: 个数送病理标本：标本个数标本处理者开腹前手术物品清点：□正确手术包名称：器械包器械名称打包术前清点关前关后器械名称打包术前清点关前关后敷料名称打包术前清点关前关后直血管钳胆道钳盐水垫弯血管钳12 直角钳纱布文式钳 2 胆道探子带子皮肤钳 6 取石钳花生米阑尾钳 1 胃钳脑棉针持 3 肠钳缝针剪刀 3 可可钳刀片巾钳 6 压肠板电刀头刀柄 3 荷包钳带线针镊子 4 S拉钩甲状腺拉钩 2 三叶拉钩腹腔拉钩 2环钳 3宫颈钳体外、脑外、骨科特殊器械：器械名称打术前关关器械名称打术前关关器械名称打术前关关手术护理记录(器械物品清点）单填写要求手术护理记录单填写说明一、书写原则：1、记录书写内容必须真实准确,包括病人姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称、出手术室时间。
2、手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整,禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。
二、各种基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向.若术前有压疮,应仔细填写压疮部位、大小。
医院手术室护理文书书写制度(标准版)
手术室护理文书书写制度
1．手术护理记录单必须用蓝黑钢笔或水笔填写，必须由器械护士和巡回护士亲笔签全名。
2．手术室护士必须填写《手术护理记录单》。
3．填写内容必须准确、真实、完整，记录及时，符合标准，填写内容不能涂改、刀刮、胶粘、涂黑等。
4．日期书写要求：如：2023年7月8日。
5．手术时间书写要求准确，并且手术时间必须与麻醉记录单一致。
6．病区书写要求：如：普外科、妇科等。
7．手术名称书写要求：写全称、写完整，如：胆囊切除术，胆总管切开取石T管引流术，术中胆道镜。
手术清点记录单
手术清点记录单手术清点记录单是手术室中非常重要的一项工作，它记录了手术过程中使用的各种手术器械、药品、敷料等物品的清点情况，确保手术过程的安全与顺利进行。
手术清点记录单的填写通常是由手术室的护士负责完成的。
在手术开始前，护士会根据手术计划准备所需的器械和物品，并在清点记录单上逐一勾选确认。
这样一来，手术团队就可以清楚地知道手术所需物品的准确数量和种类，以便在手术过程中随时调取使用。
手术清点记录单的内容丰富多样，一般包括以下几个方面的信息：1. 手术器械清点：手术器械是手术过程中必不可少的工具，如手术刀、镊子、剪刀等。
在手术开始前，护士会根据手术清点记录单上的清单逐一检查器械的完整性和数量，确保手术过程中不会出现缺失或错误使用的情况。
2. 药品清点：手术过程中需要使用各种药品，如镇痛药、抗生素等。
护士会根据手术清点记录单上的清单核对药品的名称、规格和数量，并在使用前将药品交给医生进行确认。
这样可以避免因药品错误使用或缺失而导致手术风险的增加。
3. 敷料清点：手术后的伤口需要进行敷料处理，因此手术清点记录单上也会包括敷料的种类和数量。
护士会在手术开始前将敷料准备好，并在清点记录单上进行勾选确认，确保在手术过程中能够及时使用正确的敷料进行伤口处理。
4. 特殊物品清点：有些手术可能需要使用一些特殊的物品，如植入物、导管等。
这些物品通常需要提前准备，并在手术清点记录单上进行清点和确认，以确保在手术过程中能够正确使用。
手术清点记录单的填写应该规范整洁，以便于后续的查阅和使用。
一般而言，手术清点记录单应包括以下几个要素：1. 日期和手术室信息：记录手术清点的日期和手术室的名称或编号，以便于对手术记录进行追溯和整理。
2. 手术信息：包括手术的名称、手术室编号、手术医生和麻醉医生等相关信息，以便于对手术过程进行准确的记录和分析。
3. 物品清点列表：将手术所需的器械、药品、敷料等物品按照类别进行明细列出，并在每个物品前留有空白的勾选框，供护士在清点时进行勾选确认。
术室护理记录单书写规范及临床应用
四
手术护理记录单的使用
书写规范 由巡回护士用蓝黑笔填写，字迹工整、 清晰，无漏项 ,运用医学术语和中医术 语认真填写,不允许采用缩写和简写。 （出现错字时用双斜线划在错字上,不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者除去 原来的字迹）
一般资料项目
姓名 科别 性别 房床号 年龄 岁 住院病历号
手术日期 术前诊断
二、手术护理记录单的设计原则
内容齐全、 1 内容齐全、细化
按照《条例》病历书写基本规范的第3章第23条第14 23条第14点 按照《条例》病历书写基本规范的第3章第23条第14点, 详细列出手术护理记录单的内容包括患者姓名、 详细列出手术护理记录单的内容包括患者姓名、住院病 历号(或病案号) 手术日期、手术名称、 历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况 所用各种器械和敷料数量的清点核对、 所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术 器械护士签名等。 器械护士签名等。 病人基本情况、术前访视病人状况、术前、术中、 病人基本情况、术前访视病人状况、术前、术中、术后 患者情况、手术物品清点单等内容。 患者情况、手术物品清点单等内容。
3 结 合 实 际
术前访视内容。（单列、护理记录） 除《条例》要求的内容外,可以根据 实际情况增加内容,如在清点数的内 容中列入专科器械；眼科、显微外科 的精细器械;骨科器械各个轴节的镙 钉、镙帽是否齐全、完整等。
4 、避 免 重 复
手术护理记录单是患者住院病历的组成部分, 手术护理记录单是患者住院病历的组成部分, 与病历的其它部分共同构成一个整体。 与病历的其它部分共同构成一个整体。按照分工 负责的原则,手术护理记录单能够记录和反映手术 负责的原则, 中护理的全过程。因此, 中护理的全过程。因此, 避免重复病历其它部分 记载的内容,以反映医疗与护理的分工明确、 记载的内容,以反映医疗与护理的分工明确、程序 科学、管理有序,没有不必要的重复和浪费的特点。 科学、管理有序,没有不必要的重复和浪费的特点。
手术室各种记录单书写规范
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4.与手术安全有关的手术专科护理文书
包括:
手术患者运送交接单
手术护理记录单
手术安全核查单 手术风险评估单
须放在病历中， 可复印
另设：
手术病人交接记录单
手术病人压疮评估预防记录单
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手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术
中护理情况及所用手术器械、敷料的记录，内
容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、
手术日期、手术名称、术中护理情况，所用各
种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器
械护士签名等。
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3.修改要求
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用 双线划在错字上，护士本人写错5个字以上要求重抄。
护长及上级护士审核修改下级护士的记录时，要用红色签字笔并签
名注明修改时间（每修改一处应有修改者在本班段签名和日期） 修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改5处以上须重抄，重抄时 应是原记录者重抄并签名。
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手术安全核查单
手术安全核查单是指在麻醉、手术开始实施 前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/ 巡回护士对手术患者身份及手术部位等信息进 行术前最后确认和核对。在此程序后，方可开
始实施消毒、麻醉和手术。
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手术室各种记录单书写规范
卞洁洁
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1.书写的基本原则 2.书写的要求 3.修改要求 4.与手术安全有关的手术专科护理文 书
手术病人、手术部位、手术物品交接记录单
手术病人、手术部位、手术物品交接记录单
科室：床号：姓名：年龄：住院号：一、术前交接：（由病房护士完成）
拟行手术名称：
接病人时间：年月日时分
手术部位标识：□无□有
术前准备：□未做□已做□假牙
携带物品：□病历□药品组□影像资料其他：
签名病房护士：患者或家属：接手术病人者：
二、手术室查对：（由手术室护士完成）
入手术室时间：手术部位标识：□无□有手术部位：携带物品：□病历□药品□影像资料其他：
Time out执行时间：
签名：手术室护士：麻醉医生：手术医生：患者：
三、术后交接：（由病房护士完成）
送回病房（ICU）时间：年月日时分
麻醉医生交接：
生命体征：血压：毫米汞柱脉搏：次/分呼吸：次/分
病人情况：□清醒□镇静深静脉：□无□有
手术室护士交接：
静脉留置：□无□有□正常引流管：□无□有
带回药品：□无□有血制品：□无□有
携带物品：□病历□影像资料□衣物□假牙其他：
皮肤状况：□压红压疮：□无□有：期部位：
签名：麻醉医生：手术室护士：病房（ICU）护士：。
手术护理记录单
手术护理记录单一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX二、手术信息手术名称：XXX 手术日期：XXXX年XX月XX日手术部位：XXX 手术持续时间：XXX分钟三、术前准备1. 患者在手术前到达手术室，由护士进行基础护理，包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录在手术护理记录单上。
2. 护士核对患者身份和手术部位，并与患者确认。
3. 护士准备手术所需的器械、药物、消毒液等，并确保其完整、有效。
四、手术准备1. 护士协助医生进行手术准备工作，包括患者体位、消毒、铺巾等操作。
2. 护士核对手术器械和药物，并在手术护理记录单上进行记录。
3. 护士协助医生进行手术部位的定位、标记，并在手术护理记录单上进行记录。
五、手术过程1. 护士在手术过程中协助医生进行器械递送、止血、吸引、缝合等操作。
2. 护士密切观察患者的生命体征变化，并及时记录在手术护理记录单上。
3. 护士根据手术进展情况，及时调整手术器械和药物的使用，并记录在手术护理记录单上。
4. 护士协助医生完成手术后的伤口处理和包扎，并在手术护理记录单上进行记录。
六、术后护理1. 手术结束后，护士转运患者至恢复室，并将患者的病情报告交接给恢复室护士。
2. 护士在恢复室对患者进行观察和护理，包括生命体征监测、伤口护理、药物给予等，并记录在手术护理记录单上。
3. 护士根据患者的病情变化，及时调整护理措施，并与医生沟通协调。
4. 护士对患者的疼痛进行评估，并根据需要给予相应的止痛药物。
5. 护士在患者病情稳定后，安排患者返回病房，并将术后护理情况记录在手术护理记录单上。
七、异常情况处理1. 护士在手术过程中及时发现和处理异常情况，如出血、休克、过敏反应等。
2. 护士与医生紧密合作，共同解决手术中出现的问题，并记录在手术护理记录单上。
3. 护士及时向主管护士或主治医生汇报异常情况，并按照医嘱进行处理和护理。
八、术后教育1. 护士在术后对患者进行术后护理知识的宣教，包括伤口护理、饮食注意、活动指导等。
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2.书写的要求 3.修改要求 4.与手术安全有关的手术专科护理文
书
1.书写的基本原则
有利于保护医患双方合法权益 避免医疗纠纷
2.书写的要求
客观、真实、准确、及时、完整； 简明扼要、清晰动态、不重复记录； 护理措施得当全面、承上启下、反映专科特点、体现护理行为、前后内部
不矛盾，有效果评价； 使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、
手术安全核查单
手术安全核查单是指在麻醉、手术开始实施 前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/ 巡回护士对手术患者身份及手术部位等信息进 行术前最后确认和核对。在此程序后，方可开 始实施消毒、麻醉和手术。
手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术 中护理情况及所用手术器械、敷料的记录，内 容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、 手术日期、手术名称、术中护理情况，所用各 种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器 械护士签名等。
3.修改要求
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用 双线划在错字上，护士本人写错5个字以上要求重抄。
护长及上级护士审核修改下级护士的记录时，要用红色签字笔并签 名注明修改时间（每修改一处应有修改者在本班段签名和日期） 修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改5处以上须重抄，重抄
时 应是原记录者重抄并签名。
手术风险评估表
疾病名称可以使用外文； 书写时间强调实时性，即随时做随时记，并由相应护士及时签全名，进修 护士、实习护士、试用期的护士书写的护理记录 应有注册护士审阅并签名
（分子式签名）； 因抢救而未及时书写护理记录时，应在抢救后6小时内及时据实补记； 书写文字工整、字迹清晰、语句通顺，使用黑笔或蓝黑墨水笔书写； 明确权限手术安全有关的手术专科护理文书
包括:
手术患者运送交接单 手术护理记录单 手术安全核查单 手术风险评估单
须放在病历中， 可复印
另设： 手术病人交接记录单 手术病人压疮评估预防记录单
手术患者运送交接单
手术患者运送交接单是为患者所做全部术前准备工作 的综合记录。
包括：一、患者身份核对 二、术前准备工作 三、带入手术室物品核对