(精品)北京大学中医内科医学学课件04胁痛
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2020年中医内科学——胁痛课件
2020-11-26
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加减：（1）跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、 酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛；
（2）若胁下有徵块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖虫以 增加破瘀散结消坚之力。或配合服用鳖甲煎丸。
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14、 肝络失养证 主证：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。
演变及转化： 病初在气，→气滞可转化为血瘀，
气滞日久化火 饮食所伤，湿热内伤，
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耗伤阴津，阴血不足， 肝络失养。
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诊断依据 1 、 以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可 以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。
2 、 部分病人可伴见胸闷，腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食 恶心等症。
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2020-11-26
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肝胆病证
• 肝体
肝用
积聚 鼓胀
胁痛 头痛 眩晕 中风 瘿病
热
气气肝
机
盛郁郁
生
阳化气
风
亢火滞
—— —— ——
肝肝肝 阳肝火风 气
2020-11-26
肝疏泄失 常
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【概述】一概念
二文献摘要
三讨论范围
【病因病机】一病因 病机 二小结
【诊查要点】一诊断依据
二病证鉴别
三相关检查
【辨证论治】一辨证要点
二治疗原则
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2020-11-26
足 少 阳 胆 经
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足 少 阴 肾
经
定义
2020-11-26
《胁痛》PPT课件
舌紫暗，脉沉涩
病机 肝气郁结，肝络不畅 瘀血内停，痹阻胁络
治法
疏肝理气
祛瘀通络
例方
柴胡疏肝散
旋复花汤 复元活血汤
常用药
柴胡、白芍、枳壳、 旋复花、柴胡、桃仁、
香附、青陈皮、郁金、红花、大黄、炮山甲、
玄胡、川楝子
茜草
主要 加减
1. 气郁化火； 2. 肝火伤阴； 3. 肝气乘脾； 4. 肝气犯胃。
1. 血结胁下；
5
[病因病机] 一、病因
(一)情志失调 抑郁恼怒——肝失条达，肝郁气否——肝 络痹阻 《金匮翼胁痛统论》：“肝郁胁痛者， 悲哀恼怒，郁伤肝气。” (二)饮食所伤 饮食不节——脾湿生热——蕴于肝胆
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一、病因
(三)外感湿热 湿热外袭，郁结少阳—肝胆失疏—气机郁滞
(四)跌打损伤
跌打损伤 强力负重
瘀血停积——胁络痹阻
2. 兼有外伤。
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胁痛证治——2
证型
肝胆湿热证
肝阴不足证
临
主症
胁痛口苦，目黄，或 目赤
胁痛隐隐，遇劳加重
床 表
兼证
胸 尿闷 赤纳呆，呕恶，黄疸，口干，心烦，头目晕眩
现 苔脉 舌红,苔黄腻,脉滑数 舌红少苔，脉细弦数
病机 湿热蕴结，肝胆失疏 阴血不足，肝络失养
治法 例方
常用药
主要 加减
清热利湿
养阴柔肝
1、早期皮肌炎患者，还往往伴 有全身不适症状，如-全身肌肉酸 痛，软弱无力，上楼梯时感觉两 腿费力；举手梳理头发时，举高 手臂很吃力；抬头转头缓慢而费 力。
二、病证鉴别
1.悬饮 悬饮胁痛为饮留胁下，胸胁胀痛，持续 不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽或呼吸时 疼痛加重，喜向病侧睡卧，患侧胁间饱 满，叩扣浊音，或兼发热。 2.风温、肺痈 3.外伤性胁痛 4.胸痛、胃脘痛及黄疸、鼓胀、肝癌
中医内科学课件：胁痛
2、体征：可有右上腹压痛，肝区叩击痛，亦或无 任何体征
3、实验室检查：影象学检查，肝功能、血象等 4、与现代医学相关疾病：
急、慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、 肝癌、肝脏寄生虫病
胁痛
急慢性胆囊炎、胆道结石、胆道蛔 虫、肋间神经痛、神经官能症等
5、鉴别诊断：
胸痛：胸部疼痛为主，伴胸闷、心悸
胃脘痛：胃脘部疼痛为主，伴返酸， 吞酸嘈杂
•湿热蕴结
症状：胁肋灼痛或绞痛，胸闷纳呆，口干口苦。 恶呕，或发热，或黄疸。舌红苔黄腻，脉 弦滑数。
（胁肋实证症候+肝胆湿热症候） 机理：肝胆湿热，疏泄失常，胁络不和 治法：清热利湿 方药：龙胆泻肝汤
龙胆泻肝汤
【组成】：龙胆草， 黄芩， 山栀子， 泽 泻， 木通， 车前子， 当归， 生地黄， 柴 胡， 生甘草，
血滞，故见胁肋疼痛诸症。方用四逆散去枳实，加陈皮、 枳壳、川芎、香附，增强疏肝行气，活血止痛之效，故服 后肝气条达，血脉通畅，痛止而诸症亦除。
方歌：柴胡疏肝芍药芎，枳壳陈皮草香附， 疏肝解郁行气滞，胁肋疼痛自能除。
•瘀血阻络
症状：胁肋刺前，痛有定处而拒按，入夜尤 甚，胁下或见积块。 舌质紫暗，脉沉涩。 （血瘀胁痛实证症候）
（三）分证论治
•肝气郁结 症状：胁胀痛，走窜不定，每因情志而增减，
胸闷气短，嗳气频作，苔薄，脉弦。 （气滞胁痛实证症候+肝郁症候） 机理：肝郁气滞，疏泄不利，气阻胁络 治法：疏肝理气 方药：柴胡疏肝散
柴胡疏肝散 【组成】陈皮(醋炒) ，柴胡， 川芎， 枳壳(麸炒) ，芍药，
甘草(炙)， 香附。 【功用】疏肝解郁。 【主治】胁肋疼痛，寒热往来。 【方解】柴胡疏肝散证是肝气郁结，不得疏泄，气郁导致
《景岳全书》:“胁痛之病,本属肝胆二经, 以二经之脉 ,皆循胁肋故也。”
3、实验室检查：影象学检查，肝功能、血象等 4、与现代医学相关疾病：
急、慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、 肝癌、肝脏寄生虫病
胁痛
急慢性胆囊炎、胆道结石、胆道蛔 虫、肋间神经痛、神经官能症等
5、鉴别诊断：
胸痛：胸部疼痛为主，伴胸闷、心悸
胃脘痛：胃脘部疼痛为主，伴返酸， 吞酸嘈杂
•湿热蕴结
症状：胁肋灼痛或绞痛，胸闷纳呆，口干口苦。 恶呕，或发热，或黄疸。舌红苔黄腻，脉 弦滑数。
（胁肋实证症候+肝胆湿热症候） 机理：肝胆湿热，疏泄失常，胁络不和 治法：清热利湿 方药：龙胆泻肝汤
龙胆泻肝汤
【组成】：龙胆草， 黄芩， 山栀子， 泽 泻， 木通， 车前子， 当归， 生地黄， 柴 胡， 生甘草，
血滞，故见胁肋疼痛诸症。方用四逆散去枳实，加陈皮、 枳壳、川芎、香附，增强疏肝行气，活血止痛之效，故服 后肝气条达，血脉通畅，痛止而诸症亦除。
方歌：柴胡疏肝芍药芎，枳壳陈皮草香附， 疏肝解郁行气滞，胁肋疼痛自能除。
•瘀血阻络
症状：胁肋刺前，痛有定处而拒按，入夜尤 甚，胁下或见积块。 舌质紫暗，脉沉涩。 （血瘀胁痛实证症候）
（三）分证论治
•肝气郁结 症状：胁胀痛，走窜不定，每因情志而增减，
胸闷气短，嗳气频作，苔薄，脉弦。 （气滞胁痛实证症候+肝郁症候） 机理：肝郁气滞，疏泄不利，气阻胁络 治法：疏肝理气 方药：柴胡疏肝散
柴胡疏肝散 【组成】陈皮(醋炒) ，柴胡， 川芎， 枳壳(麸炒) ，芍药，
甘草(炙)， 香附。 【功用】疏肝解郁。 【主治】胁肋疼痛，寒热往来。 【方解】柴胡疏肝散证是肝气郁结，不得疏泄，气郁导致
《景岳全书》:“胁痛之病,本属肝胆二经, 以二经之脉 ,皆循胁肋故也。”
中医内科学课件-胁痛
中医内科学
病位主要责之于肝、胆，且与脾、胃、肾相关。肝居右胁下，胆附 着于肝，足厥阴肝经与足少阳胆经的循行路线均经过胁肋部，因而 肝胆功能失常均可导致络脉失和，发生胁痛；肝肾同源，藏泄互用， 肝阴源于肾阴，盛则同盛，衰则同衰，房劳过度，肾之阴精耗损， 以致肝阴亏虚，络脉失养；肝血与肾精同源于脾胃所化生的水谷精 微，脾胃化源不足可致肝肾亏虚，发生胁痛。其病机转化较为复杂， 既可由实转虚，又可由虚转实，甚或虚中夹实；既可气滞及血，又 可血瘀阻气，但不外乎病在气，或病在血，或气血同病。
3.胁痛与悬饮
中医内科学
两者均有胁肋疼痛。悬饮表现为饮留胁下，胸胁胀满，持续不已， 伴见咳嗽、咳止，伴有口苦、暧气、腹胀，肋间外 形正常。
【辨证论治】
（一）辨证要点
1.辨虚实
中医内科学
一般说来病程短、来势急，因肝郁气滞、血瘀痹阻或外感湿热之邪 所致的胁痛属实，症见疼痛剧烈而拒按，脉实有力；病程长，来势 缓，因肝血不足、络脉失养所致的胁痛属虚，症见疼痛隐隐，绵绵 不减而喜按，脉虚无力。
2.辨疼痛性质
中医内科学
疼痛走窜不定，时重时轻，症状的轻重与情绪有关，多属肝郁不舒， 气阻络痹；重着疼痛，痛有定处，触痛明显，疼痛多为持续性，间 歇加剧，多为湿热结于肝胆，肝胆疏泄不利；隐痛为主，疼痛轻微， 绵绵不绝，疲劳后疼痛加重，按之反较舒适，多属血不养肝，络脉 失养；刺痛为主，痛有定处，触之坚硬，间歇发作，入夜更剧，多 为气滞血瘀，瘀血阻滞经脉。
（二）病证鉴别
1.胁痛与胸痛
中医内科学
胸痛的肝郁气滞证，与胁痛的肝气郁结证病机基本相同。胁痛以一 侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主，伴有腹胀、口苦、厌食恶心等症； 胸痛以胸部胀痛为主，可涉及胁肋部，伴有胸闷不舒、心悸少寐等 症。
中医内科学-胁痛PPT课件
2004/10/28
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一、辩证要点 1、 辨在气在血
辨证论治
大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状情 终于情绪变化有关；
刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒 按，入夜尤甚。
2、 辨属虚属实
实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急， 症见疼痛较重而拒按，脉实有力。
则
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痛
小结
基本病机：肝络失和
病理变化
不通则痛 → 实证：气滞、血瘀、湿热。 不荣则痛 → 虚证：肝络失养。
病变脏腑：主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。
演变及转化： 病初在气，→气滞可转化为血瘀，
气滞日久化火 饮食所伤，湿热内伤，
耗伤阴津，阴血不 足，肝络失养。
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诊断依据
3、自觉症状：疼痛
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足 少 阳 胆 经
2004/10/28
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足 少 阴 肾 经
定义
2004/10/28
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二：文献摘要
1、胁痛与肝胆 肾病变相关； 《素问·脏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善 怒。”
2、病因病机：情志不遂；情志、饮食、房劳，外感、内伤 3、临床特征：《素问．缪刺论》
川芎、郁金活血行气通络。
2004/10/28
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加减：（1）胁痛甚，加青皮、元胡→理气止痛；
（2）气郁化火：证见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲 黄便秘，舌红苔黄者，减辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄 芩、夏枯草。
《中医胁痛》幻灯片
止痛，适用于因肝肾阴虚，肝络失养而导 致的协肋隐痛，口燥咽干诸症。
常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补 肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草，滋阴养 血，柔肝缓急；川栋子、延胡索疏肝理气止痛。
假设阴亏过甚，舌红而千，可酌加石斛、玄参、 天冬；假设心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配 酸枣仁、炒栀子、合欢皮；假设肝肾阴虚，头目 失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子，熟 地等；假设阴虚火旺，可酌配黄柏、知母、地骨 皮等。
胁痛口苦：湿热郁结，肝络失和，胆失疏泄。 胸闷纳呆，恶心呕吐：湿热中阻，升降失常。 身目发黄，小便黄赤：湿热交蒸，胆汁外溢。 大便不爽、口粘：湿性粘滞不爽。 身热恶寒：邪在半表半里，少阳枢机不利。
证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失 和。
治法：清热利湿。
代表方：龙胆泻肝汤加减。本方具有清利 肝胆湿热的功用，适用于肝胆湿热而致的 胁痛。
有关胁痛的记载，最早见于?内经?，?内经? 明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相 关。如?素问·脏气法时论?中说：“肝病者， 两胁下痛引少腹，令人善怒。〞?素问·缪刺 论?言：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者， 络阴器，系于肝，寒气客于脉中，那么血 泛脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。〞
在?素问·刺热论?中有“肝热病者，小便先 黄，……胁满痛，手足躁，不得安卧〞的记 载， ?灵枢·五邪?篇言： “邪在肝，那么 两胁中痛，……恶血在内。〞
3．瘀血阻络证
胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛 甚，胁肋下或见有症块，舌质紫暗，脉象 沉涩。
胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛 甚：气滞血瘀，痹阻胁络。
胁下癥块：瘀结停滞，积久不散。
证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。
治法：祛瘀通络。 代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。
常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补 肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草，滋阴养 血，柔肝缓急；川栋子、延胡索疏肝理气止痛。
假设阴亏过甚，舌红而千，可酌加石斛、玄参、 天冬；假设心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配 酸枣仁、炒栀子、合欢皮；假设肝肾阴虚，头目 失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子，熟 地等；假设阴虚火旺，可酌配黄柏、知母、地骨 皮等。
胁痛口苦：湿热郁结，肝络失和，胆失疏泄。 胸闷纳呆，恶心呕吐：湿热中阻，升降失常。 身目发黄，小便黄赤：湿热交蒸，胆汁外溢。 大便不爽、口粘：湿性粘滞不爽。 身热恶寒：邪在半表半里，少阳枢机不利。
证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失 和。
治法：清热利湿。
代表方：龙胆泻肝汤加减。本方具有清利 肝胆湿热的功用，适用于肝胆湿热而致的 胁痛。
有关胁痛的记载，最早见于?内经?，?内经? 明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相 关。如?素问·脏气法时论?中说：“肝病者， 两胁下痛引少腹，令人善怒。〞?素问·缪刺 论?言：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者， 络阴器，系于肝，寒气客于脉中，那么血 泛脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。〞
在?素问·刺热论?中有“肝热病者，小便先 黄，……胁满痛，手足躁，不得安卧〞的记 载， ?灵枢·五邪?篇言： “邪在肝，那么 两胁中痛，……恶血在内。〞
3．瘀血阻络证
胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛 甚，胁肋下或见有症块，舌质紫暗，脉象 沉涩。
胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛 甚：气滞血瘀，痹阻胁络。
胁下癥块：瘀结停滞，积久不散。
证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。
治法：祛瘀通络。 代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。
北中医讲课胁痛讲义
2、肝胆湿热证
主证：胁肋胀痛或灼热疼痛。
辨证论治
兼证：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽， 或兼有身热恶寒，身目发黄。 舌脉：舌红苔黄腻，脉弦滑数。 证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。
治法：清热利湿
代表方：龙胆泻肝汤加减。 常用方：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火； 川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛； 泽泻、车前子渗湿清热。
加减：（1）兼发热，黄疸者，加茵陈、黄柏以清 热利湿退黄。
（2）肠胃积热，大便不通，腹胀腹瞒者，加大黄、 芒硝；
（3）湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋 剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金砂、郁金、 川楝子，或酌配硝石矾石散； （4）胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔， 再予驱蛔。
3、瘀血阻络证
因分为肝实热与肝虚寒两类论治。
4.治疗：汉.张仲景对胁痛的认识侧重在治疗方药上，《伤寒
论.辨太阳病脏证并治》言“设胸满胁痛者，与小柴胡汤”。
一 、讨论范围：胁痛是临床的常见病，可见
于西医的 多种疾病之中，如: 急慢性肝炎、 胆囊炎、 胆系结石、 胆道蛔虫、 肋间神经痛。 一侧或两侧 胁肋疼痛
病因： 1、情志不遂
加减：（1）跌打损伤而致胁痛，局 部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、酒 军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛； （2）若胁下有徵块，而正气未衰者， 可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加 破瘀散结消坚之力。或配合服用鳖 甲煎丸。
4、 肝络失养证
辨证论治
主证：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。 兼证：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。 舌脉：舌红少苔，脉细弦而数。 证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养 治法：养阴柔肝
实
4、外感湿热：湿热郁介少阳，枢机不利， 疏泄失常 胁痛
中医内科学-胁痛
通
过食肥甘
郁于肝胆、失于疏泄, 胁
则
痛
痛
4.外感湿热：湿热郁介少阳，枢机不利， 疏泄失常
胁痛
5.劳欲久病：久病耗伤，精血亏虚，肝阴不足，血不养
虚
劳欲过度 肝，脉络失养，拘急而痛。 不
荣
2004/10/28
中医内科学——胁痛 ****11
则 痛
小结
基本病机: 肝络失和
病理变化
不通则痛 → 实证: 气滞、血瘀、湿热。 不荣则痛 → 虚证: 肝络失养。
2004/10/28
中医内科学——胁痛 ****25
胁痛辨证论治简表
证型
主证
兼证 舌脉 治法 方药
肝气 郁滞
胁肋胀痛，走窜不定，胸闷腹胀，嗳 舌苔薄
甚 则 引 及 胸 背 臂 ， 气频作，得嗳 白，脉
疼痛每因情志变化而 增减；
气而胀痛稍舒，弦。
纳少口苦；
疏肝理气 柴 胡 疏 肝 散加减
肝胆 湿热
瘀血 阻络
2004/10/28
中医内科学——胁痛 ****31
结 束
2004/10/28
中医内科学——胁痛 ****32
谢谢大家
2004/10/28
中医内科学——胁痛 ****33
2004/10/28
中医内科学——胁痛 ****30
2.临证应辨证结合辨病，针对性用药。
病毒性肝炎：疏肝运脾、化湿行瘀、清热解毒，结合临 床经验和药理研究选用抗病毒、改善肝功能、调节免疫 及抗纤维化药物。
胁痛兼砂石：加通腑、化石、排石药的应用。
胆绞痛：恶心、呕吐、口苦、纳呆。治宜清肝利胆通降 排石，大柴胡汤加减，通腑泻下药：大黄、芒硝；化石 排石药：鸡内金、海金厦、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、 莪术、炮山甲、皂角刺、煅瓦楞子等。