血压控制的目标值
老年高血压患者的血压控制目标
老年高血压患者的血压控制目标老年人是高血压的易感人群，≥60岁的老年人群高血压患病率超过50%。
长期以来，由于相关研究证据不足，老年高血压患者的最佳血压控制目标一直存在很大争议，很多学者认为对老年高血压患者的血压控制目标应该适当放宽，<140/90～150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)曾经是国内外多数高血压防治指南所推荐的降压治疗目标值。
例如，我国高血压防治指南推荐，65～79岁老年高血压患者第一步应将血压降至<150/90 mm Hg，若能耐受可降至<140/90 mm Hg。
然而近年来，越来越多的研究证据提示，老年高血压患者积极降压治疗可以获益更多，为此一些国际高血压指南不同程度地下调了老年高血压患者血压控制目标。
在此背景下，应该结合现有研究证据，重新思考老年高血压患者的降压治疗目标值，以期更大程度地减少高血压相关靶器官损害并降低致死率和致残率。
一、关于老年高血压患者血压控制目标的新证据降压治疗试验协作组(BPLTTC)荟萃分析是国际高血压领域最具权威性的研究证据之一，对高血压指南修订产生了重要影响。
BPLTTC新近完成的一项荟萃分析发现，老年高血压患者接受降压治疗后获益幅度更大，该项研究共纳入51项随机对照试验，包括358 707例受试者，以受试者基线年龄进行重新分组，分为<55岁、55～64岁、65～74岁、75～84岁、、≥85岁共5个组别，结果表明，各年龄组积极降压均可降低不良终点事件发生风险，但在年龄较大组其绝对风险降低幅度更为显著，与此同时，该荟萃分析未发现不良反应发生率与基线血压以及基线年龄有关；该研究认为，老年高血压患者应用降压药物治疗同样安全有效，没有证据显示不同基线收缩压或舒张压(收缩压低至<120 mm Hg，或收缩压高至>170 mm Hg) 的老年高血压患者在降压预防主要不良心血管事件的疗效方面存在差异，并提出为了更有效地减少高血压相关不良事件风险，在降压治疗指南中不应根据不同年龄设定各异的血压控制目标。
“三高”共管规范化诊疗中国专家共识(2023版)解读
血糖控制目标值
空腹血糖
4.4 mmol/L ~7.0 mmol/L
非空腹血糖
＜10.0 mmol/L
糖化血红蛋白 （HbA1c）
＜7.0 mmol/L
——01. ——02. ——03.
血脂控制目标值
1. 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）低危患者：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜3.4 mmol/L，非 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜4.1 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L。
药物治疗
3) 血脂异常的药物治疗
临床上可选择的降脂药物大体可分为2大类，包括：
➢ 主要降胆固醇的药物，包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/Kexin 9型（PCSK9） 抑制剂及其他降脂药（胆酸螯合剂、普罗布考）。
➢ 主要降TG的药物，包括贝特类药物、高纯度ω-3脂肪酸和烟酸类药物。 多项大规模研究结果显示，他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件。因此，为了降脂达标，临 床上应首选他汀类药物。一般推荐起始应用中等强度他汀（可降低LDL-C水平25%~50%），并根据个体的降脂疗效和耐 受情况，适当调整剂量；若LDL-C不能达标，建议联用胆固醇吸收抑制剂；如LDL-C仍不达标，应加用PCSK9抑制 剂。 对血清TG水平增高（≥1.7 mmol/L）的患者，首先应用非药物干预措施。TG≥2.3 mmol/L者可考虑在他汀治疗基础上加 用贝特类或高纯度ω-3脂肪酸。对于严重高TG血症患者（TG≥5.7 mmol/L），为降低急性胰腺炎风险，应首先考虑使用 主要降低TG的药物。
肾有益的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮。 ➢ 经足量口服降糖药物联合治疗后HbA1c不能达标的患者，可开始口服药和注射降糖药（GLP-1RA或胰岛素）的联合
高血压伴冠心病应如何选用降压药
高血压伴冠心病应如何选用降压药一、降压目标值降压治疗的目标水平推荐<140/90mmHg;如能耐受，可降至<130/80mmHg。
注意：收缩压切勿小于120mmHg;舒张压切勿小于70mmHg。
1、β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔;2、钙离子拮抗剂(CCB)：氨氯地平、非洛地平、拉西地平、尼群地平;3、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：依那普利、福辛普利、培哚普利;4、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)：氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦;利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺、螺内酯等。
二、降压药选择1、高血压合并稳定性心绞痛：β受体阻滞剂、CCB可以降低心肌氧耗量，减少心绞痛发作，应作为首选;血压控制不理想，可以联合使用ACEI/ARB以及利尿剂。
2、高血压合并非ST段抬高急性冠脉综合征：恶化劳力型心绞痛患者仍以β受体阻滞剂、CCB作为首选;血压控制不理想，可联合使用ACEI/ARB以及利尿剂;当考虑血管痉挛因素存在时，应该注意避免使用大剂量的β受体阻滞剂，因有可能诱发冠脉痉挛。
3、高血压合并急性ST段抬高心肌梗死：β受体阻滞剂和ACEI/ARB在心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善患者的远期预后，没有禁忌证者应早期使用;血压控制不理想时可以联合使用CCB及利尿剂。
三、用药注意事项1、β受体阻滞剂：常见不良反应包括疲乏、肢体冷、激动不安、胃肠不适等; 二至三度房室传导阻滞、哮喘患者禁用;长期使用者突然停药可发生反跳现象。
2、二氢吡啶类CCB：应选用长效制剂;常见不良反应包括心悸、面红、头痛及下肢水肿等，有时也会出现牙龈增生。
3、 ACEI：最常见不良反应为持续性干咳，不能耐受者可改用ARB;ACEI/ARB长期应用可能导致血钾水平升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。
4、利尿剂：应用时应监测循环血量，避免利尿导致血容量不足，诱发或加重冠状动脉灌注不足。
高血压精准化诊疗中国专家共识2024解读
三 高血压精准化治疗
目前常见的单基因高血压有：Liddle综合征、Gordon综合征、糖皮质激 素可治性醛固酮增多症(glucocorticoid-remediable aldosteronism，GRA)、 盐皮质激素受体活性突变、拟盐皮质激素增多症等。单基因遗传性高血压 具有独特的药物治疗方案，如 GRA需用地塞米松治疗。很多单基因遗传性 高血压采用常规的5大类降压效果不佳，需采用针对性的药物，如：保钾 利尿剂氨苯蝶啶治疗Liddle综合征，螺内酯、依普利酮治疗表观盐皮质类 固醇激素过多综合征( apparent mineralocorticoid excess，AME)；噻嗪利 尿剂治疗Gordon综合征。
二 高血压精准化诊断
13）降压治疗过程中出现不明原因的肾功能恶化，尤其在应用血管紧张素 转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）或直接肾素抑制 剂治疗后 1 周内，血清肌酐浓度急性持续性升高超过 50%； 14）重度高血压患者发生动脉粥样硬化，尤其是 50 岁以上者； 15）重度高血压患者急性（速发型）肺水肿反复或难治性心力衰竭伴肾功 能衰竭； 16）腹部可闻及收缩期-舒张期杂音。
3）诊室血压测量是高血压指南中诊断高血压、血压水平分级以及观察降压疗效的常 用方法。
4）诊室外血压测量与靶器官损害和心血管疾病事件的关联性更强，且有助于鉴别白 大衣性高血压、发现隐蔽性高血压。
二 高血压精准化诊断
动态血压测量（ABPM）：能发现夜间高血压、晨峰高血压和血压变化规 律，连续 ABPM 可实现长时程血压监测。
二 高血压精准化诊断
8）提示阻塞性睡眠呼吸暂停的临床特征； 9）提示高血压内分泌原因的临床或生化特征； 10）提示肾血管性高血压或纤维肌性发育不良的临床特征； 11）妊娠期严重高血压（血压 > 160/110 mmHg，1 mmHg = 0.133kPa） 或既往高血压孕妇血压急进性增高； 12）55 岁后出现高血压（收缩压 ≥ 180 mmHg 和/或舒张压 ≥ 120 mmHg）；
老年高血压患者降压治疗的目标值和低限值
老年高血压患者降压治疗的目标值和低限值高血压的患病率随增龄而增加，老年高血压患者占所有高血压人群的60%以上。
已成为我国老年人群心脑血管疾病发病、死亡最重要的危险因素。
老年高血压在发病机制、临床表现及诊断治疗等方面均与非老年人不同，如收缩压增高、脉压增大、血压波动大、昼夜节律异常、易发生直立性低血压和餐后低血压等；常与多种疾病并存，并发症多，如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等；并且难治性高血压的比率高于非老年人群。
制定适合老年高血压患者降压治疗的目标值和低限值对指导降压治疗、降低高血压导致的致残率和病死率、改善生活质量和提高老年患者的预期寿命具有重要的临床意义。
但目前对老年人群最佳降压目标值和低限值仍存在较大的争议，缺乏更多的循证医学证据。
老年高血压患者降压治疗不宜矫枉过正，血压水平与心血管危险性间可能存在着J型曲线关系，过低的血压可以增加老年患者不良心脑血管事件的发生。
所以探索老年高血压人群降压治疗适宜的目标值和低限值，以制定个体化的降压治疗方案，一直以来受到人们的关注。
一、老年高血压患者积极降压治疗获益的循证证据高血压在老年人群中较为普遍，60岁以后收缩压继续升高而舒张压逐渐降低、脉压增大，这与老年高血压的病理、生理特点有关。
随增龄大动脉弹性回缩能力和顺应性降低、弹性贮备血管中存留的血量减少，导致单纯收缩期高血压。
单纯收缩期高血压是老年人高血压的主要表现形式，控制单纯收缩期高血压，可有效降低卒中、心血管事件和死亡的风险。
一项老年收缩期高血压的临床试验研究中，使用利尿剂和β受体阻滞剂阶梯疗法长期治疗，卒中的发生率较安慰剂下降36%，冠心病事件下降27%，使每1 000人中心血管事件减少55人次。
欧洲收缩期高血压的临床研究中，与安慰剂组患者比较，降压药物治疗组患者收缩压显著下降，卒中发生率下降42%(P＝0.003)，非致死性卒中的危险下降44%(P＝0.007)。
所有心血管疾病的危险下降31%(P<0.001)。
高血压治疗指南
高血压治疗指南（1）血压水平分类和高血压定义：规定正常血压为＜130/85mmHg（1毫米汞柱＝0．133千帕）；18岁以上成年人高血压定义为收缩≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg，高血压分1、2、3级，相当于轻、中、重型高血压；收缩压130-139 mmHg和／或舒张压85-89 mmHg 定义为正常高值范围。
（3）治疗策略：制定治疗计划。
所有患者都应该改善生活行为。
高危和极高危患者应实施降压药物治疗。
中危患者3-6个月内或低危患者6-12个月内血压未获控制，也应实施降压药物治疗。
血压控制目标值：在中、青年患者或合并糖尿病患者，小于130／85 mmHg，甚至小于120／80 mmHg；在老年患者，小于140／90 mmHg。
（4）健康的生活方式与行为：控制体重指数（BMI）小于或等于24；合理的膳食结构（每日食盐摄入小于6克，脂肪占总热量25％以下，蔬菜、水果、鲜奶补充钾和钙）；限制饮酒（乙醇量每日小于20-30克）和戒烟；增加体力活动和运动。
（5）降压药物治疗原则：开始时使用小剂量以减少不良反应；采用合理的药物联合达到最大的降压效果；初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种不同类型降压药；尽可能使用长效降压药改善治疗依从性和减低血压变异性。
目前用作一线治疗的降压药物，包括利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ拮抗剂。
（6）长期治疗和随访：高血压患者应该长期有效控制血压并保持对治疗的依从性。
5.1 治疗目标治疗高血压病人的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。
心血管危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈。
因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常或理想水平。
大量研究说明，经降压治疗后，血压降得越低，危险亦降低得越多。
HOT研究中随机分入降压达舒张压≤90、85或80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入该组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。
高血压控制的目标值
高血压控制的目标值
从事心血管高血压专业以来有些个人体会：年轻人对血压重视不够，在某种程度上有逃避心理，知道自己血压高，不去看，生活方式不控制；而老年人往往非常重视高血压，经常看报纸或看电视健康讲座，每天测量血压，有人一天2次，有人一天多达十几次，更甚者部分老年人半夜起来测血压，一旦血压超过140mmHg,就非常紧张。以上这两种情况都不可取。
2013年欧洲以及美国先后发表高血压控制指南：血压目标值小于140/90mmHg，老年人可低于150/90mmHg,以上目标值针对于绝大多数人群，对于高血压合并糖尿病人群，血压目标值BP小于140/85mmHg。
对于老年人舒张压低于120mmHg来自血压即偏低，会出现头晕、乏力、食欲下降、胸闷等症状，要考虑调整降压药。
高血压患者的分级管理目标
22预防与治疗·心脑血管病高血压患者的分级管理目标□北京大学人民医院心脏中心副主任医师 丁荣晶我国是高血压大国，大约每5个人中就有1个是高血压患者。
高血压病的危害不仅仅表现为血压的升高，如不予治疗，对心脏、脑、肾脏等都将造成不可逆转的损害。
但高血压并不可怕，只要控制好血压，使之稳定在目标值以下，就能长期保持健康。
具体这个目标值是多少，就要因人而异。
没有合并症的单纯原发性高血压单纯原发性高血压，没有合并糖尿病、冠心病、脑中风、肾脏功能不全，年龄＜80岁者，建议血压控制目标值＜140/90mmHg，最好达到120/80mmHg以下。
目前有大量研究证实，将血压控制在140/90mmHg以下，可以显著降低心脑血管事件的发生率。
另有研究发现，血压与心脑血管疾病存在U型曲线关系，即血压低于110/70mmHg则可能增加心脑血管事件。
所以血压不是控制得越低越好。
有合并症的原发性高血压高血压患者如果同时还有糖尿病或肾脏功能不全，血压应控制在130/80mmHg以下。
老年人或同时合并严重冠心病、卒中患者，血压控制在140/90mmHg以下即可。
高血压合并糖尿病、冠心病、脑中风或肾功能不全的患者，再次发生心脑血管事件的风险显著升高。
目前的研究发现，对这部分人群强化控制血压，可以降低心脑血管事件的发生风险。
单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压指的是收缩压高于140m m H g ，而舒张压低于90m m H g ，多见于老年患者，主要与大动脉弹性降低、动脉硬化有关。
这一类型的高血压，主张将血压控制到140/90mmHg以下。
对于舒张压已经过低（低于60mmHg），而收缩压高于150mmHg的患者，仍需要使用降压药物治疗，至少将收缩压控制在150mmHg以下，舒张压不低于50mmHg。
很多老年患者因为舒张压低不敢用药，导致收缩压过高发生卒中，实在是本末倒置。
50岁以后收缩压随着年龄的增加而增加，而舒张压随着年龄的增加而降低，60岁以上的高血压患者基本没有很高的舒张压。