房扑、房速的体表心电图诊断与定位

局灶房速
激动模式
大折返房速
-跨越房速持续激动 - 激动时间 ≥90% TCL - 在折返环上可以拖带 - 多点测量 PPI可以确定折返环 - 出现房室阻滞，房速不终止 - 线性损伤
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拖带
腺苷 消融
- 局灶起源播散 - 激动时间 < 50%TCL - 异常自律性无法拖带 - 仅在靠近起源点时有最短PPI - 剂量足够时可终止房速 - 局部
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逆时针房扑（普通型）
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顺时针房扑（少见型）
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非典型房扑
• 非典型房扑患者中器质性心脏病较多见，并且部分患者可能有心脏外
科手术史，心房一般也有不同程度的增大。左心房非典型房扑患者伴 有器质性心脏病的比例更高，可达60%以上。
• 引起非典型房扑的大折返性环形激动，除可围绕二尖瓣环进行折返外，
3．触发活动引起的房速 ①房性期前刺激和心房起搏可诱发，且不依赖房内传导
或房室结传导延缓；②心房起搏周长、房性期前刺激的配对间期直接与房速开 始的间期和心动过速开始的周长有关；③兴奋迷走神经不能终止心动过速(可 产生房室结阻滞)；④通常不可被超速起搏抑制；⑤自发终止前通常先有心率 减慢。
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自律性房速
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房速的分类和发生机制
(一) 根据房速起源部位分类 1．单源性房速 2．多源性房速 (二)根据发作时间分类 1．短暂性或阵发性房速 2．无休止性或持续性房速 (三)根据房速发生和维持的机制分类 1．房内折返性心动过速(intra atrial reentrant tachycardia，IART) 2．触发活动引起的房速 3．自律性房速(auto-rhythmatic atrial tachycardia，AAT) (四)根据房速的消融策略分类 1．局灶性房速 2．大折返性房速
LSPV J Am CoU Cardiol 1995;26:1315-24
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不同部位起源房速的心电图特征
P波形态 CT TA
Se Sp PPV NPV
+/- V1 or if + in Tc then + in SR and all of+ I,+ II, -aVR - V1 and + or iso aVL
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非自律性房速
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房速的临床分类
局灶性房速 自律性房速 触发活动性房速 微折返性房速 三尖瓣峡部 依赖房扑 大折返性房速或房扑 顺钟向或逆钟向典型房扑 双环折返 低位环路折返 峡部内折返
非三尖瓣峡部依 高位环路折返 赖右心房房扑 病灶或瘢痕相关右心房大折返
左心房房扑 二尖瓣周大折返 肺静脉/瘢痕大折返 左心房间隔部大折返 外科或消融术后大折返
• 房扑有多种分类方法，主要是根据房扑的产生机制和部位进行分类。 （一）典型房扑 右心房内大折返性心动过速，其折返环依赖于下腔静脉和三尖瓣环之间 峡部的缓慢传导，折返环的前方是三尖瓣环，后方是上腔静脉、界嵴 、下腔静脉和欧氏嵴(Eustachian ridge) 。 （二）非典型房扑 非典型房扑是指不依赖于下腔静脉和三尖瓣环之间峡部缓慢传导的大 折返性房速，有时也称为非峡部依赖性房扑，折返环可位于左心房， 也可在右心房。
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局灶性房速 vs 大折返性房速
• 局灶房速： 从某一兴奋灶（异常自律性、触发活动、 微折返）离心扩散。 标测：激动标测，起搏标测 • 大折返性房速：解剖学的折返环，没有最 早激动点。 标测:激动标测、电压标测、拖带标测
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Tachy CL 340 ms
Tachy CL 270 ms
130 ms
-135 ms
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典型房扑
I
II III
非典型房扑
aVR
aVL aVF
V1
V2 V3 V4 V5
图 16-2 体表心电图F波形态不具特征性表现的典型房扑及与非典型房扑体表 心电图的对比
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• 非典型房扑时体表心电图上也可见到单形的房扑波，且扑动波间没有
等电位线。房扑波的具体形态特点与折返环的部位和激动方向以及心
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房速的诊断
1．自律性房速 ①持续或慢性持续性快速房性心律失常，心房率变化较大，有温 醒现象；②不能被房性期前刺激所诱发与终止，其发作与终止亦不依赖于房内 传导或房室结传导延缓；③兴奋迷走神经不能终止心动过速(可产生房室结阻 滞)；④通常(但不总是)可被超速起搏所抑制。 2．房内折返性心动过速 ①心动过速呈阵发性，无温醒现象；②适时心房期前刺激 可诱发和终止或重整心动过速；③兴奋迷走神经可能或不能终止心动过速(围绕三尖瓣环的Halo导管和冠状窦导管记录了双侧心 房的心内激动，总的心房激动时间小于心动过速周长的50%。
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大折返性房速
体表心电图P波等电位线不清楚。围绕三尖瓣环的Halo导管和冠状窦导管记录了双侧 心房的心内激动，总的心房激动时间接近心动过速周长的90%。
也可围绕其他解剖障碍（如左、右肺静脉）、外科手术或其他原因引 起的心房纤维化瘢痕、不完整的射频消融线等进行折返。房颤消融术 后，尤其是慢性持续性房颤消融术后，部分患者可表现为反复发作的 阵发性或持续性房扑。 • 非典型右心房房扑的折返环多位于右心房游离壁；如果患者曾经行 Fontan或Fontan改良心脏外科手术，由于术后右心房增大和压力升高， 以及手术瘢痕等原因，心律失常的产生部位也常在右心房游离壁。
2 1
CS
5 4
图 16-1 典型房扑的体表及心腔内心电图 体表心电图F波在II、III、aVF导联呈锯齿样，上升支的斜率较快，V1导联F波直立。房扑 时，右心房心内电图的激动顺序为围绕三尖瓣环逆时针折返，且右心房的激动时间（从H10 到Ablp）超过心动过速的50%，冠状静脉窦的激动顺序为从近端到远端。H10,9,...,1：沿 三尖瓣环放置的Halo标测电极；CS5,4,3,2,1：冠状静脉窦电极；Abld,p：消融电极导管远 端和近端；LAO：左前斜。 17
特征性的、振幅较大锯齿波样形态。
• 依赖于三尖瓣环与下腔静脉之间峡部的缓慢传导是其与典型房扑之间 的共性，因两种房扑的缓慢传导区和产生隐匿拖带的部位都在下腔静
脉和三尖瓣环之间的峡部，共同称为“峡部依赖性房扑”，并且自三
尖瓣环至下腔静脉的线性消融也能有效预防房扑的发生。
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下腔静脉和三尖瓣环之间的峡部 （CTI）
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I II III aVR aVL aVF V1 V2
1000 ms
V3
V4 V5 V6
I III V1 H10 H9 H8 H7 H6 H5 H4 H3 H2 H1 Abld Ablp CS5 CS4 CS3 CS2 CS1
100 ms
202 ms 297 bpm
LAO 45
67 5 4 3 8 9 10 1 3 2
• 自射频消融治疗房速以来，通过对成功消融靶点的X线影 像定位，心内超声及三维电磁导管定位系统（CARTO）运 用，发现绝大多数房速的起源部位集中在心房某些特殊的 解剖区域内：房间隔、右心房界脊、冠状静脉窦口、右心 房耳和三尖瓣环、左心房肺静脉口、左心房耳和二尖瓣环。
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局灶房速: 常见起源
•右房: 70-75% - 届嵴 - 三尖瓣环 - 冠状窦口或 Koch’s 三角 - 右心耳 - 上腔静脉 •左房: 25% - 肺静脉口或肺静脉内深部 - 二尖瓣环 - 左心耳 - 主动脉-二尖瓣联合 - 冠状窦内与Marshall 静脉 •无冠窦: 3-5%
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Kistler P. et al. JACC 2006;48:1010-7
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体表12导联心电图P波形态分析
• 体表12导联心电图P波形态或向量分析，可大致判定房速的起源部 位 ， 对术前准备和指导消融靶点的标测具有帮助。 • aVL 和V1导联的P波形态对鉴别右房和左房房速的价值最大。
• II、III和aVF导联的正向P波，提示房速位于心房的上部，如：右
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心房扑动
• 心房扑动（atrial flutter，房扑）是心房快速而规律的电活动，心房率一般在
250350次/分，体表心电图心房波间可无明确的等电位线。心室率决定于心
房激动下传到心室的比例，如果房室以不同比例传导则表现为心室率不等。 • 房扑可表现为阵发性或持续性，持续性多见，每次房扑发作的持续时间一般
大折返性房扑、局灶性房速的 体表心电图定位
首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心/房颤中心
周 旭
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概述
• 房性心动过速(atrial tachycardia，房速)是指局限于心房的、 节律规则的异位快速性心律失常。 • 可起源于心房任一部位或与心房相连的解剖结构( 如肺静 脉、冠状静脉窦等) , 不涉及房室结。 • 房速的频率多在120~220次/分, 表现为短阵自限性、阵发 持续性和持续无休止性心动过速。
房耳、右房高侧壁、左房的上肺静脉或左房耳；反之，则提示房速 位于心房的下部，如：冠状静脉窦口、下肺静脉等。
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RA vs LA
P波形态 Sensitivity Specificity PPV NPV
Kistler P. et al. JACC 2006;48:1010-7
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AVL
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low posterior RA
较长。
• • • 没有治疗的房扑患者多数情况下心室率是心房的一半，约150次/分，药物治 疗可以减慢房室传导比例、降低心室率，但效果不佳。 终止房扑最安全有效的方法是心脏同步电复律，一般较低的能量（50J）即可 转复房扑。 房扑患者的抗凝治疗原则与房颤类似，包括在转复房扑和行房扑消融治疗时。
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房扑的发生机制和分类
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