康复治疗知情同意书
康复治疗知情同意书
7.由内固定物的患者，在康复治疗中内固定物松动或脱落的可能；
8.猝死；
9.需陪护的病人，陪护人员离开前必须告知本科室医务人员；
10.其他。
我已认真阅读并理解上述内容，医师已将康复治疗中可能发生的风险及注意事项向我做了交代，本人对告知内容已经清楚并理解，明确表示同意接受康复治疗。
患者/患者法定监护人/授权委托人＿＿＿＿年月日时分
医师签名＿＿＿＿年月日时分
我提供了＿＿＿（请填写盲文、手语或者患者具体语言）的翻译，我翻译的内容包括此知情同意书中的的内容及医师与患者或患者委托人的一情同意书
新疆医科大学第一附属医院昌吉分院
患者姓名：
性别：
年龄：
科别：
床号：
住院号：
您是否需要文化援助 √不需要 □需要（□盲文 □手语 □翻译、其他）
尊敬的患者/患者亲属/法定监护人/授权委托人：
欢迎您到我院接受康复治疗，康复医学是一门新兴学科，康复治疗的有效性已被现代医学所证明，它已成为脑血管意外、脊髓损伤、骨关节疾病、脏器病及老年慢性病等治疗的重要组成部分，是促进功能恢复、提高生存质量的有效手段，但康复治疗过程中可能出现以下情况，希望您能知晓并认可：
1.跌倒、坠床导致肌肉软组织损伤、骨折、脊髓损伤、心脑血管意外，生猝死等；
2.由于长期卧床、骨折、心房纤颤等导致肺栓塞、脑栓塞、四肢血管拴塞、甚至猝死；
3.体位性低血压所导致的缺血性心脑血管疾病；
4.误吸导致肺损伤、呼吸衰竭、甚至死亡；
5.原有疾病的加重、复发或住院康复治疗中新发现的其他疾病及并发症等；
康复治疗知情同意书
康复治疗知情同意书科室：门诊号：住院号：患者姓名：性别：年龄：病区：床位：1、康复医学治疗主要包括运动疗法、作业疗法、言语疗法、物理疗法等，传统康复治疗如针刺、灸疗、中药熏蒸、蜡疗、推拿、拔罐、刮痧、点刺放血、耳针耳穴等，中西药物控制基础疾病的复发和进展。
2、康复治疗主要是对各种疾病造成的功能障碍进行有针对性的训练、指导、治疗，改善病人机体功能状态，提高日常生活能力，减少并发症的发生、发展。
3、康复住院病人应在治疗师的指导规定下进行各项治疗训练，不得超出治疗师规定的治疗时间和项目，且在病人训练过程中需要亲属陪护，以保证病人安全。
如病人病情有变化应及时通知治疗师。
如因擅自超出治疗时间或扩大训练范围而引起的病情变化或其他意外，后果自负。
擅自离开病区发生损害，病人后果自负。
4、肢体残疾病人因长期功能障碍，从而造成骨质疏松，故在训练治疗时有可能发生骨折、淤血、肌腱、韧带损伤等现象，所以需在患者或家属同意后才能进行康复治疗。
5、心脑血管病人病情容易变化或反复，在康复治疗过程中如果出现以上情况，应立即停止治疗，由相应临床科室对症治疗。
康复病人住院时间长，可能在住院期间新发疾病，如发生、则由住院科室及时诊治，康复治疗暂缓或终止。
康复评定：PT（运动疗法、体能训练）：OT（作业疗法）：ST（言语及吞咽治疗）：物理疗法：（低、中、高频率治疗、神经肌肉电刺激、蜡疗等）推拿：针刺：艾灸：药物熏洗：药物治疗：西药中药住院科室医师签字：康复医师签字：上述情况已明知，同意进行康复治疗，并配合医务人员的诊治。
患者本人签字：或代理人签名：与患者的关系：或单位负责人签名：职务：工作单位：年月日。
康复治疗知情同意书-模板5
康复治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：病案号：___________
康复治疗是帮助患者改善功能的有效手段，只要您和医务人员配合，一般均能安全、顺利地进行。
但因患者健康状况、个体差异及某些不可预见的因素，在治疗过程中可能出现以下情况：
1.新发脑出血、脑梗死、脑栓塞或原有神经科疾患复发或加重；
2.心脏病（如心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、猝死等）突发或加重；
3.体位性低血压，晕厥；
4.肢体静脉血栓脱落导致肺栓塞；
5.跌倒导致各部位外伤；
6.原有骨质疏松患者骨折；
7.原有颈腰椎病、骨关节病加重；
8.肌肉、肌腱拉伤，关节扭伤；
9.癫痫发作；
10.吞咽障碍患者误吸、窒息；
11.其他不可预知的意外情况。
执行康复治疗的医务人员将认真做好准备，严格按照操作规程开展治疗工作，仔细观察患者治疗过程中的反应，最大限度地避免上述情况的发生。
若出现上述情况，我们将采取相应的治疗措施，在出现可能危及患者生命的并发症时，可能来不及征求患者和家属意见，采取抢救生命的紧急措施，希望得到患者和家属的理解。
同时，希望患者和家属做到：
1.尽可能提供患者以往相关的病史（特别是心脏病、骨质疏松、关节疾患等），以便我们更有效地采取防范措施；
2.没有工作人员在场时，患者和家属（或陪护人员）请不要使用康复器械。
祝您早日康复！
主管医师签字：____________ 我已知晓上述情况，同意进行康复治疗。
患者（或家属、委托人）签字：_______________
签字日期：年月日。
康复治疗知情同意书-模板1
康复治疗知情同意书-模板1
我是一位患者，经过医生的诊断，我需要进行康复治疗。
在此，我已经了解到康复治疗的风险和可能出现的意外情况。
虽然这些情况的发生率很低，但是我还是需要知情同意，并承担相应的风险和后果。
1.康复治疗的效果受多种因素影响，可能达不到预期效果甚至无效果。
2.康复治疗过程中，由于疾病自然进展、复发、加重或出现其他新的疾病，不属于康复治疗造成。
3.如果我拒绝医生的建议进行有效辅助检查，坚持先行治疗，风险和后果由我承担
4.针灸治疗可能出现晕针、晕灸等情况。
5.康复治疗过程中，局部酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属于正常现象。
6.电疗及拔罐后，皮肤可能出现癌痒、脱落、色印、色素沉着、水泡、血泡等，属于正常情况。
7.针灸、火罐、推拿按摩会使皮肤表面产生轻微疼痛，属于正常现象。
8.如果我不配合治疗或病情不适合进行康复治疗，医生有权中止治疗。
9.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同.
10.治疗期间，我和家属不得擅自使用任何理疗仪器及康复设备。
我已经充分了解上述情况，并自愿接受康复治疗，承担相应的风险和后果。
我在广华中医骨科门诊部康复科接受治疗，因为我患有疾病。
医师向我详细介绍了我的病情和康复治疗方法。
在完全了解情况的情况下，我自愿选择康复治疗，并愿意积极配合治疗我知道这种治疗有一定的风险，但我仍然愿意承担相应的风患者签字:
就诊日期:。
盆底康复治疗知情同意书模板
盆底康复治疗知情同意书患者姓名：__________ 年龄：__________ 性别：__________病历号：__________ 诊断：__________本人已被告知患有盆底功能障碍，需要进行盆底康复治疗。
在此，本人同意接受以下治疗，并签署本知情同意书。
一、治疗目的本次治疗的目的是通过专业的康复治疗方法，帮助本人恢复盆底肌肉的力量和功能，提高生活质量。
二、治疗方法本次治疗将采用以下方法进行：1. 电刺激治疗：通过电刺激仪器对盆底肌肉进行刺激，促进肌肉收缩和放松，增强肌肉力量。
2. 生物反馈治疗：通过生物反馈仪器监测盆底肌肉的收缩情况，指导本人进行正确的肌肉锻炼。
3. 运动康复治疗：根据本人的身体状况和需要，制定个性化的运动康复方案，帮助本人恢复盆底肌肉的功能。
三、治疗风险及注意事项1. 治疗过程中可能会出现轻度不适或疼痛感，但不会对健康造成严重影响。
如出现严重不适或过敏反应，应立即停止治疗并告知医生。
2. 治疗期间应注意个人卫生，避免感染。
如出现感染症状，应及时就医。
3. 治疗期间应遵医嘱按时接受治疗，并积极参与康复训练。
如因个人原因中断治疗，可能会影响治疗效果。
4. 治疗期间应定期接受医生的评估和调整治疗方案。
如治疗效果不佳或出现其他问题，医生可能会调整治疗方案或建议其他治疗方法。
5. 本人应了解并接受治疗后可能存在的个体差异和治疗效果的不确定性。
四、患者承诺与授权1. 本人已充分了解上述治疗目的、方法、风险及注意事项，并自愿接受治疗。
2. 本人授权医生在治疗过程中收集和处理本人的个人信息和医疗记录，以便医生为本人提供更好的医疗服务。
3. 本人同意支付治疗费用，并了解相关费用标准和治疗周期。
4. 本人承诺在治疗期间积极配合医生的治疗和康复训练建议，努力恢复盆底肌肉的功能。
五、患者签名与日期患者签名：__________ 日期：__________医生签名：__________ 日期：__________（注：本知情同意书一式两份，患者和医院各执一份。
(完整版)康复知情同意书
康复治疗知情同意书姓名性别年龄科别床号住院号诊断：康复治疗方案：1、完善辅助检查以协助诊治；2、干预危险因子预防疾病复发；3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力；4、减重步态训练改善步态及提高步行能力；5、电疗法促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛；6、言语治疗改善交流功能；7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况；8、针灸、按摩等中医传统康复治疗；9、药物治疗；10、健康教育预防合并症及意外伤害；11、康复教育创造利于患者康复的环境；12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心；13、其他治疗：康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。
由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生：1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。
2、疾病的复发或发生其他新的疾病。
3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。
4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。
5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。
6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。
8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。
康复治疗知情同意书
康复治疗知情同意书尊敬的患者：为了确保您在康复治疗过程中的权益和安全，我们需要您在开始治疗之前签署康复治疗知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在同意后签署。
1. 康复治疗的目的和对象：康复治疗是通过专业的方法和手段，帮助患者恢复身体功能、改善生活质量和增强自主生活能力的治疗过程。
康复治疗适用于需要恢复功能的患者，包括但不限于运动损伤、神经系统损伤、慢性疾病等。
2. 康复治疗的过程和方法：康复治疗将根据您的具体病情和需求制定个性化的治疗计划。
治疗可能包括物理疗法、运动疗法、康复训练、辅助装置使用、咨询和教育等。
3. 康复治疗的风险和效果：康复治疗可能存在一定的风险，例如可能出现疼痛、不适、过敏等不良反应。
治疗效果因人而异，可能需要一定时间才能显现。
治疗的效果也受到个体差异、病情严重程度和治疗配合程度的影响。
4. 康复治疗的责任和义务：治疗师将根据专业标准和患者需求，提供专业的康复治疗服务。
患者应积极配合治疗师的指导和建议，主动参与治疗，如实提供身体状况和治疗反馈。
5. 隐私保护：医疗机构将严格保护您的个人隐私和治疗信息。
在治疗过程中，治疗师可能会记录和使用一些个人信息和健康数据，用于评估治疗效果和优化治疗计划。
这些信息将仅在医疗需要和法律许可的范围内使用和共享。
我已经阅读并理解了上述内容，对康复治疗的目的、过程、风险和效果有了充分了解。
我同意配合治疗师的治疗计划和建议，并愿意接受康复治疗。
我理解治疗过程中可能出现的疼痛、不适以及治疗效果因个体差异而存在的不确定性。
我同时同意，我的个人隐私和治疗信息在医疗需要和法律许可的范围内被使用和共享。
患者签名：______________________日期：_________________。
康复治疗知情同意书
XX医院康复治疗知情同意书康复医学科治疗手段涉及物理治疗（理疗和运动治疗）、作业治疗、语言治疗、传统治疗（针灸、推拿和火罐等），为了更好的体现患者的知情权，理解康复治疗的必要性和可能存在的风险性，我们在康复治疗前将有关治疗事宜告知家属或患者本人，在征得您同意的情况下我们将开始进行康复治疗：1您的主管康复医生是：您的主管康复治疗师是：2由于已知或未知的原因，任何康复治疗都有可能：①不能达到预期的效果；②出现异常情况。
您有权了解康复治疗的内容、目的、存在风险、预期效果以及对人体的影响，在没有给予您知情并获得您签署的书面知情同意书前，我们将不会对您实施任何康复治疗，您有权拒绝接受康复治疗。
3单纯直流电疗直流电药物离子导入电化学疗法经皮神经电刺激神经肌肉电刺激功能性电刺激治疗低频脉冲电疗中频脉冲电疗立体动态干扰电治疗激光疗法超短波微波治疗气压治疗红外线治疗单纯超声推拿治疗贴敷疗法穴位注射运动疗法作业疗法言语训练关节松动吞咽功能障碍训练拔罐疗法针刺（头皮针）灸法电动起立床训练颈/腰椎牵引治疗康复评定（1次/周）有氧训练平衡功能训练面神经功能训练手功能训练纳米穴位敷贴4物理因子治疗（理疗）：烫伤、电极片（板）滑脱、皮肤瘙痒、电路故障、血压波动、水泡、皮肤潮红、胃部疼痛、失眠、乏力、低血糖。
运动治疗、作业治疗：跌倒、肌肉酸痛、血压升高、关节损伤、病理性骨折（肿瘤患者）。
推拿治疗、关节松动：晕厥、皮肤破损、皮下淤血、骨折、烫伤、肌腱断裂。
针刺治疗：晕针、折针、滞针、出血、弯针、气胸、烫伤、误伤脏器组织。
灸法：瘢痕形成、灼伤。
牵引治疗：脊髓损伤、骨折、骶髂关节错位、臂丛损伤、脑血管意外、疼痛。
气压治疗：疼痛、淤血、肢体出血。
吞咽训练：呛咳、误吸。
其他_________________________________________________________________ _ 5基于上述康复治疗过程中可能出现的各种风险，我们将严格按照医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大程度的保护您的安全，使整个治疗过程顺利完成。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1这是一份有关康复治疗的告知书。
目的是告诉您有关医生建议病人进行的康复治疗相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次康复治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行康复治疗。
2由于已知或未知的原因，任何治疗都有可能：不能达到预期效果；出现并发症、损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对康复治疗的治疗结果作出保证。
您有权知道康复治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在康复治疗实施前或康复治疗期间的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
3临床诊断：
4您的康复治疗医生是：。
拟施行的治疗方案：□物理疗法□作业疗法□器械运动训练□肢体功能训练
5 医生会用通俗易懂的语言给您解释：
5.1康复治疗的目的：
1）缓解症状、改善功能；2）改善关节活动度；3）改善神经功能；
4）增强肌力；5）提高日常生活活动能力；6）提高身心健康；
7）其他：
5.2一般情况下，康复治疗是安全可靠的，但因每个人的健康状况、个体差异及某些不可
预测的因素，在接受治疗过程中可能会出现下列不适、并发症或风险：
●治疗过程中损伤周围组织（骨骼、肌腱、韧带、软骨、神经、血管等）
●骨骼、肌腱、韧带、软骨、皮肤切口或创面等延迟愈合或不愈合甚至感染
●内、外固定物松动、断裂，需要再次手术
●骨化性肌炎发生，需要暂停、调整治疗或手术治疗
●治疗中出现皮肤过敏、烫伤
●症状缓解、功能改善不满意、不理想，未能达到预期效果
●治疗中根据具体情况可能调整治疗方案，重新确立康复目标与方案●心脑血管意外等
●其他
6 针对上述情况将采取的防范措施：
基于治疗过程中可能出现的各种难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。
7可供选择的替代治疗方法：暂无。
8不接受康复治疗的可能结果：肢体活动功能减退或障碍，导致不同程度身体残疾，严重者
甚至终身残疾等后遗症，影响生活质量。
9 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会
给您解释上述内容。
如果您还有其他疑问，希望您及时告诉医生。
谈话医生: 日期时间: 年月日时分谈话者身份：□主管医师□经治医师□康复医生
您以下的签名表示：
①您已阅读并理解、同意前面所述的内容；
②您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释；
③您已经得到了有关康复治疗的相关信息；同意医生为您施行上述康复治疗。
签名: 日期时间: 年月日时分与患者关系：□患者本人□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。