全科医师的临床思维方式和诊疗ppt课件
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全科医疗中的临床思维【共46张PPT】
首先判断病人的问题是否为疾病，其次判断 疾病是生理性为主还是心理性为主。
分清疾病的轻重缓急
标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症）
* 最严重，但又可治
* 不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面
还可根据以下资料来决定诊断假设的可能 性大小。
➢ 来自病人的资料 ➢ 病人所处人群中，各种疾病的发病率、患 病率 ➢ 某种疾病发生时，某症状出现的概率
• （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断
临床资料收集
（一）病史、查体和实验室检查
1、病史
⑴ 症状（主要症状+伴随症状）
⑵ 既往史
⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
（二）心理社会资料 个人、家庭和社会背景
1、个人资料
⑴ 一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、 控制情绪应付压力的能力等
全科医生的临床思维是一种有限制性的 假说 — 演绎过程，选择相应检查时应考虑成
本效益、实际效果。 运用一些流行病学的方法来缩小假设与检
查的范围。
（三）全科医生对概率的应用
概率：指一个特定事件将要发生的机会。 在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可 能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则 无可能发生。
5
日常活动：在过去2周内，你的 社交活动：在过去2周中，你的身
身体或情绪状况有无导致日常室内 体或情绪状况有无局限你与亲人、朋
外活动/工作出现困难？
友、邻居或团体间交往？
全无困难 轻微困难
有些困难
很困难
不能做
全无限制
轻微限制 中度限制
较大限制 极大限制
健康变化：和2周前比较，
你的健康状况有何变化？
⑴ 分析流行病学 病例对照研究，队列研究
分清疾病的轻重缓急
标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症）
* 最严重，但又可治
* 不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面
还可根据以下资料来决定诊断假设的可能 性大小。
➢ 来自病人的资料 ➢ 病人所处人群中，各种疾病的发病率、患 病率 ➢ 某种疾病发生时，某症状出现的概率
• （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断
临床资料收集
（一）病史、查体和实验室检查
1、病史
⑴ 症状（主要症状+伴随症状）
⑵ 既往史
⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
（二）心理社会资料 个人、家庭和社会背景
1、个人资料
⑴ 一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、 控制情绪应付压力的能力等
全科医生的临床思维是一种有限制性的 假说 — 演绎过程，选择相应检查时应考虑成
本效益、实际效果。 运用一些流行病学的方法来缩小假设与检
查的范围。
（三）全科医生对概率的应用
概率：指一个特定事件将要发生的机会。 在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可 能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则 无可能发生。
5
日常活动：在过去2周内，你的 社交活动：在过去2周中，你的身
身体或情绪状况有无导致日常室内 体或情绪状况有无局限你与亲人、朋
外活动/工作出现困难？
友、邻居或团体间交往？
全无困难 轻微困难
有些困难
很困难
不能做
全无限制
轻微限制 中度限制
较大限制 极大限制
健康变化：和2周前比较，
你的健康状况有何变化？
⑴ 分析流行病学 病例对照研究，队列研究
全科医疗中的临床诊疗思维模式 ppt课件
但临床实际服务的特点与之相反，是从个别的具体的病人 联系到一般的认知过程，在未知何种疾病的情况下只能以 主诉、症状和健康问题为切入点来思考问题。
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5
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗临床思维的基本特征：
1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；
2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综 合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；
（二）常服务的人口特征和社区环境。
ppt课件
16
全科医疗中常见症状大致为：
21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊；
26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。
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17
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗中临床常见的问题有：
吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）问题、
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7
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全人照顾
全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾；
多学科性的全面照顾 。
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8
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医生比专科医生： 涉及范围更广泛； 工作独立性更强；
缺少高技术辅助手段。
全科医生必须比专科医生有更强的：
病史采集的能力；
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2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
《全科医生的临床思维》ppt课件
• 查体：神经系统检查未发现任何阳性体 征。患者自诉一向体健，但识字很少， 最怕学文化
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
全科医疗的临床思维和诊疗模式ppt课件
四、从疾病入手的诊疗思维与疾病管理内涵
（一）从疾病入手的诊疗思维 1. 寻找诊断依据 2. 鉴别诊断 3. 疾病分类与分型 4. 疾病程度 5. 有无并发症性 6. 有无伴随病
（二）全科医疗中的疾病管理内涵
1. 具体说明该病预防、高危个人筛查的服务内容 2. 应用适宜技术和方法进行疾病及其合并症的早期 筛检 3. 提出该病的转诊指征 4. 综合性的长期的系统的疾病管理内容 5. 康复要点 6. 护理要求 7.中医中药及其其他替代医学服务 8.患者管理
症状类型及其相关症状
功能性
危险症状或 病情是否紧急
器质性
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件 具体的精神症状
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
临床症状的诊断鉴别分类图
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
（三）管理临床重要问题和不确定问题时 的有关要求
1、重要的问题先办，以明确或怀疑有危险问题 自己又无法处理的病人要及时转诊。
6.有手术指征的危重患者； 7.传染病或疑似传染病； 8.与上级协作医院商定的特定转诊患者； 9.精神性障碍疾病的急性发作期； 10.各种大出血、咯血患者； 11.新生儿、1岁以下婴儿期患者； 12.患者强烈要求转诊； 13.其它原因的疾病（严重疾病、有关规定疾病、技术 问题等）。
（二）确认转诊的依据，明确转诊的目的 1.化验、辅助检查； 2.确诊； 3.治疗：门诊或住院治疗； 4.专科复诊、随访； 5.规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病
全科医生在药物应用上也应突出自己的特 点，一般应遵循如下原则： 1.可用可不用的尽量不用 2.用药种类和数量应力求“少而精”。 3.选择用药应以经济、有效、安全为目标，
全科医师的临床思维方式和诊疗ppt医学课件
膈下脓肿
心肌梗死/心包炎
中枢神经系统病症
慢性肾功能衰竭
47
（3） 易漏诊的疾病（pitfall）： 酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂
孔疝、 胆囊炎、肝肿大 突然的温度变化 颈部囊肿和血管异常
（4） 还需考虑其他问题：
药物问题
病人的情感因素
48
5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和 体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身 体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排 除其它诊断。
全科医师的临床思维方式和诊疗策略
1
临床思维是诊断的灵魂
国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊 率并没有相应下降，甚至有所上升，例如德国ChristianAlbrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果 显示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年 在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病 理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断 误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查 的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%， 41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%， 15%。
生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关 节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出 血、更年期综合征、视力障碍、红眼、 耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出 血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排 尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、34
常见症状（2）
咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、 足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋 部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结 肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、 尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不 振和亢进、消化不良、烧心 牙痛、牙龈出血、口臭、口疮
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❖ 全科医学的临床思维应体现的基本特征 是：以病人为中心（patient centered）的 系统思维、以问题为导向（problem oriented）、以证据为基础（evidence based）的临床思维。
❖ 全科医学的临床思维应体现的基本特征是： ❖ 1、以病人为中心、以问题为导向的临床思维； ❖ 2、按照辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、
❖ 难对付的病人问题 ❖ 各种预防保健问题 ❖ 各种健康教育问题 ❖ 经济、社会、家庭的其他问题 ❖ 宗教问题
常见疾病
每个全科医生所遇到的疾病的种类和分 布取决其服务的人口特征和社区环境。
下面列出了全科医疗中最常见的各个系 统的一些疾病，覆盖了基层医疗保健中诊断 的前80%的疾病。
全科医生应能够很好地诊断和处理这些 疾病。
❖二、以问题为导向的诊疗思维模式
以 病 人 为 中 心 ， 问 题 为 导 向 （ problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基 层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早 期未分化阶段（undifferentiated stage）， 绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾 病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性 疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能 做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是 由于心理社会因素引起的。
常见疾病
7.皮肤：感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮）、 湿疹（遗传性过敏症、接触性湿疹）、过敏性（如 风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水痘、蔷薇 疹）、痤疮。
8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节炎 （膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节炎、痛 风）、脊柱退行性疾病（如，颈椎关节强直、腰椎 关节强直、椎间盘突出）、肩部综合征（如肩周炎、 疼痛性弓形综合征）、腱鞘炎（如网球肘、扳机 指）、足底筋膜炎。
❖ 全科医学的临床思维应体现的基本特征是： ❖ 1、以病人为中心、以问题为导向的临床思维； ❖ 2、按照辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、
❖ 难对付的病人问题 ❖ 各种预防保健问题 ❖ 各种健康教育问题 ❖ 经济、社会、家庭的其他问题 ❖ 宗教问题
常见疾病
每个全科医生所遇到的疾病的种类和分 布取决其服务的人口特征和社区环境。
下面列出了全科医疗中最常见的各个系 统的一些疾病，覆盖了基层医疗保健中诊断 的前80%的疾病。
全科医生应能够很好地诊断和处理这些 疾病。
❖二、以问题为导向的诊疗思维模式
以 病 人 为 中 心 ， 问 题 为 导 向 （ problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基 层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早 期未分化阶段（undifferentiated stage）， 绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾 病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性 疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能 做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是 由于心理社会因素引起的。
常见疾病
7.皮肤：感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮）、 湿疹（遗传性过敏症、接触性湿疹）、过敏性（如 风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水痘、蔷薇 疹）、痤疮。
8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节炎 （膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节炎、痛 风）、脊柱退行性疾病（如，颈椎关节强直、腰椎 关节强直、椎间盘突出）、肩部综合征（如肩周炎、 疼痛性弓形综合征）、腱鞘炎（如网球肘、扳机 指）、足底筋膜炎。
全科医生的临床诊疗思维PPT课件
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17
2）同一症状在人体各器官系统中的可能反应
器官系统
皮肤 头眼耳鼻喉（HEENT） 心血管系统（CV） 呼吸系统（RS） 胃肠系统（GI） 泌尿生殖系统（GU） 代谢/内分泌系统（ME） 药物 血液系统（HE） 神经/精神系统（NP） 肌肉骨骼系统（MS）
❖ 经济、社会、家庭的其他问题
❖ 宗教问题
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11
（二）社区常见健康问题的临床特点
1. 大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 2. 常伴随大量的心理、社会问题 3. 急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高 4. 慢性疾患多，病程长，对健康影响大，
主要慢性病发病率居高不下（高血压病、心脑血管病）。 中年是患病主体、需从儿童预防。 5. 社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（忧郁症）。
1959～1989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的
检查技术诊断价值比较表
诊断技术
1959，1969，1979，1989 （400具尸检验证）
诊断符合率 （%）
误导率 （%）
1999/2000 （100具尸检验证）
诊断符合率 （%）
误导率 （%）
病史
73
-
84
-
体格检查
62
2
75
5
标准的
22
实验室检查
影像学检查
35
2
67
3
7
34
25
心电图
23
4
30
3
微生物学检查
18
3
23
8
组织、 细胞学检查
28
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37
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----每个全科医师都应该在系统论的指导下工作
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19
系统的层次性
每一个系统本身都是一个整体,它既是较高级系 统的组成部分,本身又由较低级的亚系统构成。
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20
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21
系统的开放性
全科医师立足于社区，提供“六位一体” 服务，更要有开放性思维
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22
系统的整体性
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28
以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示
诊断 假设
就诊 原因
现存问题的特性
问题对病人的影 响
其看法、担心和 期望
生物层面 心理层面 社会层面
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29
第三节 以问题为导向的诊疗思维模式
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30
健康问题
●病人主诉、症状（主观体验） ●体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据） ●疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价） ●心理/精神问题、心身疾病 ●个体、群体预防 ●病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行 为、行为干预 ●解决现实健康问题有关的社会、经济问题 ●与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 ●社会保健制度、法律法规 生总命之周以期健、康覆为盖中防心治，保面精康选对ppt，课所件 从有生的物人-、心贯理穿-社各会个3全1
全科医师的临床思维方式和诊疗策略
王培席
2011-5-28
精选ppt课件
1
临床思维是诊断的灵魂
国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊
率并没有相应下降，甚至有所上升，例如德国ChristianAlbrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果 显示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年 在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病
理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断 误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查 的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%， 41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%， 7%，15%。
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2
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3
1959～1989与1999/2000年间德国某医院不同的检查技术诊 断价值比较表
以 病 人 为 中 心 ， 问 题 为 导 向 （ problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层 卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期 未分化阶段（undifferentiated stage），绝大多数 病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊， 并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起 （或一过性的），往往无需也不可能做出病理 和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理 社会因素引起的。
12
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14
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第二节 以病人为中心的系统思维模式
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16
系统思维方法
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17
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18
（一）系统理论的本质与特征
系统理论认为,宇宙万物都是一系列按一定的等级程 序排列的、相互联系着的系统 ,从宇宙--地球--生态 系统--社会--社区--家庭--两个人--一个人---躯体--系 统 --器官--组织--细胞--分子…。
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32
■“全科医学涉及的内容中，常见病多于少 见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究 整体重于研究细胞”。这就是全科医学的 基本思路。
因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必 须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然 过程和不同的临床表现方面的知识。
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33
常见症状（1）
发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、 昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、 便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽 搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、 便秘
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9
全科医学的临床思维应体现的基本特征是
：以病人为中心（patient centered）的系统思维 、以问题为导向（problem oriented）、以证据 为基础（evidence based）的临床思维。
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10
二、 全科医师的临床工作特点
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全人照顾（whole - person Care)的四项基本要求:
照顾完整的人，holistic person, 整体的家庭保健，holistic family care, 连续性服务，continuity of care, 防治结合的服务，prevention-oriented care 多学科的团队服务，multidisciplinary care 生物-心理-社会-环境多维服务，bio-psycho-social model 在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响 关系，跨学科全面综合考虑。
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24
系统的稳定性
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25
生态环境
病人情境 (context )
国家、社会
(模糊、个体化、情绪化）
人类学 心理学
社区、文化 家庭
(综合性系统性思维)
向上
社会学 ……
宏观
个人
疾病定位
系统
微观
生物 医学
（精确、标准化、科学化） 器官 向下
(分析性还原性思维)
诊断技术
1959，1969，1979，1989（400具尸 检验证）
诊断符合率（%） 误导率（%）
1999/2000（100具尸检验 证）
诊断符合率 误导率（%
（%）
）
病史
73
-
84
-
体格检查
62
2
75
5
标准的实验室
22
检查
影像学检查
35
2
67
3
7
34
25
心电图
23
4
30
3
微生物学检查
ห้องสมุดไป่ตู้
18
3
23
8
组织、细胞学
组织
细胞
从系统论看人类生精命选pp及t课件其研究
分子 26
全科医生的系统思维方法图解
生态 社会 社区 家庭
健康问题 生活问题
综合性系统性思维
个人
心身疾患
躯体
系统 器官 组织 细胞 分子
病理变化 病理反应
疾病 分析性还原性思维
被感觉到、被检查出来 发展 静止
病理过程
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27
系统性思维体现了全人照顾的要求
28
检查
2
37
13
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4
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5
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6
第一节 临床思维概念与全科医师的临床工作特点
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7
一、 临床思维
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8
全科医师只有在科学思维理论的正确指导下， 通过反复的临床实践 , 认真总结自己和别人 成功的经验 , 吸取失败的教训 , 才能逐渐建立 比较正确的临床思维方式。
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19
系统的层次性
每一个系统本身都是一个整体,它既是较高级系 统的组成部分,本身又由较低级的亚系统构成。
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20
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21
系统的开放性
全科医师立足于社区，提供“六位一体” 服务，更要有开放性思维
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22
系统的整体性
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28
以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示
诊断 假设
就诊 原因
现存问题的特性
问题对病人的影 响
其看法、担心和 期望
生物层面 心理层面 社会层面
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29
第三节 以问题为导向的诊疗思维模式
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30
健康问题
●病人主诉、症状（主观体验） ●体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据） ●疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价） ●心理/精神问题、心身疾病 ●个体、群体预防 ●病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行 为、行为干预 ●解决现实健康问题有关的社会、经济问题 ●与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 ●社会保健制度、法律法规 生总命之周以期健、康覆为盖中防心治，保面精康选对ppt，课所件 从有生的物人-、心贯理穿-社各会个3全1
全科医师的临床思维方式和诊疗策略
王培席
2011-5-28
精选ppt课件
1
临床思维是诊断的灵魂
国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊
率并没有相应下降，甚至有所上升，例如德国ChristianAlbrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果 显示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年 在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病
理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断 误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查 的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%， 41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%， 7%，15%。
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1959～1989与1999/2000年间德国某医院不同的检查技术诊 断价值比较表
以 病 人 为 中 心 ， 问 题 为 导 向 （ problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层 卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期 未分化阶段（undifferentiated stage），绝大多数 病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊， 并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起 （或一过性的），往往无需也不可能做出病理 和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理 社会因素引起的。
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第二节 以病人为中心的系统思维模式
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系统思维方法
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（一）系统理论的本质与特征
系统理论认为,宇宙万物都是一系列按一定的等级程 序排列的、相互联系着的系统 ,从宇宙--地球--生态 系统--社会--社区--家庭--两个人--一个人---躯体--系 统 --器官--组织--细胞--分子…。
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■“全科医学涉及的内容中，常见病多于少 见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究 整体重于研究细胞”。这就是全科医学的 基本思路。
因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必 须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然 过程和不同的临床表现方面的知识。
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常见症状（1）
发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、 昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、 便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽 搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、 便秘
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全科医学的临床思维应体现的基本特征是
：以病人为中心（patient centered）的系统思维 、以问题为导向（problem oriented）、以证据 为基础（evidence based）的临床思维。
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二、 全科医师的临床工作特点
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全人照顾（whole - person Care)的四项基本要求:
照顾完整的人，holistic person, 整体的家庭保健，holistic family care, 连续性服务，continuity of care, 防治结合的服务，prevention-oriented care 多学科的团队服务，multidisciplinary care 生物-心理-社会-环境多维服务，bio-psycho-social model 在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响 关系，跨学科全面综合考虑。
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系统的稳定性
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生态环境
病人情境 (context )
国家、社会
(模糊、个体化、情绪化）
人类学 心理学
社区、文化 家庭
(综合性系统性思维)
向上
社会学 ……
宏观
个人
疾病定位
系统
微观
生物 医学
（精确、标准化、科学化） 器官 向下
(分析性还原性思维)
诊断技术
1959，1969，1979，1989（400具尸 检验证）
诊断符合率（%） 误导率（%）
1999/2000（100具尸检验 证）
诊断符合率 误导率（%
（%）
）
病史
73
-
84
-
体格检查
62
2
75
5
标准的实验室
22
检查
影像学检查
35
2
67
3
7
34
25
心电图
23
4
30
3
微生物学检查
ห้องสมุดไป่ตู้
18
3
23
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组织、细胞学
组织
细胞
从系统论看人类生精命选pp及t课件其研究
分子 26
全科医生的系统思维方法图解
生态 社会 社区 家庭
健康问题 生活问题
综合性系统性思维
个人
心身疾患
躯体
系统 器官 组织 细胞 分子
病理变化 病理反应
疾病 分析性还原性思维
被感觉到、被检查出来 发展 静止
病理过程
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系统性思维体现了全人照顾的要求
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检查
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第一节 临床思维概念与全科医师的临床工作特点
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一、 临床思维
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全科医师只有在科学思维理论的正确指导下， 通过反复的临床实践 , 认真总结自己和别人 成功的经验 , 吸取失败的教训 , 才能逐渐建立 比较正确的临床思维方式。