混合痔病历范文
痔疮门诊病历模板范文
痔疮门诊病历模板范文一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]二、就诊日期[具体年月日]三、主诉患者一扭一扭地走进诊室，满脸痛苦地说：“大夫啊，我那屁股啊，就像着了火一样，疼得我坐立不安，而且还老觉得有个东西在那儿堵着，就像肛门里塞了个小辣椒似的，这种情况已经有[X]天了。
”四、现病史患者自述，最开始的时候只是偶尔觉得肛门有点痒痒的，就像有只小蚂蚁在那儿爬来爬去，没太当回事儿。
可是过了几天，就开始有点疼了，尤其是在大便的时候，那简直就是一种“酷刑”，感觉就像在拉玻璃碴子一样。
每次上完厕所，都得小心翼翼地擦，稍微用点力就疼得直冒汗。
这几天，肛门那里还肿起来了，肿得像个小核桃似的。
患者说自己都不敢正常走路了，只能迈着小碎步，活像个刚学走路的小企鹅。
患者还提到，自己平时的生活习惯不太好，经常在马桶上一坐就是半小时，刷手机刷得不亦乐乎，而且还特别爱吃辣的，什么火锅、麻辣烫，那是三天两头就得来一顿，就像上瘾了似的。
五、既往史患者既往身体还算可以，就是有点小毛病。
之前得过一次便秘，那时候也是折腾了好一阵子才好。
没有什么重大疾病史，也没有做过什么手术，就是偶尔感冒发烧，吃点药就扛过去了。
六、家族史家族里没有痔疮的遗传病史，不过患者的爸爸有高血压，妈妈有点糖尿病，但是这些和他现在的痔疮应该没什么直接关系，患者自己也这么觉得，还打趣说：“我这痔疮可不能怪我爸妈，纯粹是我自己作出来的。
”七、体格检查1. 视诊让患者趴在检查床上，撅起屁股，一眼就看到肛门周围有明显的红肿，就像一个愤怒的小火山口，周围的皮肤还有点发亮，好像随时都会喷发一样。
在肛门边缘，可以看到一个小肉球，大约有花生米大小，颜色有点暗红色，就像一个偷偷冒头的小怪兽。
2. 指诊在指诊之前，我告诉患者可能会有点不舒服，让他放松。
可是我刚一伸进去手指，患者就像被踩了尾巴的猫一样，“嗷”的一嗓子，差点把屋顶掀翻。
不过我还是仔细地检查了一下，发现直肠黏膜有点松弛，在齿状线附近能摸到一些柔软的肿物，没有明显的硬块，初步判断没有恶变的迹象。
混合痔模板
姓名性别年龄住院号入院记录姓名：出生地：性别：现住址：年龄：工作单位：民族：入院日期：年月日时婚姻：病历采集日期：年月日时职业：病史陈述者：患者本人发病节气：主诉：间断便血20年，便后肛内肿物脱出10年。
现病史：患者缘于20余年前无明显诱因出现大便带血，多为便后滴血，量较多色鲜红，便秘时加重，无疼痛，无肛门部瘙痒、腹痛、腹泻等症状，曾自用痔疮栓（用药、用量不详）治疗，疗效欠佳，病情反复发作。
于10年前出现大便后有肿物自肛门内脱出，能自行复位，病情持续发作且逐渐加重，于5年前脱出肿物需手托复位，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“混合痔”收入院。
患者自发病以来无腹胀、腹痛，无明显体重减轻，小便正常，大便每日1次，干便，纳可，夜寐安。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，有预防接种史，否认手术、外伤史，否认输血、中毒史，否认食物和药物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，未曾到过牧区及疫区，有烟酒嗜好，吸烟每天10支，偶有饮酒，否认性病接触史及冶游史，无地方性疾病史及职业病史。
婚育史、月经史：24岁结婚，孕1产1，1子，体健，配偶体健。
17 岁3-4/30--40 末次月经2009年2月5 日月经量正常，无痛经史。
家族史：父母及兄弟姐妹均健康，否认家族遗传病史及家族中类似病史。
体格检查T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg一般情况：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。
望色：正常面容，色泽红润。
望形：发育正常，营养一般，体型中等。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰。
语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔黄腻。
脉象：脉弦滑。
姓名性别年龄住院号皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结：全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头面部：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，口鼻无异常。
混合痔病历模板
住院病历（一）住院病历（—二）首次病程记录体检:般情况：T 36.6 C P 69次/分 R 18 发育正常营养中等 皮肤无黄染 淋巴结无肿大 次 / 分 BP 120/70mmHg 头部：双眼瞳孔等大等圆 耳听力正常 鼻通气正常 咽无红肿部：甲状腺未触及肿大气管居中 颈静脉无怒张 部：心 心界正常心率69次/分 心律齐 杂音各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音肺 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音 腹 部：视胃肠型未见 腹壁静脉曲张未见 触 肝未触及脾未 触及 肿物未触及叩移动性浊音无听肠鸣音正常 脊柱四肢：无畸形，活动度正常子宫脱垂无 其 他：无异常肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口，长约 1CM 有血液渗出。
指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。
直肠内 未及明显占位性病变，指套无血染。
电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。
辅助检查：乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝均呈阴性，血常规及凝血四项无明显异常，血型A 型，随机血糖7.1mmol/L ,心电图无明显异常。
病史小结：1、患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余”而入院。
2、现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。
患者发病以来，食欲及睡 眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。
3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十 二点处可见一裂口，长约1CM 有血液渗出。
指诊：肛管紧张度适中，可触及齿 线上方多个柔软的肿物。
直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。
电子肛肠 镜：肛乳头肥大、肛裂。
图 示:诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大医生签名： 2012 年10月7日2012-10-07 13 ：50患者罗翠，女性，20 岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”于2012年10月07日收入院。
入院诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大病例特点：1、患者女性，20 岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”收入院手术治疗。
痔疮病历书写范文
痔疮病历书写范文患者信息：姓名：[XXXXX]性别：X年龄：XX岁主诉：肛门疼痛、出血XX月，加重XX天。
现病史：患者自诉肛门疼痛、出血症状已持续XX月，近XX天症状明显加重。
出血量有所增加，疼痛呈持续性，排便时尤甚。
无发热、腹泻等症状。
患者曾自行使用痔疮膏等药物治疗，症状有所缓解，但未完全消失。
既往史：患者有高血压病史X年，目前服用降压药物治疗，血压控制良好。
无其他慢性病史及传染病史。
体格检查：体温：X℃脉搏：XX次/分血压：XX/XXmmHg肛门检查发现肛门周围皮肤红肿，肛门外痔核突出，大小约XX×XXmm，表面充血，质地柔软，触之疼痛明显。
指检未发现肛门狭窄及肿物。
初步诊断：痔疮（混合痔）诊断依据：根据患者症状、体征及肛门检查，初步诊断为痔疮（混合痔）。
患者长期便秘，导致腹压增加，静脉回流受阻，形成痔疮。
痔疮发生后，由于炎症刺激，出现肛门疼痛、出血等症状。
鉴别诊断：1. 肛门裂：肛门裂常表现为排便时肛门疼痛，但无出血。
检查可见肛管皮肤裂口，易于鉴别。
2. 肛门息肉：肛门息肉常表现为无痛性便血，息肉可脱出肛门外。
肛门镜检查可发现息肉样肿物，易于鉴别。
3. 直肠癌：直肠癌早期常无明显症状，进展后可出现便血、肛门疼痛等症状。
肛门镜检查及病理检查可确诊。
治疗计划：1. 药物治疗：给予消炎止痛药物，缓解症状。
2. 手术治疗：对于症状较重、保守治疗无效的患者，考虑手术治疗。
手术方式为外剥内扎术或吻合器痔上黏膜环切术等。
病历-混合痔
首次病程记录患者*,女,*岁，以“便时肛内肿物脱出2个月”为主诉于*年*月*日*时*分由门诊拟“中医：混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)，西医：1、混合痔2、直肠脱垂(二型Ⅰ度)”收入院。
病例特点：1、患者女，68岁，病程长，发病缓。
2、缘于2个月前出血便时肛内肿物脱出，需手还纳，伴肛门坠胀感，伴便时肛门出血，色鲜红，呈手纸染血，量约1毫升，偶呈滴血状，伴肛门灼热感轻微，少许口臭，无粘液脓血便，无畏寒发热，无伴肛门疼痛，小便通畅，大便质软成形，1日1行。
未进行规范诊治，上述症状反复发作，为进一步诊治今就诊我院，门诊拟“中医：混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)，西医：1、混合痔2、直肠脱垂(二型Ⅰ度)”收治入院。
发病以来，精神状况良好，睡眠状况良好，饮食情况良好，体重无明显变化。
辰下：便时肛内肿物脱出，纳可，寐安，小便通畅，大便正常。
3、查体：T:36.7℃，P:80次/分，R:20次/分，Bp:131/71 mmHg，神志清楚，无特殊面容。
舌质红，苔黄腻，脉弦。
颈软，双肺呼吸音听诊未闻及干湿性啰音。
心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛，无反跳痛。
肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛。
专科检查：视诊：截石位肛缘散在皮赘隆起；指诊：肛缘散在隆起，质软，无痛轻微，肛门括约肌收缩自如，肛内未触及硬性肿物及硬结，直肠下端粘膜绕指感明显，指套退出无染血迹及粘液；肛门镜检查：镜下见齿线上方粘膜下移呈套叠状，齿线处黏膜1、5、7、11点分别充血隆起，大小约2.0cmX1.0cm，未见明显出血点，无乳头样肿物隆起，肛管皮肤未见裂口。
4、辅助检查：已送检，待回报。
初步诊断：中医诊断：1、混合痔病湿热下注证2、脱肛病湿热下注证西医诊断：1、混合痔2、直肠脱垂(二型Ⅰ度)中医辨病辨证依据及鉴别诊断：中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者以“便时肛内肿物脱出2个月”为主要临床表现，属中医“混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)”范畴。
混合痔住院病历模板范文
混合痔住院病历模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[例如办公室职员、工人、农民等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[具体年月日]11. 记录日期：[具体年月日]12. 病史陈述者：患者本人/家属（注明与患者关系）二、主诉。
肛门肿物脱出伴便血[X]年，加重[X]月。
您不知道啊，这肛门那儿就像多了几个不请自来的“小怪物”，还时不时地流血，就像住在那儿的小吸血鬼似的。
本来开始的时候还没这么严重，可最近几个月，那简直是变本加厉啊，搞得我坐也不是，站也不是的。
三、现病史。
患者于[X]年前无明显诱因出现肛门肿物脱出，起初肿物较小，可自行回纳，未予重视。
后肿物逐渐增大，需用手回纳，同时伴有便血，色鲜红，量少，呈点滴状，多在排便后出现，无明显疼痛。
自行使用痔疮膏（具体名称）外用，症状时轻时重。
近[X]月来，上述症状明显加重，肛门肿物脱出频繁，且不能回纳，便血增多，伴有肛门坠胀感、疼痛，排便不尽感，严重影响日常生活，遂来我院就诊，门诊以“混合痔”收入院。
这肛门上的事儿啊，就像个小麻烦精，开始觉得没什么大不了的，自己随便抹点药就想打发了。
谁知道它就像个调皮的小鬼，越来越不听话，那肿物就像吹气球一样越来越大，还出血出得更厉害了。
现在可好，想把它弄回去都不行了，就那么卡在那儿，疼得我哟，就像屁股上扎了根刺，这才赶紧跑到医院来求救啦。
自发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠因肛门疼痛稍有影响，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史。
1. 既往疾病史。
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认重大手术、外伤史。
我以前身体还算不错的，没那些什么乱七八糟的慢性病，也没得过传染病，更没有被大刀阔斧地动过手术或者受过重伤。
痔疮病历检查结果书写范文
痔疮病历检查结果书写范文
亲爱的医生您好:
我最近感到肛门处不适,疑似患有痔疮。
今天来医院进行检查,现将检查结果汇报如下:
一、病史
患痔疮约半年时间。
起初感到肛门处轻微不适,偶有出血。
最近一个月症状加重,肛门疼痛明显,排便后常有鲜红血液,每天需用湿巾清理肛门处血迹。
曾自行购买痔疮药膏外敷,症状稍有改善但未能根治。
二、体格检查
1. 全身检查:精神状态良好,体格检查未见明显异常。
2. 肛门局部检查:肛周皮肤潮红,肛管口约7点及11点位置可触及肿胀不平坦的痔核,按压时疼痛明显,指套检查时可见暗红色痔核脱出肛管口。
三、辅助检查
1. 肛门镜:肛门口约7点及11点位置可见一级内痔,表面有糜烂,活动度差。
2. 肠镜:直肠黏膜充血肿胀,可见散在的痔核,部分呈现出血性坏死。
四、检查结果
通过病史询问、体格检查和辅助检查,考虑为I期混合痔,建议采取外用药物治疗,必要时可手术切除痔核。
请医生指导治疗方案,谢谢。
患者:李某某日期:2022年X月X日。
混合痔环状混合痔病历样本
初步诊断：
环状混合痔
诊断依据：
视诊：肛缘色素沉着正常，肛内异物呈环状脱出，青紫色。
触诊：插入肛内顺利，未触及异常肿物，指套少量鲜血．肛缘肿物触痛明显。
鉴别诊断：
直肠脱垂：本病也会有异物脱出，呈环状，表面有粘液，鲜红色，指诊肛门松弛，结合本病特点可排外。
湿热下注
西医诊断:混合痔
住院医师:
首 次 病 程 记 录
2009-5-5 10AM
患者患者{姓名}，{性别}，{年龄}，{住址}。患者因肛门坠胀伴便血反复发作1年余,加重1周于2009年5月6日由门诊收治入院。
既往史:曾行结扎手术，阑尾手术，否认"糖尿病，心脏病及高血压病"史；否认"肝炎、肺结核"等传染病史；预防接种史不详；否认输血、手术史、外伤史。
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入院记录
姓名：xxx 籍贯：
性别：男出生地：
年龄：38岁入院时间：2012-06-12 11:20Am
职业：农民记录时间：2012-06-12 11:20Am
民族：汉族病史陈述者：患者本人
婚姻：已婚可靠程度：可靠
主诉：便痛便血7天。
现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。
脱出物休息后可自行还纳。
当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。
于一月前，便痛加重，便血增加，口服药物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往xxxx医院就诊，以“混合痔”收住入院。
入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。
既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
无特殊不良嗜好。
婚育史：已婚，育有1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查
T：38 .3°C P：68次/分R：18 次分BP：110 /70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），对光反射灵敏。
耳鼻无异常。
口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃
体无肿大。
颈软，气管居中。
甲状腺无肿大，胸廓对称。
两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科所见：T：38.3·C，P：68次/分，R：18 次分，BP：110 /70 mmHg 肛门位置正常，闭合好，，柔软，局部无分泌物。
指诊：肛门括约肌功能良好，，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。
初步诊断：
混合痔疮术后出血
医师签名：
2012-06-12 11:20Am 首次病程记录
患者xxx，男，00岁，xxxxxxx人，主因“混合痔术后便痛便血7天”，以“混合痔疮术后出血”收住，入院查体：T：38.3·C，P：68次/分，R：18 次分，BP：110 /70 mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
劲软无抵抗，气管居中。
甲状腺无肿大，胸廓对称。
两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：肛门位置正常，闭合好，，柔软，局部无分泌物。
指诊：肛门括约肌功能良好，，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。
初步诊断：混合痔疮术后出血。
诊断依据：
1. 患者xxx，男，00岁，xxxxxxxxxx人，主因“混合痔术后便痛便血7天”，以“混合痔疮术后出血”收住。
2. T：38.3·C，P：68次/分，R：18 次分，BP：110 /70 mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
劲软无抵抗，气管居中。
甲状腺无肿大，胸廓对称。
两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。
生理反射存在，病理反射未引出。
3. 专科情况：肛门位置正常，闭合好，，柔软，局部无分泌物。
指诊：肛门括约肌功能良好，，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。
鉴别诊断：
1.肛周直肠脓肿：有肛门周围局部持续性跳痛，排便时加重，可有畏寒，发热等表现。
2.肛裂：排便时疼痛，出血，便秘时加重，直肠指诊会引起剧烈疼痛。
3.直肠癌：排便习惯异常，粪便性状异常，有梗阻表现。
诊疗计划：
1.流质饮食，定时排便。
2. 给予抗炎，止血以及能量支持等综合治疗。
医师签名：
2012-06-13 10:30Am
今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳,自述排便时疼痛明显，无便中带血，症状较前减轻，无寒战﹑高热，无呼吸困难，无心悸﹑气短，无恶心、呕吐，无腹痛﹑腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见明显变化。
查体T：36.5℃ P：80次/分 R：20次/分 Bp：110/70mmHg，神志清楚，精神尚可。
劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引
出，脑膜刺激征（-）。
继续给予抗炎，止血以及能量支持等综合治疗，根
据病情变化调整用药方案，继观，遵瞩执行。
医师签名：
012-06-16 10:30Am
今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳,自述排便时疼痛有所
缓解，无便中带血，症状较前明显减轻，无寒战﹑高热，无呼吸困难，无
心悸﹑气短，无恶心、呕吐，无腹痛﹑腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见明
显变化。
查体T：36.5℃ P：80次/分 R：20次/分 Bp：110/70mmHg，神
志清楚，精神尚可。
劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，
病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。
止血药物停用，给予抗炎，能量支持
等综合治疗，继观，遵瞩执行。
医师签名：
012-06-19 10:30Am
今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳,自述排便时无疼痛，无
便中带血，无寒战﹑高热，无呼吸困难，无心悸﹑气短，无恶心、呕吐，
无腹痛﹑腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见明显变化。
查体T：36.5℃ P：
80次/分 R：20次/分 Bp：110/70mmHg，神志清楚，精神尚可。
劲软无抵
抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激
征（-）。
给予抗炎，能量支持等综合治疗，输液完毕出院。
遵瞩执行。
医师签名：
出院记录
姓名：xxx性别：男年龄：00岁床号：0000 住院号：000000000 入院日期：2012-06-12 出院日期：2012-06-19 住院天数：7天
入院诊断：混合痔疮术后出血
出院诊断：混合痔疮术后出血
入院时情况：患者惠绪平，男，38岁，武沟乡惠大庄堡子人，主因“混
合痔术后便痛便血7天”，以“混合痔疮术后出血”收住。
查体：T：38.3·C，
P：68次/分，R：18 次分，BP：110 /70 mmHg，发育正常，营养中等，神
志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
劲软无抵抗，气管居中。
甲状腺无肿大，胸廓对称。
两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。
生理反射存在，病理反射未引出。
住院经过：入院后结合病史积极完善诊断，给予抗炎，止血以及营养支持等综合治疗。
出院时情况：经给予抗炎，止血以及营养支持等综合治疗后，病情好转。
出院医嘱:1.保持大便通畅，预防便秘。
2.按时服药治疗。
3.不适门诊复诊。
医师签名：。