精神疾病常用表格
常用的精神科评定量表
常用的精神科评定量表精神科评定量表（Psychiatric Rating Scale）是医生在对精神疾病患者进行评估、诊断和治疗过程中经常使用的一种工具。
这些量表通过指定的问题和项目，帮助医生了解患者的症状、心理状态和功能受损程度，进而指导治疗方案的制定和调整。
下面是一些常用的精神科评定量表及其相关参考内容。
1. 汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale，HDRS）HDRS是临床上最常用来评估抑郁症状严重程度的定量工具之一。
它包括17个项目，涵盖了抑郁患者常见的症状。
每个项目都有特定的描述和评分标准，医生通过观察和询问患者来评定每个项目的程度，从而计算总分。
较高的总分意味着患者抑郁症状更为严重。
2. 艾尔登压力量表（Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT）AUDIT是一种用于评估和筛查酒精滥用和依赖风险的问卷。
它由10个项目组成，包括饮酒频率、饮酒量、酒精对个体的影响等。
患者根据自己酒精摄入的情况回答问题，并根据问题的分值进行评分。
总分越高，说明个体受到酒精滥用和依赖的风险越高。
3. 心境障碍问卷（Mood Disorder Questionnaire, MDQ）MDQ是一种用于筛查双相障碍（躁狂抑郁症）的自评量表。
它包含了13个项目，包括患者的心境变化、活动增加、注意力集中等情况。
患者需要根据过去的经历和目前的症状回答问题。
通过对问题的回答进行加权，可以得出一个总分，较高的总分表明患者可能患有双相障碍。
4. 哈利斯堡精神疾病评定量表（Harris-Benedict Psychiatric Rating Scale，HBPRS）HBPRS是一种多维度的精神疾病评定工具，广泛应用于精神分裂症等疾病的评估。
它包括24个项目，涵盖了与精神病性症状、心境症状、焦虑症状、认知功能等相关的各个方面。
医生根据对患者观察和询问，以及对家属和其他相关人士的询问，评定每个项目的程度，然后计算总分。
精神科常用量表
精神科常用量表简明精神病评定量表（BPRS）是一种广泛应用于精神科的评定量表，由Overall和Gorham于1962年编制。
该量表最初有16项，后来增加到18项，其中包括关心躯体健康、焦虑、情感交流障碍、概念紊乱、罪恶观念、紧张、装相和作态、夸大、心境抑郁、敌对性、猜疑、幻觉、动作迟缓、不合作、不寻常思维内容、情感平淡、兴奋和定向障碍。
每一项都采用1-7分的7级评分法，其中1表示无症状，7表示极重。
如果未测，则记分，统计时应剔除。
原版本没有工作用评分标准，但XXX和量表协作组以及美国的Woerner（BPRS-A）各自编制了一份，供评定时参考。
量表协作组增加了两个项目，包括自知力障碍和工作不能。
自知力障碍指对自身精神疾病、精神症状或不正常言行缺乏认识，而工作不能指对日常工作或活动的影响。
每一项评定标准都有详细的定义，例如关心躯体健康指对自身健康的过分关心，不考虑其主诉有无客观基础。
而焦虑则指精神性焦虑，即对当前及未来情况的担心、恐惧或过分关注。
其他项目的定义和评定标准也都非常明确。
使用该量表时，需要严格按照评定标准进行评分，以确保评定结果的准确性。
同时，未测项目应被剔除。
评定BPRS量表时，需要注意以下事项：1.该量表有18项，但有些版本只有16项；2.评定员应为经过训练的精神科专业人员；3.评定时间范围为入组前一周的情况，之后每2-6周评定一次；4.一次评定需要20分钟的会谈和观察，主要适用于精神分裂症等精神病患者；5.该量表无具体评分指导，主要根据症状定义及临床经验评分。
BPRS的统计指标包括总分、单项分、因子分和廓图。
总分反映疾病严重性，单项症状的评分及其出现频率反映不同疾病的症状分布，症状群的评分反映疾病的临床特点，并可据此画出症状廓图。
治疗前后总分值的变化反映疗效的好坏，差值越大疗效越好。
因BPRS为分级量表，所以能够比较细致地反映疗效。
BPRS的结果可按单项、因子分和总分进行分析，尤以后两项的分析最为常用。
临床精神病历检查表(科室自查)
临床精神病历检查表(科室自查)
摘要
本文档旨在提供一份临床精神病历检查表，用于科室自查的目的。
该表包括了常见的临床精神病历记录项，以帮助医务人员系统地进行精神疾病患者的检查和记录。
病历记录项
1. 患者基本信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 就诊日期：
2. 主诉：
- 详细描述患者的主观症状和主要问题。
3. 现病史：
- 记录患者当前症状出现的时间、频率等。
4. 既往史：
- 包括患者过去的精神病史、药物使用史等。
5. 家族史：
- 是否有家族中存在与精神病相关的疾病。
6. 体格检查：
- 记录患者身体各系统的体格检查结果。
7. 精神状态：
- 描述患者的意识、情绪、思维等精神状态。
8. 诊断：
- 对患者的病情做出初步诊断。
9. 治疗及计划：
- 记录患者的治疗方案和后续计划。
10. 随访：
- 记录患者的随访情况，包括病情进展、治疗效果等。
结论
此文档提供了一份简单而有效的临床精神病历检查表，可用于医务人员进行科室自查。
使用该表可以帮助医务人员全面了解患者的病情，并提供相应的治疗和随访计划。
请科室医务人员合理运用该表，提高对精神疾病患者的诊断和治疗水平。
常用的几十种精神科医学量表
常用的几十种精神科医学量表许多精神疾病，例如抑郁、焦虑、痴呆、心境障碍等，可以通过量表这种测量工具来反应出患者的疾病状态。
目前关于精神科使用的量表有很多，常笑医学网给大家罗列了最常使用的一些量表，包括中文和英文全称，方便查询。
量表名称：老年抑郁量表Geriatric Depression Scale , SDS临床痴呆评定Clinical Dementia Rating , CDR迟发性运动障碍评定量表Tardive Dyskinesia Rating Scale , TDRS个人和社会功能量表the Personal and Social Performance scale , PSP汉密顿焦虑量表Hamilton Anxiety Scale , HAMA心境障碍问卷Mood Disorder Questionnaire , MDQ焦虑自评表Self-Rating Anxiety Scale , SAS常识-记忆-注意测验Information-memory-concentration test , IMCT健康状况调查问卷The Short-From-36 Health Survey , SF-36医院焦虑抑郁量表Hospital Anxiety and Depression Scale, , HADSHachinski 缺血指数量表Hachinski Ischemia Score , HIS创伤后应激障碍症状清单Posttraumtic Stress Disorder Check List, , PCL功能活动调查表Functional Activities Questionnaire , FAQ残疾评定量表WHO Disability Assessment Schedule II , WHO DAS-II,WHO DAS-2.0,DAS总体衰退量表Global Deteriorete Scale , GDS9项患者健康问卷Patient Health Questionnaire-9 items , PHQ-9汉密顿抑郁量表（24项版本）Hamilton Depression Scale , HAMDConners教师评定量表Teacher Rating Scale , TRS7项广泛性焦虑障碍量表Generalized Anxiety Disorder-7, , GAD-7人格障碍诊断问卷Personality Diagnostic Questionnaire-4+ , PDQ-4+护士用住院患者观察量表Nurses'Observation Scale for Inpatient Evaluation, NOSIE欧洲五维健康量表EQ-5D阿片戒断症状量表Opiate Withdrawal Scale, OWS不自主运动量表Abnormal Involuntary Movement Scale, AIMS酒精使用障碍筛查量表Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT流调用抑郁自评量表Center for Epidemiological Survey, Depression Scale, CES-D阿片成瘾严重程度量表Items Opiate Addiction Severity Inventory, OASI谵妄评定方法The Confusion Assessment Method, CAM密西根酒精依赖调查表Michigan Alcoholism Screening Test, MAST家庭疾病负担量表family burden scale of diseases, FBS阳性与阴性症状量表Positive and Negative Symptoms Scale, PANSS改进版外显攻击行为量表Modified overt aggression scale, MOAS自知力与治疗态度问卷Insight and Treatment Attitudes Questionnaires, ITAQMontgomery-Asberg抑郁量表Montgomery-Asberg Depression Scale, MADRSYoung躁狂评定量表Mania Rating Scale, YMRS痴呆简易筛查量表Brief Screening Scale foe Dementia, BSSD简易智力精神状态量表Mini-mental state examination, MMSE惊恐障碍严重度量表Panic Disorder Severity Scale,, PDSSKrawiecka症状量表状态-特质焦虑问卷State-Trait Anxiety Inventory, STAI护士用简明精神病量表The Nurse's BPRS, N-BPRS纽卡斯尔抑郁诊断量表（10项版本）Newcastle Depression Inder, NDI儿童焦虑性情绪障碍筛查表The Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders, SCARED事件影响量表修订版Impact of Event Scale-Revised, IES-R功能大体评定量表Global Assessment Function, GAF谵妄严重程度量表Delirium Severity Scale,, DSS轻躁狂检测清单Hypomania Check List, HCL-32抑郁自评量表Self-Rating Depression Scale, SDS惊恐相关症状量表Panic-Associate Symptom, PASS阿片类依赖稽延性戒断症状评定量表Item Rating Scale for Protracted Withdrawal Symptoms of Heroin Addicts阳性症状量表Scale for Assessment of Positive Symptoms, SAPS进食问题调查量表Eating Disorders Inventory, EDI阿尔茨海默病病理行为评定量表Behavioral pathology in Alzheimer’s disease rating scale, BEHAVE-ADBarnes静坐不能量表Barnes akathisia rating scale, BARS抗抑郁药副作用量表Rating Scale for Side Effects, SERS简明精神病量表The Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS儿童社交焦虑量表social anxiety scale for children, SASCSimpson 锥体外系副作用评定量表rating scale for extrapyramidal side effects, RSESE儿童抑郁障碍自评量表Depression Self-rating Scale for Children, DSRSCYale-Brown强迫量表Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, Y-BOCS海洛因渴求问卷Herion Craving Questionaire, HCQ成瘾研究中心量表Addiction Research Center Inventory, ARCI贝克抑郁问卷Beck Depression Inventory, BDI领悟社会支持量表Perceived social support scale, PSSSConners父母用症状问卷Conners parent symptom questionnaire, PSQ社会支持评定量表Social support rating scale, SSRS大体评定量表Global Assessment Scale, GASMarks恐惧强迫量表Marks Scale for Compulsion, Phobias, Obsessions and Rituals, MSCPOR爱丁堡产后抑郁量表Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS阴性症状量表Scale for Assessment of Negative Symptoms, SANS临床疗效总评量表Clinical Global Impression, CGI社会功能缺陷筛选量表Social Disability Screening Schedule, SDSSConners简明症状问卷Abbreviated Symptom Questionnaire, ASQ席汉失能量表Sheehan Disability Scale, SDS。
精神疾病住院患者病情评估表格模板
精神疾病住院患者病情评估表
一般情况姓名：性别：年龄：住院号：科别：入院诊断：入院时间：年月日
疾病特点评估
入院方式□自愿□非自愿与门诊评估是否一致□是□否1月内再入
院□是□否
年龄段□儿童□青少年□青年□中年□老年起病情况□急性起病□亚急性起病□慢性起病
起病诱因□无诱因□社会心理因素后起病□躯体因素后起病病程特点□初次发病□持续性病程□发作性病程
躯体疾病□无□有（）
家族史□阴性□阳性
精神症状评估感知觉障碍□感觉障碍□错觉□幻觉□感知综合障碍
思维障碍□思维形式障碍□思维逻辑障碍□妄想□超价观念□强迫观念注意障碍□无□有
记忆障碍□无□遗忘□记忆错误
智能障碍□无□智力低下□痴呆
自知力□完整□不全□缺失
情感障碍□无□病理性优势情感□情感协调性障碍□情感退化
意志障碍□无□增强□减退□犹豫不决□其他
动作行为障
碍
□无□精神运动性兴奋□精神运动性抑制
□自伤自杀□破坏攻击□其他
意识障碍□对周围环境的意识障碍□自我意识障碍
社会功能障
碍
□严重□一般□轻度□无
预后□好□一般□差
风险评估自杀风险因
素评估
□高□中□低攻击风险因
素评估
□高□中□低物质滥用□无□有
心理创伤□无□有
外越□无□有
病情严重程度□严重□一般□轻度
等级护理评估□精神科监护精神科护理( □Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级 ) 今日行精神疾病住院患者病情评估，并与患者家属或监护人就患者目前病情、精神现状、风险等情况进行了沟通。
评估医师签名：患者家属或监护人签名：日期：年月日。
用于神经精神障碍的临床诊断量表
神经精神障碍的临床诊断量表是一种用于评估个体神经精神状况的标准化工具。
通过临床诊断量表，医生可以客观地评估患者的症状和病情，从而有效地制定治疗方案。
下面将介绍一些常用的神经精神障碍的临床诊断量表及其应用。
一、焦虑症临床诊断量表1. 汉密尔顿焦虑量表（HAMA）汉密尔顿焦虑量表是评估焦虑症状严重程度的常用量表，包括焦虑心境、紧张、恐惧、心神不宁、自觉肌肉紧张和震颤等症状。
医生可根据患者的得分来判断其焦虑症状的严重程度，指导治疗。
2. 通用焦虑障碍临床诊断量表（GAD-7）广泛应用于评估通用焦虑障碍患者的临床症状程度，根据患者的得分可以判断其焦虑症状的轻、中、重度，指导治疗。
二、抑郁症临床诊断量表1. 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估抑郁症症状严重程度的标准量表，包括情绪低落、内疚感、睡眠障碍等症状。
医生可根据患者的得分来判断其抑郁症状的严重程度，指导治疗。
2. 抑郁自评量表（BDI）适用于已确诊抑郁症患者，通过患者自评评估抑郁症症状的严重程度，具有一定的客观性。
三、精神分裂症临床诊断量表1. 阿诺德综合精神病量表（SANS）评估精神分裂症患者否认症状、消极症状和阳性症状的严重程度，有助于医生了解患者的临床症状，指导治疗。
2. 阿诺德卡特综合精神病量表（SAPS）评估精神分裂症患者的阳性症状，包括妄想、幻听等症状的严重程度，有助于医生确定患者的诊断，并制定治疗方案。
四、人格障碍临床诊断量表1. 人格障碍诊断量表（PDQ-4+）用于评估患者人格障碍的临床症状，包括分裂型、边缘型、回避型等人格障碍的临床症状。
2. 弗里德曼人格障碍量表（FPDQ）用于评估患者人格障碍的临床症状，具有一定的客观性，有助于医生进行诊断和治疗。
以上介绍了一些常用的用于神经精神障碍的临床诊断量表及其应用。
这些量表能够帮助医生客观地评估患者的症状和病情，指导治疗方案的制定和调整。
在临床实践中，医生应根据患者的具体情况选择合适的量表进行评估，以提高诊断的准确性和治疗的有效性。
精神患者安全评估表格
精神患者安全评估表格精神患者的安全评估表格主要用于评估和监测精神疾病患者的安全状况，以便提供适当的医疗和护理干预。
以下是一个常见的精神患者安全评估表格的示例，具体内容可以根据实际需求进行调整和补充：1. 个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住院日期：- 住院医生：2. 病史信息- 精神疾病诊断：- 疾病严重程度评估：- 既往治疗史：- 既往自杀行为史：- 家族精神疾病史：- 病程时间：3. 评估项目- 自杀倾向评估：包括自杀念头、自杀计划、自杀意图等- 自伤行为评估：包括自残、割腕、摔跤等- 逃离行为评估：包括意图或企图逃离住院部门、自害风险等- 暴力行为评估：包括攻击他人、破坏物品、威胁他人安全等- 躁动行为评估：包括焦虑、不安、激动等- 意识状态评估：包括清醒度、嗜睡、昏迷等4. 安全风险级别评估- 低风险：患者对自己或他人的安全没有明显威胁，无需特殊监控和干预。
- 中风险：患者存在一定的安全风险，需要定期观察和监测以确保安全。
- 高风险：患者存在严重的安全威胁，需要密切观察和强化安全保护措施。
5. 干预计划针对患者的安全评估结果，制定相应的干预计划，包括但不限于以下内容：- 安排专人24小时监护患者- 设置紧急呼叫装置，保持与医护人员的联系- 提供安全环境，去除可危险物品- 定期进行安全检查和巡视这只是一个简单的例子，实际的精神患者安全评估表格可能根据不同的医疗机构和临床需要有所不同。
重要的是评估内容要细致全面，以确保精神患者的安全和有效管理。
在使用评估表格时，医护人员应根据患者的具体情况进行评估和记录，并及时调整干预计划以满足患者的需求。
精神疾病患者健康评估
精神疾病患者健康评估健康评估表（此表适用于精神疾病患者的健康评估）个人信息：姓名：性别：年龄：联系方式：健康状况：1. 请列出您所患精神疾病的类型和名称：2. 您患病的时间有多长？3. 请简要描述您目前的精神状况：日常生活活动能力评估：请根据您目前的实际情况，选择适合您的答案。
1. 您是否能够独立完成日常生活活动，例如吃饭、穿衣、洗漱等？- 是- 需要他人的帮助- 不能独立完成2. 您是否具备独立经济来源，能够满足自己日常生活和医疗保健的费用？- 部分依靠他人的帮助- 不能满足自己的经济需求3. 您是否能够参与社会活动，例如工作、学习、社交等？ - 是- 部分能够进行- 不能参与社会活动心理健康评估：请根据您的实际情况选择适合您的答案。
1. 您是否有自杀念头或自残行为？- 是- 否2. 您是否感到孤独、焦虑或抑郁？- 是- 否3. 您是否有幻觉或妄想？- 是- 否4. 您是否能够控制自己的情绪和行为？- 有时- 不能生活方式评估：请根据您的实际情况选择适合您的答案。
1. 您是否饮食均衡并保证足够的水分摄入？- 是- 偶尔不均衡- 不均衡2. 您是否保持足够的身体运动和锻炼？- 是- 偶尔锻炼- 不进行锻炼3. 您是否有良好的睡眠习惯？- 是- 偶尔失眠- 失眠频繁4. 您是否有滥用药物、酒精或其他物质的问题？ - 是医疗评估：请回答以下问题并提供相关的医疗资料。
1. 您是否有定期的医生随访并遵循医生的治疗建议？- 是- 不定期随访- 未遵循治疗建议2. 您是否正在服用精神疾病相关的药物？- 是- 否3. 您是否在过去一年内住院治疗？- 是- 否4. 您是否有其他身体健康问题需要关注？- 是（如有，请提供详细信息）- 否您的签名：__________________ 日期：__________________注意事项：请确保提供的信息真实可靠，此问卷将作为参考用途，有助于医护人员了解您的健康状况，并为您提供更准确的诊断和治疗建议。
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表1-9重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
表1-10重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表
表1-11免费用药记录表
表1-11免费用药记录表（续）
表1-12实验室检查记录表
表1-13应急医疗处置知情同意书
表1-14重性精神疾病应急医疗处置记录单
表1-15非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表
精神科执业医师签名及日期(10)
诊断复核
(11)
精神科执业医师签名及日期(12)
注：1.本表由社区卫生服务站和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有
注释：
1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
手 术
1无 2有：名称1时间/ 名称2时间
□
外 伤
1无 2有：名称1时间/ 名称2时间
□
输 血
1无 2有：原因1时间/ 原因2时间
□
重性精神疾病家族史
0无 1有 9不详（两系三代家族史：指直系和旁系亲属，）（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
遗传病史
1无 2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
省（自治区、直辖市）市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区（村）
编号
姓名(1)
性别(2)
年龄(3)
工作单位及职业
(4)
家庭详细地址和电话
(5)
监护人
姓名(6)
与监护人关系(7)
符合“线索调查问题清单”第几条
(8)
诊断
(9)
附件2 患者个案管理记录手册
附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表
表3-1 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表
表3-3 重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表
表3-4 宁 夏 市 县（区）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表
文化程度
1文盲 2半文盲 3小学 4初中 5高中/技校/中专 6大专 7大学 8大学以上
9不详 □
职 业
1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5 在校学生 6退休 7专业技术人员 8其他 9不详 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
表格：
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
表1-3个人基本信息表
表1-4重性精神疾病患者个人信息补充表
表1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表
表1-6 重性精神疾病患者出院信息单
表1-7 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有
7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 有 没有
8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有
9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有
10.自杀，或者自残。 有 没有
个人基本信息表
姓名：编号□□-□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族□
血Байду номын сангаас型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□
附件4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表
附件5重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表
附件6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务站和乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日
诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日
诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日
1.曾经住精神病院，目前在家。 有 没有
2.因精神异常而被关锁在家。 有 没有
3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有
5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有