全科医学的临床思维
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全科医疗的临床思维和诊疗模式培训课件
N
敏感性 = a/a+c 阳性期望值 = a/a+b
特异性 = d/b+d 阴性期望值 = d/c+d
28
1）敏感性 是指在已经确诊的患者中筛查试验阳性的比例， 即阳性检出率。筛查试验的敏感性越高，将患者漏诊为健康者 （假阴性）的概率就越小。
2）特异性 是指在健康的人群中筛查试验阴性的比例，即阴 性检出率。筛查试验的特异性越高，将健康者误诊为患者（假 阳性）的概率就越小。
36
全科医生在药物应用上也应突出自己的特点， 一般应遵循如下原则： 1、可用可不用的尽量不用 2、用药种类和数量应力求“少而精”。 3、选择用药应以经济、有效、安全为目标，
切忌赶时髦。 4、对新药要加强学习，了解药物发展的动向，
掌握新药的相关知识。 5、在药物应用过程中要渗透健康教育。
37
34
解决社区常见健康问题的基本策略 1、确定治疗和服务的最终目标 2、全程负责、满足病人的需要 3、加强团队合作，充分利用社区资源 4、与病人及其家庭一起制订最佳处理方案 5、利用时间作为治疗手段 6、注意慢性病患者的处理原则 7、注意社区用药原则
35
慢性病患者的处理原则 1、把病人看成一个完整的人，了解病人的完整背景。 2、在理解病人的基础上理解病人的疾患及其意义。 3、通过教育，改变病人的疾病因果观和健康信念模式，让病人
功能性
危险症状或 病情是否紧急
器质性
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件 具体的精神症状
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
临床症全科状医疗的的临诊床思断维和鉴诊疗别模式分类图
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
18
全科医疗的临床诊疗思维
检验3（-）
行病类比
绎 检验4（+）
归
学 、
检验5（-）
纳
症
状
评价：确认，或否定，或修改
假设演绎方法(hypotheticodeductive reasoning) 在临床上的应用图示
四、临床推理、诊治思维方法
（二）三种基本的诊断思维方法：
从症状入手的诊断思维方法：
刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、 部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、 伴随症状）； 归缩诊断法 菱形诊断法
度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。
三、全科医疗中的诊断与治疗思路
全科医疗基本的诊断大纲
不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症， 必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病， 我们必须对此保持警惕；
在疾病发展过程中，还要警惕新的问题--合并症的发 生。
三、全科医疗中的诊断与治疗思路 全科医疗基本的诊断大纲
当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发， 有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生 进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。
如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。 （概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）
五、流行病学判断方法
概率推断举例
常见问题
吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家
庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…） 文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、
记忆力减退问题
避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、 计划免疫
二、以问题为导向的诊疗思维模式
常见问题
难对付的病人问题
全科医疗中的临床思维【共46张PPT】
首先判断病人的问题是否为疾病，其次判断 疾病是生理性为主还是心理性为主。
分清疾病的轻重缓急
标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症）
* 最严重，但又可治
* 不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面
还可根据以下资料来决定诊断假设的可能 性大小。
➢ 来自病人的资料 ➢ 病人所处人群中，各种疾病的发病率、患 病率 ➢ 某种疾病发生时，某症状出现的概率
• （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断
临床资料收集
（一）病史、查体和实验室检查
1、病史
⑴ 症状（主要症状+伴随症状）
⑵ 既往史
⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
（二）心理社会资料 个人、家庭和社会背景
1、个人资料
⑴ 一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、 控制情绪应付压力的能力等
全科医生的临床思维是一种有限制性的 假说 — 演绎过程，选择相应检查时应考虑成
本效益、实际效果。 运用一些流行病学的方法来缩小假设与检
查的范围。
（三）全科医生对概率的应用
概率：指一个特定事件将要发生的机会。 在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可 能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则 无可能发生。
5
日常活动：在过去2周内，你的 社交活动：在过去2周中，你的身
身体或情绪状况有无导致日常室内 体或情绪状况有无局限你与亲人、朋
外活动/工作出现困难？
友、邻居或团体间交往？
全无困难 轻微困难
有些困难
很困难
不能做
全无限制
轻微限制 中度限制
较大限制 极大限制
健康变化：和2周前比较，
你的健康状况有何变化？
⑴ 分析流行病学 病例对照研究，队列研究
分清疾病的轻重缓急
标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症）
* 最严重，但又可治
* 不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面
还可根据以下资料来决定诊断假设的可能 性大小。
➢ 来自病人的资料 ➢ 病人所处人群中，各种疾病的发病率、患 病率 ➢ 某种疾病发生时，某症状出现的概率
• （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断
临床资料收集
（一）病史、查体和实验室检查
1、病史
⑴ 症状（主要症状+伴随症状）
⑵ 既往史
⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
（二）心理社会资料 个人、家庭和社会背景
1、个人资料
⑴ 一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、 控制情绪应付压力的能力等
全科医生的临床思维是一种有限制性的 假说 — 演绎过程，选择相应检查时应考虑成
本效益、实际效果。 运用一些流行病学的方法来缩小假设与检
查的范围。
（三）全科医生对概率的应用
概率：指一个特定事件将要发生的机会。 在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可 能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则 无可能发生。
5
日常活动：在过去2周内，你的 社交活动：在过去2周中，你的身
身体或情绪状况有无导致日常室内 体或情绪状况有无局限你与亲人、朋
外活动/工作出现困难？
友、邻居或团体间交往？
全无困难 轻微困难
有些困难
很困难
不能做
全无限制
轻微限制 中度限制
较大限制 极大限制
健康变化：和2周前比较，
你的健康状况有何变化？
⑴ 分析流行病学 病例对照研究，队列研究
全科医疗临床思维训练
详细描述
全科医生需要充分了解患者的个体差异，包 括年龄、性别、遗传因素、生活习惯、心理 状态等，以便制定个性化的诊疗方案。医生 应具备跨学科的知识和沟通技巧，与患者建 立良好的信任关系，了解患者的需求和期望 ，从而更好地满足患者的健康需求。
对策：个性化诊疗思维
总结词
全科医生应具备个性化诊疗思维，根据患者的具体情况 制定个性化的诊疗方案。
医生应注重逻辑分析能力的培养，学会从复杂的症状中找出疾病的 线索。
实践反思与总结
全科医生应在实践中不断反思和总结经验，提高临床思维能力和诊 疗水平。
施，以便为患者提供及时、有效的治疗。
心血管系统病例
总结词
心血管系统病例在全科医疗中较为常见，涉及的疾病包括高血压、冠心病、心律失常等。
详细描述
全科医生在处理心血管系统病例时，需要关注患者的症状、体征和病史，结合实验室检查和影像学检查结果，进 行综合分析和诊断。常见的心血管系统病例包括高血压、冠心病、心律失常等。对于这些病例，全科医生需要掌 握相应的诊断标准、治疗原则和预防措施，以便为患者提供及时、有效的治疗。
个性化治疗
全科医生将更加注重患者的个体差异，制定个性 化的诊疗方案，满足患者的特殊需求。
预防为主
未来全科医疗将更加注重预防保健，通过健康教 育和健康管理，降低疾病发生的风险。
对全科医生临床思维的期望与建议
强化基础理论学习
全科医生应不断学习和掌握最新的医学理论，为临床思维提供坚 实基础。
培养逻辑分析能力
思维能力，以便为患者提供高质量的医疗服务。
02
临床思维是全科医生的核心能力
全科医生在处理常见病、多发病及急慢性疾病时，需要运用临床思维进
行分析、判断和决策，以确保患者得到及时、准确的诊疗。
全科医学教育中的临床思维能力培养
引进优秀临床教师
积极引进具有丰富临床经验和教学经验的优秀教 师，充实全科医学教育师资队伍。
建立激励机制
建立合理的激励机制，鼓励教师积极参与全科医 学教育和临床思维能力培养工作。
06 结论与展望
研究结论总结
临床思维能力是全科医学教育的核心
通过本研究发现，临床思维能力对于全科医生的培养至关重要，它涉及到医生在面对患 者时的诊断、治疗及预防等方面的决策能力。
加强师资队伍建设
提高教师的临床思维能力和教 学水平，为学生提供优质的指 导和帮助。
强化实践教学环节
增加临床实践机会，让学生在 实践中锻炼临床思维能力，培 养解决实际问题的能力。
汇报范围
本次汇报将围绕全科医学教育中的临床思维能力培养展开，包括培养现 状、存在的问题、改进措施等方面。
汇报将重点介绍我们在临床思维能力培养方面的实践经验和成果，包括 课程设置、教学方法创新、实践教学环节等方面的具体做法和取得的成 效。
医学基础理论知识
包括解剖学、生理学、病 理学等医学基础学科知识 的掌握情况。
临床医学知识
对内科、外科、妇产科、 儿科等临床学科的基本理 论和知识的理解和应用。
医学前沿知识
了解医学领域最新的研究 进展和临床指南，关注医 学发展趋势。
临床技能操作水平
基本操作技能
如体格检查、穿刺技术、急救技能等基本临床操作技能的熟练程 度。
同时，我们也将分享在临床思维能力培养过程中遇到的困难和挑战，以 及我们的应对策略和经验教训。希望通过我们的汇报，能够为全科医学 教育的改革和发展提供一些有益的参考和启示。
02 全科医学教育与临床思 维
全科医学教育理念
01
02
03
以人为本
积极引进具有丰富临床经验和教学经验的优秀教 师，充实全科医学教育师资队伍。
建立激励机制
建立合理的激励机制，鼓励教师积极参与全科医 学教育和临床思维能力培养工作。
06 结论与展望
研究结论总结
临床思维能力是全科医学教育的核心
通过本研究发现，临床思维能力对于全科医生的培养至关重要，它涉及到医生在面对患 者时的诊断、治疗及预防等方面的决策能力。
加强师资队伍建设
提高教师的临床思维能力和教 学水平，为学生提供优质的指 导和帮助。
强化实践教学环节
增加临床实践机会，让学生在 实践中锻炼临床思维能力，培 养解决实际问题的能力。
汇报范围
本次汇报将围绕全科医学教育中的临床思维能力培养展开，包括培养现 状、存在的问题、改进措施等方面。
汇报将重点介绍我们在临床思维能力培养方面的实践经验和成果，包括 课程设置、教学方法创新、实践教学环节等方面的具体做法和取得的成 效。
医学基础理论知识
包括解剖学、生理学、病 理学等医学基础学科知识 的掌握情况。
临床医学知识
对内科、外科、妇产科、 儿科等临床学科的基本理 论和知识的理解和应用。
医学前沿知识
了解医学领域最新的研究 进展和临床指南，关注医 学发展趋势。
临床技能操作水平
基本操作技能
如体格检查、穿刺技术、急救技能等基本临床操作技能的熟练程 度。
同时，我们也将分享在临床思维能力培养过程中遇到的困难和挑战，以 及我们的应对策略和经验教训。希望通过我们的汇报，能够为全科医学 教育的改革和发展提供一些有益的参考和启示。
02 全科医学教育与临床思 维
全科医学教育理念
01
02
03
以人为本
全科医学临床思维的基本特征
全科医学临床思维的基本特征
1什么是全科医学临床思维
全科医学临床思维是全科医学的一个重要组成部分，也是医学的最高科学思想。
它是一种培养医学干预的全面思维模式，能够帮助医师更好地判断他们在诊断和治疗方面的潜在歧义。
2基本特征
（1）跨学科分析。
全科医学临床思维以多学科专业知识为基础，将不同学科的知识有机结合，以宾解决和认识疾病的病因、发病机理等。
（2）概念思维。
全科医学临床思维强调概念性思维，基于解意或解释思维模式，结合学科知识分析诊断和治疗的决策过程。
（3）系统思维。
全科医学临床思维以整体性思维为基础，以病人为中心，对其机体内外环境、病理生理学机制、遗传因素等因素进行考量，以精确可靠的方式进行诊断和治疗。
（4）假设性思维。
全科医学临床思维在判断和解决医疗问题时重视假设性思维，通过实验和事实确定最佳的治疗原则。
3总结
全科医学临床思维是医疗服务中不可或缺的关键部分，表现为跨学科分析、概念思维、系统思维和假设性思维四大特征，有助于更好
的诊断和治疗。
它是提升医疗水平的重要手段，也是医生和患者之间互相信任的基础。
全科医疗中临床诊疗思维模式(1)
3、潜在的问题：对慢性腹泻病人，询问他咳嗽 吗？甲亢、肠癌。 急性腹泻的病人,询问头晕、黑矇、心悸心慌、大便的颜色？
4、既往疾病 5、个人习惯 6、药物过敏 7、手术 8、家族史。
举例
• 主诉：腹痛 • 既往：多次肠梗阻发作，每次发作都给予抗感染等对症，大多数都能好转，有2次转完全性
肠梗阻，需手术治疗。 • 家族史：父亲、弟弟死于肠梗阻。
（一）获取问题
全科医生的应诊任务 确认处理 现患问题
预防性 照顾
——新模式的体现
应诊
管理连续性
问
题
改善求医 遵医行为
以生物—心理—社会医学模式 确认现患问题
现存 问题
就诊 原因
解剖
生物层面 心理层面 社会层面
分析
问题的 特性
产生问题 的可能性 心理背景
产生问题 的可能性 社会背景 病人的看法 顾虑和期望
经常令医生困惑的是，许多病人有十分痛苦的体验，却没有明显的阳性体征和实验室检查 结果，据此难以做出明确的躯体疾病诊断。剧烈腹痛（家庭问题）
烧心-----至今未好
通常把这些病人称为躯体化者。
由于这类病人不会主动带着“心理、社会问题”的主诉来就诊，这就要求全科医生必须对这 些问题保持高度的敏感性，识别或解决这类问题是全科医生要掌握的重要技能。
文化低与健康知识贫乏问题、 营养不良问题、
记忆力减退问题、 避孕问题、
青少年怀孕问题、
儿童早期智力开发问题、 计划免疫问题、 难对付病人问题、
各种预防保健问题、 各种健康教育问题。
（三）常见疾病
下面列出了全科医疗中最常见的各个系统的一些 疾病，覆盖了基层医疗保健中诊断的前80% 的疾病。
全科医生应能够很好地诊断和处理这些疾病。
4、既往疾病 5、个人习惯 6、药物过敏 7、手术 8、家族史。
举例
• 主诉：腹痛 • 既往：多次肠梗阻发作，每次发作都给予抗感染等对症，大多数都能好转，有2次转完全性
肠梗阻，需手术治疗。 • 家族史：父亲、弟弟死于肠梗阻。
（一）获取问题
全科医生的应诊任务 确认处理 现患问题
预防性 照顾
——新模式的体现
应诊
管理连续性
问
题
改善求医 遵医行为
以生物—心理—社会医学模式 确认现患问题
现存 问题
就诊 原因
解剖
生物层面 心理层面 社会层面
分析
问题的 特性
产生问题 的可能性 心理背景
产生问题 的可能性 社会背景 病人的看法 顾虑和期望
经常令医生困惑的是，许多病人有十分痛苦的体验，却没有明显的阳性体征和实验室检查 结果，据此难以做出明确的躯体疾病诊断。剧烈腹痛（家庭问题）
烧心-----至今未好
通常把这些病人称为躯体化者。
由于这类病人不会主动带着“心理、社会问题”的主诉来就诊，这就要求全科医生必须对这 些问题保持高度的敏感性，识别或解决这类问题是全科医生要掌握的重要技能。
文化低与健康知识贫乏问题、 营养不良问题、
记忆力减退问题、 避孕问题、
青少年怀孕问题、
儿童早期智力开发问题、 计划免疫问题、 难对付病人问题、
各种预防保健问题、 各种健康教育问题。
（三）常见疾病
下面列出了全科医疗中最常见的各个系统的一些 疾病，覆盖了基层医疗保健中诊断的前80% 的疾病。
全科医生应能够很好地诊断和处理这些疾病。
全科医生临床诊疗思维的基本特征
全科医生临床诊疗思维的基本特征
1全科医生：多学科交叉的思维
全科医生是一种宽泛的医学专业，具有非常宽泛的临床诊疗能力，可以将内科、外科、妇产科、儿科等各科问题综合起来进行判断和处理。
因此，全科医生的临床诊疗思维以多学科融合为特征，它需要具有一定广度、一定深度和一定灵活性，帮助医生更好地理解患者的病情。
2从面对面沟通洞察患者病情
最基本的认知来源是通过面对面沟通，全科医生需要做到充分洞察患者的实际病情，通过患者出诊时的症状或体征描述情况，结合个人的病史和检查成果，并结合知识经验综合分析立体呈现患者的病史、生理情况，全面诊断病情。
3灵活综合运用知识结合经验
全科医生不仅要有较高的医学基础，更重要的是要具备灵活应用各类医学知识和诊断技能的能力，因应各种病情，在诊断和治疗方面都应非常灵活，考虑到患者的功能，把握疾病的特征，结合临床经验大胆改变治疗方案，使治疗结果更加理想。
4全方位的抗族多学科综合治疗
全科医生应拥有从传统的诊疗手段到多学科综合治疗的宽泛认知和能力，比如以生物医学信息化、基因组学及基因修饰等技术为基础
的辅助检测方法，以及药物及社会环境工具等辅助手段，实现多靶点对症疗法，全方位地抗击疾病，达到最佳效果。
总之，全科医生的临床思维特征在于多学科交叉，从面对面沟通洞察患者病情，灵活综合运用知识结合经验，以及全方位的抗族多学科综合治疗。
只有综合考虑各方面的问题，才能更好地诊断和治疗病情，实现预防医学的最终目标。
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各年100例病理与临床诊断比较
•
年份
X线
核素/超声/CT
内窥镜
误诊率
•
• • • • 1959 1969 1979 1989 52% 54% 64% 75% 0% 0% 30% 77% 23% 3% 7% 12 % 12 % 11 %
Medicine,1996,75(1):29
9
Kirsch, Schafii 1996报道（续）
各年100例病理与临床诊断比较
•
年份
假阴性诊断 （有病未诊断）
假阳性诊断 （实无此病） 7% 11 % 9% 7%
1959 1969 1979 1989
24 % 30 % 22 % 34 %
Medicine,1996,75(1):29
10
国内情况也类似
某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果
3
临床思维的概念
临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动 这个过程就是医生的临床思维 有某种异常的感觉 症状 病人 就医 发现某种异常情况 体征
主诉
医生的技能高低主要取决于临床思维水平
对异常作出解释 诊断 医生
4
予以解决 治疗
临床思维对全科医生的重要性
全科医生的工作条件：
社区/家庭环境 与患者密切接触
缺乏先进仪器设备
缺乏上级医师及时指导 全科医生的临床水平如何衡量/提高？ 看其临床诊治工作中的实际能力 看其临床思维（特别是批判性思维）水平
5
全科医生的临床能力训练
不应简单地想从教师/上级医师那里得到诊断结论和治疗措施， 而应该学习他们的思路 不单要知道“应该怎么办”，而且知道“为什么要这么办” 不是要求单纯地服从和执行，而是要真正地增长才干
• 正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果
12
不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只
重视硬件不重视软件。
做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是
的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。 • 邓家栋
邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
13
2、如何建立全科医学临床思维
22
全科医学教学 2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提
2）建立临床思维的方法
23
临床思维建立的基础
• 正确的临床思维来源于实践
从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是医师掌握临 床思维的过程
最佳的学习形式是“启发”、“质疑”，而不是“灌输”
7
一分为二看高新设备
可以及时验证医生思维的正确性
可以得出明确的图象和数据
削弱医生离开设备独立思考的能力 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有 相应的下降，甚至反而有所上升
8
Kirsch, Schafii 1996报道
全科医学教学
全科医学的临床思维
1
主要内容
1、临床思维对全科医生的重要性
2、如何建立全科医学临床思维 建立临床思维的前提 建立临床思维的方法 3、全科医学临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
2
主要内容
1、临床思维对全科医生的重要性 2、如何建立全科医学临床思维
建立临床思维的前提
建立临床思维的方法 3、全科医学临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
科书符合，但常有出入，甚至很不符合
18
临床工作的特点（3）
病程发展难预料，同样疾病，同样治疗，有患者顺利治愈， 有患者病情反复，也有疗效不佳
全科医生事先不能断言某患者治疗效果一定好或坏
因此，严密观察监测，随时修正方案十分重要
19
临床诊断过程的特点（4）
教科书描述顺序
• 病名→概述→病原→发病机制→病理→病理生理→临床表现 →并发症→特殊检查→诊断和鉴别诊断→治疗→预后 好比人事档案 姓名、性别、年龄、籍贯、住址、简历、（性格）、
16
临床工作的特点（1）
疾病的发生发展是一个过程 诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早，疗效好，但症状显 露少，诊断难；就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差 病情资料不完整（需要探索）
临床表现的多样性（需要分析）
个体差异性（防止一般性、公式化）
17
临床工作的特点（2）
教科书上的描述代表大多数患者的共性 全科医生要解决的是眼前这个病人的问题，病情大体上与教
How? --> Why? ...
6
临床思维的要义是“批判”
“批判”的含义--- “不迷信” 要对获得的各种信息都动脑筋想想：可信吗？
需要的素质/能力：
质疑、反省、解放自己（开放）与重建价值观 “批判”什么？ 批判性地运用书本知识、前人经验与价值观 批判性地辨识病人状况与寻求处理方案 批判性地对待高科技与专科诊疗结论
•
临床诊断与病理诊断比较
•
• •
临床误诊总率为
其中 50年代 60年代
31.3 %
28.7 %
29.1 %
•
•
70年代
80年代
36.7 %
32.5 %
11
一分为二看高新设备
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率 病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约60％70％病例靠 它得出正确诊断
假说-演绎法
实践式：“猜”出假设
• 1)形成假设，从假设推导(演绎)出一些结论
• 2)通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除) • 3)根据验证结果评价或修改假设，形成理论 支持 (+)
医生在问病史、查体的全过程中，要始终贯彻鉴别诊断
修订 (-)
演绎（三段论） 正 邓家栋教授： 假说 结果 (理论) (实践) 反
当前表现……
临床诊断顺序相反 主诉、现病史、过去病史、家族病史……
查体所见、辅助检查，最后才得出诊断（相当于姓名）
20
临床思维过程（1）
归纳法过程（先收集情况，最后分析） 了解病史: 主诉/系统询问 过去史/用药史 社会/家庭状况 全面 查体 辅助 检查 诊断
“教学式”：套
21
临床思维过程（2）
1、临床思维对全科医生的重要性 2、如何建立全科医学临床思维 建立临床思维的前提 建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
14
全科医学教学
2、如何建立全科医学临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法
15
临床思维的前提
医生的生活知识，社会经验，人文知识
医生的基础医学知识（解剖、生理、生化、病理生理、药 理、诊断学……） 医生收集病史和查体的技能 医生的哲学修养（逻辑学、辩证法、认识论、矛盾论 ……、 透过现象看本质、发现事物间的内在联系、寻找主要矛 盾……）
•
年份
X线
核素/超声/CT
内窥镜
误诊率
•
• • • • 1959 1969 1979 1989 52% 54% 64% 75% 0% 0% 30% 77% 23% 3% 7% 12 % 12 % 11 %
Medicine,1996,75(1):29
9
Kirsch, Schafii 1996报道（续）
各年100例病理与临床诊断比较
•
年份
假阴性诊断 （有病未诊断）
假阳性诊断 （实无此病） 7% 11 % 9% 7%
1959 1969 1979 1989
24 % 30 % 22 % 34 %
Medicine,1996,75(1):29
10
国内情况也类似
某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果
3
临床思维的概念
临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动 这个过程就是医生的临床思维 有某种异常的感觉 症状 病人 就医 发现某种异常情况 体征
主诉
医生的技能高低主要取决于临床思维水平
对异常作出解释 诊断 医生
4
予以解决 治疗
临床思维对全科医生的重要性
全科医生的工作条件：
社区/家庭环境 与患者密切接触
缺乏先进仪器设备
缺乏上级医师及时指导 全科医生的临床水平如何衡量/提高？ 看其临床诊治工作中的实际能力 看其临床思维（特别是批判性思维）水平
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全科医生的临床能力训练
不应简单地想从教师/上级医师那里得到诊断结论和治疗措施， 而应该学习他们的思路 不单要知道“应该怎么办”，而且知道“为什么要这么办” 不是要求单纯地服从和执行，而是要真正地增长才干
• 正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果
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不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只
重视硬件不重视软件。
做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是
的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。 • 邓家栋
邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
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2、如何建立全科医学临床思维
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全科医学教学 2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提
2）建立临床思维的方法
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临床思维建立的基础
• 正确的临床思维来源于实践
从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是医师掌握临 床思维的过程
最佳的学习形式是“启发”、“质疑”，而不是“灌输”
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一分为二看高新设备
可以及时验证医生思维的正确性
可以得出明确的图象和数据
削弱医生离开设备独立思考的能力 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有 相应的下降，甚至反而有所上升
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Kirsch, Schafii 1996报道
全科医学教学
全科医学的临床思维
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主要内容
1、临床思维对全科医生的重要性
2、如何建立全科医学临床思维 建立临床思维的前提 建立临床思维的方法 3、全科医学临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
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主要内容
1、临床思维对全科医生的重要性 2、如何建立全科医学临床思维
建立临床思维的前提
建立临床思维的方法 3、全科医学临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
科书符合，但常有出入，甚至很不符合
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临床工作的特点（3）
病程发展难预料，同样疾病，同样治疗，有患者顺利治愈， 有患者病情反复，也有疗效不佳
全科医生事先不能断言某患者治疗效果一定好或坏
因此，严密观察监测，随时修正方案十分重要
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临床诊断过程的特点（4）
教科书描述顺序
• 病名→概述→病原→发病机制→病理→病理生理→临床表现 →并发症→特殊检查→诊断和鉴别诊断→治疗→预后 好比人事档案 姓名、性别、年龄、籍贯、住址、简历、（性格）、
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临床工作的特点（1）
疾病的发生发展是一个过程 诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早，疗效好，但症状显 露少，诊断难；就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差 病情资料不完整（需要探索）
临床表现的多样性（需要分析）
个体差异性（防止一般性、公式化）
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临床工作的特点（2）
教科书上的描述代表大多数患者的共性 全科医生要解决的是眼前这个病人的问题，病情大体上与教
How? --> Why? ...
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临床思维的要义是“批判”
“批判”的含义--- “不迷信” 要对获得的各种信息都动脑筋想想：可信吗？
需要的素质/能力：
质疑、反省、解放自己（开放）与重建价值观 “批判”什么？ 批判性地运用书本知识、前人经验与价值观 批判性地辨识病人状况与寻求处理方案 批判性地对待高科技与专科诊疗结论
•
临床诊断与病理诊断比较
•
• •
临床误诊总率为
其中 50年代 60年代
31.3 %
28.7 %
29.1 %
•
•
70年代
80年代
36.7 %
32.5 %
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一分为二看高新设备
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率 病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约60％70％病例靠 它得出正确诊断
假说-演绎法
实践式：“猜”出假设
• 1)形成假设，从假设推导(演绎)出一些结论
• 2)通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除) • 3)根据验证结果评价或修改假设，形成理论 支持 (+)
医生在问病史、查体的全过程中，要始终贯彻鉴别诊断
修订 (-)
演绎（三段论） 正 邓家栋教授： 假说 结果 (理论) (实践) 反
当前表现……
临床诊断顺序相反 主诉、现病史、过去病史、家族病史……
查体所见、辅助检查，最后才得出诊断（相当于姓名）
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临床思维过程（1）
归纳法过程（先收集情况，最后分析） 了解病史: 主诉/系统询问 过去史/用药史 社会/家庭状况 全面 查体 辅助 检查 诊断
“教学式”：套
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临床思维过程（2）
1、临床思维对全科医生的重要性 2、如何建立全科医学临床思维 建立临床思维的前提 建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
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全科医学教学
2、如何建立全科医学临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法
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临床思维的前提
医生的生活知识，社会经验，人文知识
医生的基础医学知识（解剖、生理、生化、病理生理、药 理、诊断学……） 医生收集病史和查体的技能 医生的哲学修养（逻辑学、辩证法、认识论、矛盾论 ……、 透过现象看本质、发现事物间的内在联系、寻找主要矛 盾……）