全科医师的临床思维培训

感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、 胆道蛔虫症、某些精神病等。
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(2)病史采集可为疾病诊断提供重要的线索和 依据：
一个完整准确的病史资料不但可提示医生体格检 查时的查体重点，又为进一步辅助检查提供重要线 索，为确定诊断提供重要依据。
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举例
如一发热病人，通过病史采集发现伴咳嗽和 咯血。此病史资料提示：
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举例
如一多发性骨髓瘤病人，典型的症状是骨痛、 贫血、易感染发热及肾损害等，病情复杂又缺乏 特异性，若不进行认真的临床思维常会误诊为：
骨痛：骨科疾病和骨转移癌； 贫血：血液科的各种贫血性疾病； 发热：感染性疾病； 肾损害：肾脏病如肾炎等。
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(4)病史采集中只有运用正确的思维和判断， 才能完成从“症”到“病”的认识飞跃
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全科医师的临床思维是
同临床其他各科医师一样，在临床实践过程 中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括病 史、体格检查和辅助检查获取的资料）开始， 对就医者的诊断、治疗、预后、康复、预防等 的一系列临床思维活动。
全科医师要求具有较强的临床思维能力。
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诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。 正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。
在病史采集过程中要不断地将获取的信息， 运用思维和联想，对资料加以分析、综合和判 断，逐步形成对此病人可能的诊断印象。
而不是单纯笔录的被动过程，不要简单地像 “记录员”似地进行一问一答。
特别要强调对问题的提问技巧。
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附：问题类型(提问方式)
1.一般性问题(开放式提问)：用于开始，如“你告 诉我哪里不舒服？”
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我国著名血液病专家邓家栋教授指出:能 不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关 键在于有没有科学的临床思维方式。
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世界医学教育联合会《福冈宣言》指出 “所有医生必须学会交流和人际关系的技能。 缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样， 是无能的表现。”
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举例（1）
如典型的心绞痛病人，只要通过分析 胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。 （从“症”到“病”的认识飞跃）
而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常发 现，甚至超声心动图和冠状动造影等特殊检查亦 难发现异常。
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举例（2）
其他单凭病史采集，通过分析即可基本明确 诊断的疾病还有：
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举例
查体发现右下肺语颤增强，叩诊呈浊音， 听诊发现支气管呼吸音。
提示右下肺实变征，疾病可能是肺炎。 （完成从“征”到“病”的认识飞跃）
应进一步行胸部X线片或CT检查
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3.辅助检查:
提供客观证据。 如血常规—贫血；
痰抗酸染色—结核菌； 胸部X线片或CT检查—肺炎、结核等。
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临床思维是
以辨证、逻辑思维为基础 运用医学理论知识(和经验) 对疾病进行调查、分析、综合、判断、推理等 一系列活动的认识过程。
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临床思维与实践的关系
没有临床实践，就没有临床思维； 离开临床思维，临床实践就不能前进。
因此，临床思维的理论基础是： 实践论和认识论。
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一.临床思维的重要性
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1.学会举一反三。 “授人以鱼，不如授人以渔”
2.是临床正确诊断和合理治疗、预防、 康复等的最基本、最重要的保证。
3.是反映医师水平的重要标志。
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二.临床思维的步骤
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（一）深入调查研究搜集病历资料
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1.病史采集：
是临床思维的开始和基础。 是获取病史资料的重要手段。 是医师诊治疾病的第一步。
应完成从“症”到“病”的认识飞跃。
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(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料
即可基本确立诊断 ：
症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采集 完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确定诊 断。
查体重点应侧重肺部； 辅助检查：可做胸部X线检查和血常规化验检 查；必要时还可行胸部CT检查、痰找结核菌、 痰培养，痰找瘤细胞，甚至气管镜检查等。
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(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊的重要 原因 ：
1)如有些疾病或者疾病早期，仅有症状而无体征
和化验检查异常，若无一个完整准确的病史资料是 很难做出正确诊断的，结果不是漏诊就是误诊。
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举例
如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹 部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要 通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确 定诊断。
若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样 疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。
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2)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人， 有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进 行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。
2. 特殊性问题（直接提问)：经过思维和判断后 提出的问题，用于收集特定细节，如“你腹痛 有多久了？怎么个痛法？”
3.直接选择提问：对提供的选择做出回答，如 “你的腹痛是饭前痛还是饭后痛？”，这也是经 过思维和判断后提出的问题。
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2.体格检查：
提供客观证据—体征。 为进一步做辅助检查提供线索。 完成从“征”到“病”的认识飞跃。
全科医师：
肩负着安全有效的临床医疗、预防、保健、 康复、健康教育、计划生育咨询等各项指导 工作。
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临床思维？？？
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著名医学家张孝骞曾说：“临床医师在诊 治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着 自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或 缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如 履薄冰”。
全科医师的临床思维 培训
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一个真实的故事：
2005年7月，一女孩因车祸受伤， 于上午9时许被送到北京市某医院就诊。
6个小时后女孩死亡……
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这一天
距离这位花季少女大学毕业仅仅才 10余天……
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全科医学：
是临床医学中的一门重要学科。特别是在开 展社区卫生服务中起重要作用。