住院病案首页表
病案首页自查表
病案首页自查表病案首页是医疗机构对患者进行住院期间每一次就诊的核心信息和诊治过程的记录，是医疗事故处理、病案质量评价以及统计分析的依据。
为了确保病案首页的准确性和完整性，医疗工作者在编写病案首页前应进行一次自查。
下面是一个病案首页自查表，供医务人员参考使用。
自查内容：1. 患者信息- 患者姓名：- 患者性别：- 患者年龄：- 患者出生日期：- 身份证号码：- 联系电话：- 住院日期：- 住院科别：- 入院途径：- 入院诊断：- 出院日期：- 出院科别：- 出院主要诊断：2. 临床路径与诊疗方案- 是否按照临床路径进行诊疗？- 住院医师姓名：- 主治医师姓名：- 主管医师姓名：- 手术信息（如有）：- 手术名称：- 手术日期：- 手术级别：3. 饮食与营养摄入- 饮食方式：- 饮食特殊要求：- 营养摄入情况：4. 护理与病情观察- 是否有护理记录单？- 护理措施：- 病情观察情况：- 是否有护理计划？- 是否有诊断与治疗记录？5. 医疗费用- 住院费用总额：- 自付费用总额：- 是否有医疗保险：- 医保类型：- 具体保险项目：6. 治疗效果与转归- 是否有出院小结？- 出院小结内容：- 出院转归情况：- 是否有复诊计划？7. 其他- 是否有病案首页质量控制检查表？- 是否有病理诊断？- 是否有影像学检查结果？- 其他附加信息：自查结果：- 是否存在遗漏或错误的信息？- 是否有待完善的内容？- 是否需要补充或修改一些信息？自查注意事项：- 病案首页的信息应与患者的实际情况一致，确保准确性和完整性。
- 所有信息应按照规定格式填写，确保易读性和规范性。
- 自查时应仔细核对每一项内容，确保无遗漏和错误。
- 如发现问题或疑问，及时与相关人员沟通，以确保病案首页的准确性和可靠性。
以上是病案首页自查表的内容，医务人员可以根据实际情况进行参考和使用。
通过认真填写和自查病案首页，可以提高病案质量，为患者的治疗和管理提供更好的保障。
2020版本安徽省住院病案首页及填写说明
安徽省住院病案首页（2020版）住院病案首页填写说明（安徽省2020版）一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写英文“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病和某些状况编码：指患者所罹患疾病或某些状况的标准编码。
疾病分类与代码采用国家临床版2.0，手术和操作编码采用国家临床版3.0执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、首页各项填写说明（项目名称标有“*”为必填项，标有“△”为条件必填项）（一）【组织机构代码】*目前按照《WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准》填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）【医疗机构名称】*指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
（三）【病案号】*指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（四）【第N次住院】*指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）【入院时间】*入院时间是指患者实际入病房的接诊时间，格式 yyyy-MM-dd HH:mm:ss；入院时间不能晚于出院时间。
（六）【出院时间】*出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
格式 yyyy-MM-dd HH:mm:ss。
（七）【健康卡号】在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（八）【医疗付费方式】*按《RC032 医疗付费方式代码表》填写相应的代码RC032 医疗付费方式代码表（九）【姓名】*病人姓名，指证件（如：居民身份证）上的姓名。
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号
救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
新版中医住院病案首页表
新版中医住院病案首页表医疗机构信息：组织机构代码：医疗付费方式：中医住院病案首页健康卡号：姓名：性别：1.男 2.女出生日期：年月日年龄：岁月（年龄不足1周岁的）新生儿出生体重：克新生儿入院体重：克出生地：省（区、市）市县籍贯：省（区、市）市国籍：民族：身份证号：职业：婚姻：1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他现住址：省（区、市）市县邮编：户口地址：省（区、市）市县邮编：工作单位及地址：单位邮编：联系人姓名：关系：地址：入院信息：入院途径：1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他治疗类别：1.中医（1.1中医 1.2民族医）2.中西医3.西医入院时间：年月日时入院科别：病房：转科科别：出院时间：年月日时出院科别：病房：实际住院天数：诊断信息：门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码：实施临床路径：1.中医 2.西医 3.否使用医疗机构中药制剂：1.是 2.否使用中医诊疗设备：1.是 2.否使用中医诊疗技术：1.是 2.否辨证施护：1.是 2.否出院中医诊断：主病：主证：疾病编码：出院西医诊断：主要诊断：其他诊断：疾病编码：入院病情：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码：病理诊断：疾病编码病理号：药物过敏：1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检：1.是 2.否血型：1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh：1.阴 2.阳 3.不详 4.未查医疗人员信息：科主任：主任（副主任）医师：主治医师：住院医师：责任护士：进修医师：实医师：编码员：病案质量：1.甲 2.乙 3.丙质控医师：质控护士：质控日期：年月日手术及操作信息：操作编码：操作日期：手术级别：手术及操作名称：手术及操作医师：术者Ⅰ助Ⅱ助：切口愈合等级：麻醉方式：麻醉医师：离院信息：离院方式：1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构XXX，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他是否有出院31天内再住院计划：1.无 2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用：自付金额：综合医疗服务类：1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）2）一般治疗操作费：3）护理费：4）其他费用：码为该医疗机构的唯一标识，应填写正确。
住院病案首页
医院（机构代码：）住院病案首页（病人存档及卫生统计用）病案号：第次住院医院（机构代码：）住院病案附页（医疗质量管理用）病案号：第次住院患者诊断情况：本次住院患者手术操作情况：患者入住重症监护室（ICU）情况：患者入住重症监护室期间器械使用情况：医院感染情况：1.有□ 2.无□患者护理相关情况：《住院病案首页》部分项目说明一、住院费用住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。
共分为以下10个费用类型：（一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。
1.一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。
2.特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。
3.诊疗费：住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。
4.手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。
5.麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。
6.接生费：患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项目的收费。
7.婴儿费：为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费项目。
（二）辅助医疗类：发生在辅助科室的诊疗项目。
1.辅助医疗费：包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。
2.输氧费：患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。
3.呼吸机费：患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。
4.监护仪费：患者在住院期间使用监护仪产生的费用。
5.调温费：包括取暖费、空调费等。
（三）检查检验类：发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。
1.化验费：患者住院期间进行各项化验检查费用。
2.放射费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。
3.核素费：患者住院期间进行核医学检查项目费用。
4.超声费：患者住院期间进行超声波检查项目费用（包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查）。
5.病理费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
6.内镜检查费：患者住院期间进行内镜有关检查（包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等）项目费用7.其他检查费：未能归入以上项目的检查费用。
住院病案首页模板
住院病案首页模板1. 病案首页概述病案首页是住院病人在入院时管理和记录其基本信息和健康状况的一种文档。
病案首页模板是一种结构化的表格，用于标准化和统一录入的格式，方便医务人员查看和分析病人的病史和住院情况。
本文将介绍病案首页模板的常见内容和格式。
2. 病案首页模板的内容病案首页模板通常包含以下几个部分的信息：2.1 基本信息•患者姓名：病人的姓名。
•性别：病人的性别。
•年龄：病人的年龄。
•诊断：病人的主要诊断结果。
•入院日期：病人的入院日期。
•出院日期：病人的出院日期。
•住院天数：病人的住院天数。
•住院科别：病人所在的科室。
2.2 主要症状和体征描述病人主要症状和体征的信息，包括但不限于以下内容：•主诉：病人最主要的症状和不适。
•体温：病人的体温测量结果。
•脉搏：病人的脉搏测量结果。
•呼吸：病人的呼吸状况。
•血压：病人的血压测量结果。
2.3 临床检查结果描述病人临床检查结果的信息，包括但不限于以下内容：•血常规：病人的血常规检查结果。
•尿常规：病人的尿常规检查结果。
•血生化：病人的血生化检查结果。
•影像学检查：病人的影像学检查结果，如X光片、CT扫描等。
2.4 诊疗情况描述病人的诊疗情况，包括但不限于以下内容：•诊断：病人的临床诊断和鉴别诊断。
•治疗方案：病人的治疗方案和药物处方。
•手术情况：病人的手术记录和手术治疗情况。
•护理情况：病人的护理记录和护理情况。
2.5 出院情况和建议记录病人的出院情况和医生的建议，包括但不限于以下内容：•出院诊断：病人出院时的诊断结果。
•出院医嘱：病人出院时的医嘱和用药建议。
3. 病案首页模板的格式病案首页模板通常以表格的形式呈现，可以使用Markdown语法来实现该表格。
下面是一个病案首页模板示例：项目内容患者姓名[患者姓名]性别[性别]年龄[年龄]诊断[诊断]入院日期[入院日期]出院日期[出院日期]住院天数[住院天数]住院科别[住院科别]通过使用Markdown的表格语法，可以方便地填写模板中的具体内容，并进行格式化。
病案首页信息采集 卫统4-1表
ZYYS
VARCHAR2(100) Y
ZRHS
VARCHAR2(100) Y
JXYS
VARCHAR2(100) Y
SXYS
VARCHAR2(100) Y
BMY
VARCHAR2(100) Y
BAZL
VARCHAR2(100) Y
ZKYS
VARCHAR2(100) Y
ZKHS
VARCHAR2(100) Y
NUMBER(12,2) Y
QTFY
NUMBER(12,2) Y
BLZDF
NUMBER(12,2) Y
SYSZDF
NUMBER(12,2) Y
YXXZDF
NUMBER(12,2) Y
LCZDXMF NUMBER(12,2) Y
FSSZLXMF NUMBER(12,2) Y
WLZLF
NUMBER(12,2) Y
SSJCZMC2 VARCHAR2(200) Y
SZ2
VARCHAR2(100) Y
YZ2
VARCHAR2(100) Y
EZ2
VARCHAR2(100) Y
QKDJ2
VARCHAR2(100) Y
QKYHLB2 VARCHAR2(100) Y
MZFS2
VARCHAR2(100) Y
MZYS2
VARCHAR2(100) Y
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EZ6
VARCHAR2(100) Y
QKDJ6
VARCHAR2(100) Y
QKYHLB6 VARCHAR2(100) Y
MZFS6
VARCHAR2(100) Y
MZYS6
VARCHAR2(100) Y
卫统4-1表接口规范
VARCHAR2(100)
Y
婚姻
19
XZZ
VARCHAR2(100)
Y
现住址
20
DH
VARCHAR2(100)
Y
电话
21
YB1
VARCHAR2(100)
Y
邮编
22
HKDZ
VARCHAR2(100)
Y
户口地址
23
YB2
VARCHAR2(100)
Y
邮编
24
GZDWJDZ
VARCHAR2(100)
Y
工作单位及地址
87
JBDM7
VARCHAR2(100)
Y
疾病编码
88
RYBQ7
VARCHAR2(100)
Y
入院病情
89
QTZD15
VARCHAR2(200)
Y
其他诊断
90
JBDM15
VARCHAR2(100)
Y
疾病编码
91
RYBQ15
VARCHAR2(100)
Y
入院病情
92
WBYY
VARCHAR2(254)
Y
中毒的外部原因
主要诊断
45
JBDM
VARCHAR2(100)
Y
疾病编码
46
RYBQ
VARCHAR2(100)
Y
入院病情
47
QTZD8
VARCHAR2(200)
Y
其他诊断
48
JBDM8
VARCHAR2(100)
Y
疾病编码
49
RYBQ8
VARCHAR2(100)
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卫统4-1住院病案首页表(表号N041，新住院病案首页数据接口标准)
字段名
类型
是否
允许为空
字段含义
序号
USERNAME
VARCHAR2(60)
N
机构名称
1
YLFKFS
VARCHAR2(100)
Y
医疗付款方式
2
JKKH
VARCHAR2(100)
Y
健康卡号
3
ZYCS
VARCHAR2(100)
Y
住院次数
VARCHAR2(200)
Y
其他诊断
75
JBDM5
VARCHAR2(100)
Y
疾病编码
76
RYBQ5
VARCHAR2(100)
Y
入院病情
77
QTZD13
VARCHAR2(200)
Y
其他诊断
78
JBDM13
VARCHAR2(100)
Y
疾病编码
79
RYBQ13
VARCHAR2(100)
Y
入院病情
80
QTZD6
VARCHAR2(100)
Y
切口愈合类别
134
MZFS2
VARCHAR2(100)
Y
麻醉方式
135
MZYS2
VARCHAR2(100)
Y
麻醉医师
136
SSJCZBM3
VARCHAR2(100)
Y
手术及操作编码
137
SSJCZRQ3
VARCHAR2(12)
Y
手术及操作日期
138
SSJB3
VARCHAR2(100)
17
ZY
VARCHAR2(100)
Y
职业
18
HY
VARCHAR2(100)
Y
婚姻
19
XZZ
VARCHAR2(100)
Y
现住址
20
DH
VARCHAR2(100)
Y
电话
21
YB1
VARCHAR2(100)
Y
邮编
22
HKDZ
VARCHAR2(100)
Y
户口地址
23
YB2
VARCHAR2(100)
Y
邮编
24
156
MZFS4
VARCHAR2(100)
Y
麻醉方式
157
MZYS4
VARCHAR2(100)
Y
情况麻醉医师
158
SSJCZBM5
VARCHAR2(100)
Y
手术及操作编码
159
SSJCZRQ5
VARCHAR2(12)
Y
手术及操作日期
160
SSJB5
VARCHAR2(100)
Y
手术级别
161
SSJCZMC5
Y
电话
31
RYTJ
VARCHAR2(100)
Y
入院途径
32
RYSJ
VARCHAR2(12)
Y
入院时间
33
RYSJS
NUMBER(24)
Y
时
34
RYKB
VARCHAR2(100)
Y
入院科别
35
RYBF
VARCHAR2(100)
Y
入院病房
36
ZKKB
VARCHAR2(100)
Y
转科科别
37
CYSJ
VARCHAR2(12)
4
BAH
VARCHAR2(100)
Y
病案号
5
XM
VARCHAR2(100)
Y
姓名
6
XB
VARCHAR2(100)
Y
性别
7
CSRQ
VARCHAR2(12)
Y
出生日期
8
NL
NUMBER(10)
Y
年龄
9
GJ
VARCHAR2(100)
Y
国籍
10
BZYZSNL
NUMBER(4)
Y
(年龄不足1周岁的)年龄(月)
VARCHAR2(200)
Y
其他诊断
69
JBDM4
VARCHAR2(100)
Y
疾病编码
70
RYBQ4
VARCHAR2(100)
Y
入院病情
71
QTZD12
VARCHAR2(200)
Y
其他诊断
72
JBDM12
VARCHAR2(100)
Y
疾病编码
73
RYBQ12
VARCHAR2(100)
Y
入院病情
74
QTZD5
VARCHAR2(100)
Y
麻醉方式
168
MZYS5
VARCHAR2(100)
Y
麻醉医师
169
SSJCZBM6
VARCHAR2(100)
Y
手术及操作编码
170
SSJCZRQ6
VARCHAR2(12)
Y
手术及操作日期
171
SSJB6
VARCHAR2(100)
Y
手术级别
172
SSJCZMC6
VARCHAR2(200)
SSJCZMC4
VARCHAR2(200)
Y
手术及操作名称
151
SZ4
VARCHAR2(100)
Y
术者
152
YZ4
VARCHAR2(100)
Y
I助
153
EZ4
VARCHAR2(100)
Y
II助
154
QKDJ4
VARCHAR2(100)
Y
切口等级
155
QKYHLB4
VARCHAR2(100)
Y
切口愈合类别
VARCHAR2(200)
Y
其他诊断
87
JBDM7
VARCHAR2(100)
Y
疾病编码
88
RYBQ7
VARCHAR2(100)
Y
入院病情
89
QTZD15
VARCHAR2(200)
Y
其他诊断
90
JBDM15
VARCHAR2(100)
Y
疾病编码
91
RYBQ15
VARCHAR2(100)
Y
入院病情
92
WBYY
VARCHAR2(200)
Y
其他诊断
57
JBDM2
VARCHAR2(100)
Y
疾病编码
58
RYBQ2
VARCHAR2(100)
Y
入院病情
59
QTZD10
VARCHAR2(200)
Y
其他诊断
60
JBDM10
VARCHAR2(100)
Y
疾病编码
61
RYBQ10
VARCHAR2(100)
Y
入院病情
62
QTZD3
Y
出院时间
38
CYSJS
NUMBER(24)
Y
时
39
CYKB
VARCHAR2(100)
Y
出院科别
40
CYBF
VARCHAR2(100)
Y
出院病房
41
SJZYTS
VARCHAR2(100)
Y
实际住院(天)
42
MZZD
VARCHAR2(200)
Y
门(急)诊诊断
43
JBBM
VARCHAR2(100)
Y
疾病编码
Y
手术及操作名称
173
SZ6
VARCHAR2(100)
Y
术者
174
YZ6
VARCHAR2(100)
Y
I助
175
EZ6
VARCHAR2(100)
Y
II助
176
QKDJ6
VARCHAR2(100)
Y
切口等级
177
QKYHLB6
VARCHAR2(100)
Y
切口愈合类别
178
MZFS6
VARCHAR2(100)
VARCHAR2(100)
Y
病案质量
111
ZKYS
VARCHAR2(100)
Y
质控医师
112
ZKHS
VARCHAR2(100)
Y
质控护士
113
ZKRQ
VARCHAR2(12)
Y
质控日期
114
SSJCZBM1
VARCHAR2(100)
Y
手术及操作编码
115
SSJCZRQ1
VARCHAR2(12)
Y
手术及操作日期
116
SSJB1
VARCHAR2(100)
Y
手术级别
117
SSJCZMC1
VARCHAR2(200)
Y
手术及操作名称
118
SZ1
VARCHAR2(100)
Y
术者
119
YZ1
VARCHAR2(100)
Y
I助
120
EZ1
VARCHAR2(100)
Y
II助
121
QKDJ1
VARCHAR2(100)
Y
切口等级