周围神经损伤的康复
第二章 9周围神经损伤的康复
肌电图出现大量自发电活动，仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可增高，时限 可增宽。
04 完全失神经支配
肌电图出现大量自发电活动，无运动单位电位出现，电刺激神经干相应肌肉测不到复合 肌肉动作电位。
4、神经传导速度测定
《常见疾病康复》
神经传导速度测定对周围神经病损是最为有用的，既可以用于感觉神经 也可用于运动神经的功能评定。利用肌电图测定神经在单位时间内传导 神经冲动的距离。可判断神经损伤部位，神经再生及恢复的情况。
感觉功能评定
1 2
浅感觉检查 深感觉检查
《常见疾病康复》
3
复合感觉检查
4 英国医学研究会的分级量表
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《常见疾病康复》
周围神经病损后感觉功能恢复评定表（BMRC）
1级（S1）支配区内 皮肤深感觉恢复
2级（S2）支配区内
02
皮肤痛觉和触觉部分
恢复
01
0级（S0）感觉无恢复
03
康复治疗
（六）增强肌力和促进运动功能恢复
2．电疗法
《常见疾病康复》
神经肌肉电刺激（NES）和肌电生物 反馈疗法
3．作业疗法
根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果，进 行有关的作业治疗。比如ADL训练、编织、打字、木工、 雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。
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《常见疾病康复》
周围神经损伤的康复
周围神经损伤的康复
《常见疾病康复》
本节主要内容
一
周围神经损伤的基本概念
二
周围神经损伤的康复评定
三
周围神经损伤的康复治疗
周围神经损伤的康复护理
一、概述
2．牵拉伤 轻者可拉断神经干内的神经束和血管 ，使神经干内出血，最后瘢痕化。重者可完全撕 断神经干或从神经根部撕脱，治疗比较困难。多 见于臂丛神经，常由交通和工伤事故引起。肩关 节脱位、锁骨骨折，以及分娩，均可伤及臂丛神 经。另外肱骨外上髁骨折引起的肘外翻，可使尺 神经常年受反复牵拉，引起迟发性尺神经麻痹。
三、康复护理评估
2. 感觉功能恢复评定 英国医学研究院神经外伤 学会将神经损伤后的感觉功能恢复情况分6级 。
周围恢复神等级经损伤后感评觉价标功准 能恢复等级
0级
感觉无恢复
1级
支配区皮肤深感觉恢复
2级
支配区浅感觉触觉部分恢复
3级
皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失
4级
感觉达到S3水平外，两点辨别觉部分恢复
担心病损后的经济负担，担心疾病不能恢复， 以及由此而发生的家庭和社会生活问题。护士 可通过宣教、咨询、示范等方式来消除或减轻 病人的心理障碍，使其发挥主观能动性，积极 地进行康复治疗。也可通过作业治疗来改善病 人的心理状态，如治疗性游戏等。
五、康复护理措施
（3）感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上，采用 感觉重建方法治疗。用不同物体放在病人手中而不 靠视力帮助，进行感觉训练。开始让病人识别不同 形状、大小的木块，然后用不同织物来识别和练习 ，最后用一些常用的家庭器皿，如肥皂、钥匙、别 针、汤匙、铅笔等来练习。
五、康复护理措施
6. 心理护理 周围神经病损病人，往往伴有心理问题，
四、康复护理原则与目标
1. 康复护理原则 损伤早期的康复主要是去除病因，消 除炎症和水肿，减少对神经的损伤，预防挛缩、畸形的 发生，为神经再生打好基础。恢复期，重点在于促进神 经再生、保持肌肉质量、增强肌力、促进感觉功能恢复 。
周围神经损伤患者的围手术期康复指导
周围神经损伤患者的围手术期康复指导(一)周围神经损伤的基础知识什么是周围神经？周围神经是指脑和脊髓以外的所有神经，包括神经节、神经干、神经丛及神经终末装置；周围神经可根据分布的对象不同分为躯体神经和内脏神经。
手外科周围神经主要是指躯体神经。
周围神经损伤的原因有哪些？周围神经损伤是临床上比较常见的疾病，多由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起。
而手外科最常见的周围神经损伤的原因主要是外伤、肿瘤、感染、神经压迫等。
周围神经损伤的症状有哪些？主要表现为肢体感觉和运动障碍或受限，感觉上表现为肢体麻木、疼痛，运动上表现为肢体乏力，屈伸、抬举、外展等功能受限或障碍。
周围神经损伤需要做哪些检查？(1)理学检查，如体格检查。
(2)影像学检查，如磁共振、B超检查等。
(3)神经电生理检测，如肌电图检查。
周围神经损伤的治疗方法有哪些？根据周围神经损伤的程度选择不同的治疗方法，其中治疗方法包括保守治疗和手术治疗：保守治疗可以口服或注射促神经生长药物或营养神经的药物，并配合康复治疗；手术治疗主要包括周围神经修复、神经松解等手术方式。
(-)周围神经损伤术前健康指导周围神经损伤手术前应该如何配合治疗和自我护理？(1)保持良好的心态周围神经损伤手术后临床症状改善缓慢或不明显，造成患者运动和感觉功能障碍，给患者工作生活带来不便。
因此患者本人要保持良好的心态，从而减轻心理压力。
医护人员要尽可能帮助患者解决实际困难，并耐心解释，使患者有充分的思想准备，增强康复的信心，看到恢复的希望，主动配合治疗。
(2)积极配合治疗由于患者对周围神经损伤相关知识的缺乏，当周围神经损伤时，肢体功能就会发生不同程度的障碍，甚至丧失，生活质量明显下降，故部分患者会积极要求手术。
但是由于对手术效果盲目乐观，以及对术后缓慢的神经修复功能的过程认识不足，患者容易出现急躁、焦虑等情绪。
因此患者要积极配合护士做好心理疏导，认真听取医护人员介绍周围神经损伤的相关知识，在自己了解医疗相关知识之后，对自己的病情做一个自我评估，从而积极配合治疗。
周围神经病损的康复ppt课件
周围神经损伤的分类
6
◆ 神经的再生：
一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤 维可以再生
神经损伤后24小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽，而伤后7～10天才 开始向远侧生长
损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内，并以每日1～ 2mm的速度向远侧生长，当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能
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强度—时间曲线检查
通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神经支配、 部分失神经支配及正常神经支配
如神经支配逐步恢复，第一个特征是出现扭结，比临 床恢复早3个月
21经损伤 运动功能障碍 感觉、知觉功能障碍 关节肿胀、僵硬 日常生活活动不能自理 有压疮的可能 心理障碍 职业、经济上的问题
等级
标准
0级（S0）：感觉无恢复
1级（S1）：深感觉恢复
2级（S2）：浅感觉和触觉部分恢复
3级（S3）：痛觉和触觉恢复，感觉过敏消失
4级（S4）：感觉达到S3水平，两点辨别觉部分恢复
5级（S5）：完全恢复
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ADL能力评定
■ Katz指数 ■ PULSES评定 ■ Barthel指数（Barthel index, BI） ■ 功能独立性评定
5－
抗充分阻力时，关节能完成大部分范围的活动 (ROM>50%)
5
抗充分阻力时，关节能完成全范围的运动
注：ROM（range of motion）关节活动范围
12
关节活动范围 (range of motion, ROM）
13
运动功能恢复分级（英国医学研究院神经外伤学会）
等级
标准
0级（M0）：肌肉无收缩
周围神经病损的康复
Rehabilitation of peripheral nerve injury
周围神经损伤康复治疗【37页】
解剖要点
轴突：
构成神经纤维的中轴，传导神经元和神经终末结构之间神经冲动
髓鞘：
包在轴突外，呈若干节段，中段部分称郎飞结 神经鞘：
施万鞘，对神经再生起关键作用
损伤原因
• 1．解剖因素 • 周围神经在解剖学通道中，有一段或一点受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫或肢体在活动过程中，神经不
断遭受摩擦而致神经损伤。 • 例如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等。 • 2．损伤因素 • 主要指外力直接或间接导致的神经损伤。主要有神经摩擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神经损伤、电击伤、
并有麻痛感向神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤的部位或再 生神经纤维的生长情况。 4. 汗腺功能的检查 无汗表示神经损伤，从无汗到有汗表示神经功能 恢复，而且恢复早期为多汗 5. 神经电生理检查 肌电图、神经传导速度、SEP
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运动功能评定
分级
0级（M0） 1级（M1） 2级（M2） 3级（M3） 4级（M4） 5级（M5）
常见周围神经损伤：
腓总神经损伤： 原因：骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割
伤。 表现：“跨阈步态”； 小腿前外侧及足背侧感觉障碍。
常见周围神经损伤：
坐骨神经损伤： 原因：腰椎间盘突出症、脊柱骨折等； 高位坐骨神经损伤： 腘绳肌、腓总神经和胫神经支配肌肉出现
肌肉瘫痪
周围神经损伤
1. 病史 多有外伤史，合并四肢骨折或关节损伤 2. 体征 检查患者运动、感觉障碍分布区域、有无明显畸形 3. 叩击试验（Tinel征） 即按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，
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康复治疗：恢复期康复
原则： 急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。此期康复的重点在于促进 神经再生和神经传导功能恢复，促进感觉和运动功能的恢复，促进 肌力、耐力及运动协调性恢复，解除心理障碍，预防残障的发生
周围神经损伤的康复
周围神经损伤的康复周围神经损伤时常伴有多种组织损伤，如骨折、血管损害、肌肉撕裂、软组织肿胀、内脏器官损害、脑外伤以及感染等。
其肢体功能障碍主要表现为肌肉瘫痪、萎缩、感觉麻木或丧失、关节挛缩和畸形等。
部分性神经根损伤及瘢痕卡压时可有顽固性疼痛。
周围神经疾病引起周围神经损伤后经过急性期的治疗，一部分患者会遗留不同程度的后遗症。
而这些后遗症对患者的日常工作、生活甚至心理都会产生重要的影响。
康复治疗的目的是防治合并症，预防与解除肌肉肌腱挛缩、关节僵硬，防止肌肉萎缩，增强肌力，恢复运动与感觉功能，最终恢复患者的生活和工作能力。
【合并症】(1)肿胀：周围神经损伤后肢体肿胀的原因往往是：伤及血管周围的交感神经，血管张力丧失；肌肉瘫痪，肌肉对内部及附近血管的交替挤压与放松停止，“肌肉泵”的作用消失。
静脉与淋巴回流受阻；广泛瘢痕形成及挛缩，压迫静脉血管及淋巴管等。
其后果是加重关节挛缩及组织粘连。
(2)挛缩：周围神经损伤后由于肿胀、疼痛、不良肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡等因素的影响，常易出现肌肉、肌腱挛缩。
其结果是影响运动，助长畸形发展。
(3)继发性外伤：周围神经损伤后，患者常有受损神经分布区感觉障碍和受损神经所支配的肌肉运动功能障碍，无疼痛保护机制，无力躲避外界刺激，其结果是造成新的创伤，且难以愈合。
【运动障碍】表现为受损神经所支配的肌肉主动运动消失，呈弛缓性瘫痪，肌张力降低或消失、肌肉萎缩、关节挛缩和畸形。
【感觉障碍】感觉障碍因神经损伤的部位和程度不同而表现不同，如局部麻木、刺痛、灼痛、感觉过敏、感觉减退、感觉消失或实体感消失等。
【反射性交感性营养不良】是一个牵涉交感神经系统功能障碍的综合征，常伴发于周围神经损伤，待别是神经撕裂伤。
包括：疼痛、水肿、僵直、骨质疏松、皮肤营养变化、血管舒缩和出汗功能改变。
患者常有情感不稳、痛阈低、恐惧、敌意、依赖个性以及歇斯底里等症状。
【心理问题】主要表现有急躁、焦虑、忧郁、躁狂等。
第二十二章 周围神经损伤的康复
第二十二章周围神经损伤的康复周围神经损伤是临床常见损伤之一，可导致严重的运动、感觉和自主神经功能障碍。
本章阐述了周围神经损伤的原因、分类、预后、常见康复问题、康复分期和适应证、康复治疗原理、特殊评定方法及康复治疗方案。
一．概述周围神经损伤（peripheral nerve injuries，PNI）是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。
周围神经多为混合神经，包括运动神经、感觉神经和自主神经。
损伤后的典型表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。
（一）损伤原因1．挤压伤其损伤程度与挤压力的大小、速度和神经受压范围等因素有关。
轻者可导致神经失用；重者可压断神经。
根据挤压因素不同，分为外源性与内源性两种。
前者是体外挤压因素致伤，如腋杖过高，压伤腋神经；头枕在手臂上睡觉，压伤桡神经和尺神经；下肢石膏固定过紧，压伤腓总神经等。
后者是被体内组织压伤，如肱骨骨折的骨痂压迫临近的桡神经等。
2．牵拉伤轻者可拉断神经干内的神经束和血管，使神经干内出血，最后瘢痕化。
重者可完全撕断神经干或从神经根部撕脱，治疗比较困难。
多见于臂丛神经，常由交通和工伤事故引起。
肩关节脱位、锁骨骨折，以及分娩，均可伤及臂丛神经。
另外肱骨外上髁骨折引起的肘外翻，可使尺神经常年受反复牵拉，引起迟发性尺神经麻痹。
3．切割伤神经可单独或与周围组织如肌腱、血管等同时被切断。
常见于腕部和骨折部位，损伤范围比较局限，手术治疗预后较好。
4．注射伤如臀部注射，伤及坐骨神经，腓总神经；上肢注射，伤及桡神经等。
5．手术误伤多见于神经鞘瘤剥离术及骨折内固定术等。
（二）损伤分类1．神经失用（neurapraxia）由于挫伤或压迫使神经的传导功能暂时丧失称为神经失用。
此时神经纤维无明显的解剖和形态改变，连续性保持完整，远端神经纤维无华勒变性（Wallerian degeneration）。
表现为肌肉瘫痪，但无萎缩；痛觉迟钝，但不消失；通常无自主神经功能丧失。
医院周围神经损伤康复诊疗常规
医院周围神经损伤康复诊疗常规周围神经损伤是指周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生损伤(如挤压伤、牵拉伤、挫伤、撕裂伤、火器伤、注射伤等)。
一、康复评定（一) 损伤严重程度的分类：根据外伤后神经组织遭破坏的程度不同，临床上常用Seddon与Sunderland分类法。
周围神经损伤分类（二）感觉检查：必须进行全部感觉检查包括冷热觉、针刺、轻触、本体、震动、皮肤书写觉等，确定范围和类型，绘于图上以确诊与对比。
（三）肌力检查：采用徒手肌力检查（见脊髓损伤康复）和器械检查(包括握力计、捏力计、张力计、背腿胸测力计等)。
（四）反射检查：包括肌腱反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射等)、浅表皮皮肤反射(腹壁反射、提睾反射学)及某些病理反射(如抓握，吸吮，掌、眉间反射，Babinski征等)。
（五）关节活度范围测定：见脑卒中康复。
（六) 日常生活活动能力评定：见脑卒中康复。
（七) 电生理学检查：1．直流感应电测定：见理疗操作规范。
2．强度一时间曲线检查：见理疗操作规范。
3．神经肌电图检查：见我院神经电生理室肌电图操作常规。
二、康复治疗（一）预防与治疗并发症：1．局部浮肿：（1) 抬高患肢；（2) 练习用弹力绷带；（3) 患肢被动运动或作轻柔的向心按摩；（4)理疗(热敷、温水浴、蜡疗、红外线、日光浴、超短波、短波等)。
2．肢体挛缩与变形：（1) 用三角巾、夹板、石膏托或矫形器，使受累肢体、关节保持在功能位。
（2) 对受累肢体施行温热疗法或柔和的按摩。
（3) 进行水中运动训练，无论是预防或治疗挛缩，均具有积极意义。
3．局部疼痛和炎症感染：可采用无热量超短波或微波治疗。
每日或隔日治疗1次，每次8～12min，8～12次为1个疗程。
对有表浅性化脓性感染创口可采用Ⅱ°～Ⅲ°红斑量紫外线照射，每日或隔日1次，8～12次为1个疗程。
4．瘢痕粘连：对于瘢痕粘连者，可采用超声波辐射治疗，剂量0．8～1．2W／cm2，时间5～8min，10～20次为1个疗程。
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自主神经功能评定
皮肤营养、颜色、是否完整 皮肤温度 汗腺功能检查
碘淀粉试验 茚三酮试验 O’Rain皮肤皱缩试验
电生理评定
强度-时间曲线检查 肌电图检查 神经传导速度测定 体感诱发电位检查 直流感应电检查法
强度-时间曲线检查
肌电图
正常
自发 电位
无
运动单位电 位
Sunderland分类
第三度损伤：神经纤维（包括轴突和鞘管）横断， 而神经束膜完整 有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化， 恢复常不完全
第四度损伤：神经束遭到严重破坏或断裂，但神经 干通过神经外膜组织保持连续 很少能自行恢复，需手术修复
第五度损伤：整个神经干完全断裂 需手术修复才能恢复
运动功能恢复的评定
恢复等级 0级（M0） 1级（M1） 2级（M2） 3级（M3） 4级（M4） 5级（M5）
评定标准 肌肉无收缩 近端肌肉可见收缩 近、远端肌肉均可见收缩 所有重要肌肉能抗阻力收缩 能进行所有运动，包括独立的或协同的 完全正常
感觉功能评定
触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定 位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、 振动觉
C5-6 C6-7 T7-12 L2-4 S1-2 S1-2 S4-5
自主神经功能障碍
病损性症状 腺体分泌减少，皮肤干燥无汗或少汗 皮肤菲薄发亮，指甲（趾甲）粗糙变脆，毛发 脱落 甚至发生营养性溃疡 血管舒缩调节障碍，发绀，肤温下降，自觉怕 冷，轻度浮肿
刺激症状 皮肤发红，皮温升高，潮湿 角化过度及脱皮
反射减弱或消失
反射
反应
神经
节段定位
角膜反射
闭眼睑
三叉神经第一支，面神经 大脑，脑桥
咽反射
作呕，软腭上举 舌咽神经，迷走神经
延脑
肱二头肌反射 肘关节屈曲
肱三头肌反射 肘关节伸直
腹壁浅/深反射 腹壁收缩
膝反射
膝关节伸直
足底反射
足趾跖屈
跟腱反射
足向跖屈
肛门反射
外括约肌收缩
肌皮神经 桡神经 肋间神经 股神经 坐骨神经 坐骨神经 肛尾神经
损伤因素 机械性损伤
• 各种开放性损伤 • 挤压、牵拉、摩擦
代谢性损伤 中毒性损伤 遗传性损伤 感染性损伤
病理变化
神经细胞体
肿胀、尼氏体消失、染色质 溶解、细胞核偏移
神经纤维
Walle末梢纤维化
肌肉
瘫痪、萎缩、纤维化
神经的再生
神经的再生
神经的被膜
神经再生示意图
神经再生示意图
临床表现
运动障碍 感觉障碍 反射障碍 自主神经功能障碍 继发性损害
运动障碍
弛缓性瘫痪 肌肉萎缩 肌肉跳动
感觉障碍
主观 感觉 障碍
• 感觉异常 • 自发疼痛
客观 感觉 障碍
• 感觉丧失 • 感觉减退 • 感觉过敏 • 感觉倒错
波幅≤4mV 时限≤15mS
募集相 干扰相
轻度失神经支配 少量 基本正常 混合相至干扰相
中度失神经支配 较多
波幅可增高 时限可增宽
重度失神经支配 大量
波幅可增高 时限可增宽
单纯相至混合相 单纯相
完全失神经支配 大量 无
无
神经传导速度
轻度失神经支配 神经传导速度正常，波幅可下降
中度失神经支配 神经传导速度下降≤20%，波幅下降≤50%
继发性损害
畸形 压疮 冻伤烫伤 关节磨损 骨质疏松
神经损伤的诊断
病史 体征
迟缓性瘫痪 感觉障碍 自主神经功能障碍 运动感觉障碍分布区域与神经支配区域相吻合 神经电生理检查
周围神经损伤分类
1943年， Seddon 三种周围神经损伤的类型
1968年，Sunderland 将神经损伤的程度分为五度
神经干扣击试验（Tinel征） 由于新生神经纤维无髓鞘和神经膜保护，按压 或叩击时，局部出现针刺样疼痛，并有麻痛感 向神经支配区放射，称为Tinel征阳性。可帮助 判断神经断端位置和生长情况
感觉功能恢复的评定
恢复等级 评定标准 0级（S0） 感觉无恢复 1级（S1） 支配区皮肤深感觉恢复 2级（S2） 支配区浅感觉和触觉部分恢复 3级（S3） 皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失 4级（S3+） 感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复 5级（S4） 完全恢复
周围神经损伤的康复
温州医学院附属二院康复科 郑余银
周围神经系统
指中枢神经系（脑和脊髓） 以外的神经成分
由神经和神经节构成 神经节的损伤难以自行恢 复 神经损伤可能再生
神经节
周围神经损伤的常见原因
解剖 因素
神经 损伤
损伤 因素
周围神经损伤的常见原因
解剖因素
周围神经损伤的常见原因
康复评定
运动功能评定 感觉功能评定 自主神经功能评定 电生理评定 ADL评定
运动功能评定
肌肉形态 有无肿胀或萎缩，肢体周径测量 肢体有无畸形 步态和姿势有无异常
肌力评定 关节活动范围评定（主动+被动） 运动功能恢复的评定
英国医学研究院神经外伤学会，1954年
Seddon分类
神经失用（neurapraxia） 神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变， 远端神经纤维不出现退行性改变,为暂时性的生 理性阻断 神经传导功能于数日至数周内自行恢复 临床表现为运动功能障碍明显而无肌萎缩，痛 觉迟钝而不消失
Seddon分类
轴突断裂（axonotmesis） 轴突在髓鞘内断裂，神经内膜管完整，远端神 经纤维发生退行性改变 经过一段时间后神经可自行恢复，严重的病例， 神经内疤痕形成，需行神经松解术 临床表现为运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神 经营养性改变
Seddon分类
神经断裂（neurotmesis） 神经束或神经干完全断裂，或为疤痕组织分隔， 需手术缝接 缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全
Sunderland分类
第一度损伤：传导阻滞。神经纤维的连续性保持完 整，无华勒变性 通常在3-4周内自行恢复
第二度损伤：轴突中断，但神经内膜管完整，损伤 远端发生华勒变性 可自行恢复，轴突以每日1-2mm速度向远端生 长