全科医疗中的临床诊疗思维模式

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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
（一）常见症状与问题
病人通常表现出一种症状而不是一种疾病，我们必 须能够处理常见症状。
全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前20 个症状（占常见症状的75%），应该能够处理最常 见的30个症状（占常见症状85%）。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
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全科医疗中常见症状大致为：
21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊；
26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗中临床常见的问题有：
吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）问题、
全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康 问题多于疾病；整体重于细胞，这就是全科医学的基本思 路。
为了将这种思路应用到医疗实践中来解决每天所遇到的问
题，总括来说：“常见的疾病经常发生；常见疾病的异常表
现发生率要远远多于异常疾精病选的课件常见表现发生率”。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医学的诊疗思维模式
重庆医科大学附属第一医院全科医学教研室 李法琦
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
这里所指的问题是临床问题，不仅仅是指疾病， 而对于全科医生来说更加强调的是病人主诉、常 见症状、体征、诊断性试验检查结果，以及与病 人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、 文化等方面的问题。
常见到专科医生按照教科书的编写顺序来教学生，从基础 讲到临床可谓系统完整，但那是在知道了哪一种疾病的前 提下，从典型的一般的顺序加，是从个别的具体的病人 联系到一般的认知过程，在未知何种疾病的情况下只能以 主诉、症状和健康问题为切入点来思考问题。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗临床思维的基本特征：
1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；
2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综 合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；
3.用流行病学和循证医学的科学思维方法评价与决策 临床问题。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗中常见症状大致为：
1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热； 5.耳朵不适、疼痛、耳鸣；
6.消化不良；7.腹痛；8.腹泻；9.便秘；10. 肩部疼痛；
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全科医疗中常见症状大致为：
11.腿疼或痉挛；12.腰背痛；13.胸痛； 14.皮疹；15.皮肤瘙痒；
16.白带增多或瘙痒症；17.月经异常； 18.眼部疼痛或不适；19.心悸；20.失眠；
（二）常见疾病
每个全科医生所遇到的疾病的种类和分布取决于 其服务的人口特征和社区环境。
下面列出了全科医疗中最常见的各个系统的一些 疾病，覆盖了基层医疗保健中诊断的前80%的疾 病。
全科医生应能够很好地诊断和处理这些疾病。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
1.呼吸和耳鼻喉系统：上呼吸道感染（病毒 性或细菌性）、过敏性鼻炎、哮喘、慢性 阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、浆液 性）、咽鼓管功能紊乱、（鼻）窦炎。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸
多疾病中出现，一个疾病又可产生多种不同的症 状。一个症状可能反映多个器官、系统的疾病， 继而涉及临床上多个专业科室。
所以，沿着在诊断中治疗、在治疗中诊断这条主
线，扩大对症状的临床思考是正确做出诊断和处 理的首要前提。
诊断思维的类型:
模型辨认 穷尽推理或归纳推理
假设-演绎方法 流程图临床推理法
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
一、全科医疗常见临床问题
在基层卫生保健服务中，绝大多数病人都是以症状（问题） 而不是疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病 引起，往往无需也不可能做出病理和病因学的诊断，而有些 症状根本就是由于心理、社会因素引起的。
在基层卫生服务中，遇到的多是临床问题，其中 只有一部分问题经随后的检查被确定为疾病，故 对全科医生加强临床常见问题的识别与处理能力 的培养至关重要。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
从主诉、症状、体征和问题入手来进行诊疗思维是全科医 生的工作特征，也是所有医生认识和处理未知疾病的基本 思路。
以病人为中心的全人照顾的思维定式：
1.以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的 总出发点； 2.要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场 上来思考问题，进行临床决策。
全科医疗理念是现代医学模式指导下的“全人照顾” 理念
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全人照顾
全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾；
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全科医疗中临床常见的问题有：
文化低与健康知识贫乏问题、 营养不良问题、
记忆力减退问题、 避孕问题、
青少年怀孕问题、
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全科医疗中临床常见的问题有：
儿童早期智力开发问题、 计划免疫问题、
难对付病人问题、 各种预防保健问题、 各种健康教育问题。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
多学科性的全面照顾 。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医生比专科医生： 涉及范围更广泛； 工作独立性更强；
缺少高技术辅助手段。
全科医生必须比专科医生有更强的：
病史采集的能力；
物理诊断的能力；
临床思维与判断的能力；
跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、
流行病学、自然过程和不同的临床表现以及并发症和合并 症方面的知识。
不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，我们
必须对此保持警惕。在疾病发展过程中，还要警惕新的问 题—合并症的发生。
以症状学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗保健中使
用，已大大取代了传统的诊断方法，成为全科医生所应掌 握的主要的诊断思维方法，需要时辅以从疾病入手的诊断 思维方法以及从器官系统入手的诊断思维方法。